Материал: Периоперационное ведение больных, получающих антитромбоцитарную терапию
|
подкожно |
|
4050минут |
4- 6часов |
|
НМГ |
|
2- 4часа |
12иболеечасов |
|
Варфариннатрий |
|
4- 6дней |
4- 6дней |
|
Дабигатранаэтексилат |
|
0,5-2часа |
2-4дня |
|
Ривароксабан |
|
2-4часа |
2дня |
|
Апиксабан |
|
3-4часа |
Нетданных |
|
Аспирин |
|
1час |
5- 8дней |
|
Тиклопидин,клопидогрель |
|
1час |
1013дней |
|
БлокаторыГПрецепторов |
|
1час |
1- 3дня |
|
IIb/IIIa |
|
|
|
|
Тромболитики |
|
минуты |
1- 2дня |
|
(стрептокиназадр.) |
|
|
|
|
Вретроспективноманализе |
79случаевразвитиягематомы72%пациентовб ли |
|
|
|
выявленынарушениякоагуляц,остальнпредставленыфакторыибискали |
|
|
|
|
травматичныпункцияанатомичесаномалия,так,напримик, мимер |
|
|
|
|
болБехтеревазнь(Gogarten W. |
|
et al., Опасность2010)кр . |
овотечнижеприния |
|
проведенспинальнанестезиииспотонкихйльзовани,глзначимовышеприм |
|
|
|
|
катетеризацииэпидуральногопространства,требующейиспиглльзованиякатетеров |
|
|
|
|
значимобольшегодиаметра.Примернополовинавсехкровотеченийсвязана |
|
|
|
|
извлечениемэпидуральногокатетера,этапроцедурадолжнабытьоцененак менеек |
|
|
|
|
опасная,чемустановкаэпидуральногокатетера. |
|
|
|
|
Минигемостальныеп зиологическиераметры,обесп зопасностьчивающие |
|
||
|
нейроаксиальнойанестезии,следующие: |
|
|
|
– |
количествотро |
мбоцитов≥50мкл;.000/ |
|
|
– |
международннормализотнош( ванноение |
|
МНО)≤1,5; |
|
– |
активированноечастичноетромбопластиновоевремя( |
|
АЧТВ)≤45с. |
|
Нейроаксиальнаяанестезиятребуотмлюбт ытитромботических |
|
|
препаратовдлянормализациисистемыгемостазакна |
|
чалупроцедуры.Упациентовс |
высокимрискомтроилиналичиембозаванамнезелегочнойтромбоэмболииданное |
|
|
требмобытьжваниевыполнимым.Вовремяустановкикатетераобходимо,по |
|
|
возможности,избегатьповрежденийсосудов,неправильногозмещенияк |
атетера. |
|
Кромеэтого,послевыполненейроаксиальнойестезиииянеобходимоотсрочить |
|
|
введочедозыниереднойантикдооагулянтармпарализациигемостаза.етров |
|
|
Истечениекровиизкатетвовреустановкигомяраувелрразвитияскчивает |
|
|
эпидуральнойгем |
атомы.Вэтойситуациианестезиолдолженрассмогтреть |
|
альтернаметодыанестезии, ивныеакжевозможносотложитоперативноеь |
|
|
вмешательстводляконтролявозможныхневр сложнлогич. ескихний |
|
|
Вбольшинствеевропейскихстрантромбопрофилактикуначинают |
роводить |
|
предоперационномпериоде,заисключениемнейр,гденахирургиичинаетсяпосле |
|
|
операции.Причинтакогвыбявляетсябоязньйравозникновения |
|
|
интраоперационнпериодетромбоэмбосложнений.Новжевремялических, |
|
|
|
|
16 |
провмеденныйта -анализ показал,чтоНМГ,введенныеза12часовдохирургического вмешателнеуменьшаютрисквозникновениястватромбоэмболическихосложнений посравнениюгруппбольных,к йтромбопрорыхначинаетсяослефилактика
операции(Gogarten W. |
et al., 2010). |
|
Нейроаксианестльнаяиввнефракционированногодениезия гепарина |
||
(НФГ) |
(класс1,уровеньС |
). |
1.Пункцияэпидуральногопространствадолжнавыполняться, крайнмер,неей ранчемчасапосле4резвведестандозыдартнойияНФГ(5000ЕД).
2.Дляпациентов,которым выполненанейроаксиальанестезия,очередноеая ввеНФГдолжноениебыотсроч,ьпокраймер,начас1послеейвведения
катетера.
3. Удалениекатетеравозможночерез2 - 4часапослевведенияг папр на услнормализациивииАЧТВ.
4.Послеудалениякатете раочердозагеднаяпаринаможетбытьвведеначерезчас1.
НейроаксиальнаяанестввнизкомолекулярногодениезиягепаринаНМГ( )
(класс1,уровеньС ).
1.БезопасныйпериодотпоследозыНМГвыполнениянейэпидуральной
пункции – 12часовНМГ(профилакти |
ческойдозе)иличаса24НМГв( |
|
терапевтическойдозе |
- 1мг/кгкаждыечасов12илимг1,5/кгкаждыечаса24)В. |
|
некоторыхситуацияхнеобходимостьвыдерживания24 |
-часовогоинтерваланужно |
|
рассматриватьнаиндивидуальосн.Корисквегдатромбвыс,наойзак |
|
пример,у |
больныхсмитральмеханичклапаном,слымвоздерживатьсядуетскимот |
|
|
нейроаксиальнойблокадыпродолжитьвведениеНМГ. |
|
|
2.Нейроаксиальнойанестезиинеобходизбегать,еслиНМГвведенмозачаса2до
|
операции,потомучтовэтомслучаеконцентрация |
|
антикоагулянтадостигнетвоего |
|
|
пикавовремяоперативноговмешательства. |
|
|
|
3. |
Безопасныйпериоддляввеоч профилактическойнияреднойдозыНМГ |
– 4-6 |
||
|
часовпосленетравмпункциликатетеризацииэпидуральногочнойпространства. |
|
||
4. |
Послетравматичнойкатетери |
|
зациивремявведенияНМГдолжнобыотсроченоь |
|
|
до24ч. |
|
|
|
5. |
Катетерможетбытьудаленчерез12часовпослевведенияпоследнейдозыНМГ, |
|
||
|
следозупрепаратаующуюнеобходивводитьранее,чечерезмчасов6после |
|
|
|
|
удалениякатетера. |
|
|
|
6. |
Особомуконтрдолжнып лю |
|
двергатьсяпациентыпоч чнойдостаточностью. |
|
7. |
Решениеосуществлятьтромбопрофилактикуприсутствииэпидурального |
|
||
|
катетерадолжнобытьхорошообдуман.Необходимоконымтролировать |
|
||
|
неврологическийстатуспациента. |
|
|
|
|
Нейроаксанестезияпр пальнаяменение |
|
ероральныхантикоагулянтов |
|
|
(ПОАК) |
(класс1,уровеньС |
). |
|
1.ПОАКдолжныбыотменеькакможраньшепередыпроведением
|
нейроаксиальнойанесте(менее,чемзаии4 |
-5днейдляварфарина)заменены, |
|
случаенеобходимости,надругиеантикоагулянтыпредпочти( |
тельноНМГ). |
2. |
Особоевниманиенеобходимопациентам,которыенаиболеечувствительнык |
|
|
эффектуПОАК:пожилыелюди(65летс );аршеженщины;лювесомд кг45; |
|
|
пацие,получающиенизкобелковуютыпищу;пациенты,имеющсердечнуюили |
|
|
почнечнуюдостаточнос |
ть. |
3.ПриемПОАКвпослеоперпериодеможетначинатьсяцнемедленноонном.
4. |
Катетерможетбытьудален,еслиМНО |
≤ 1,5,поэтнеотщательнобходимому |
|
взвеситьремяначалапримененияПОАК. |
|
17
Нейроаксанестезияпр антиагральнаяменениепрепаратовган ных
(класс 1,уровеньС ).
1.Внастоящеевремясчи,чтонестероаепротивовосядныесредствапалительные (НПВС)неувелриразвскчиваютэп тиядургем,поэтомуаихльныхотмена передоперациейнеобязате.Впослеоьнапериодепосл, ерационпроведенияом нейроаксиальнойанестезии,НПВСмогутбытьназначнем. едленноны
2.Выполнениенейроаксиальанестезприеманафонетиенопиридиновй
(тиклопидин,клопидогр)нереком.Перопндуетсяльонидолжнырациейбыть отменены:клопидогрель - за5 -6дней,тиклопидин – за 10дней.Поперациисле данныепрепаратывстандартныхдозахмогутбытьпримененынемедленно.
3.Нерекомендуетсяичащевсегопротивопоказановыполнениенейроаксиальной
анестезприменениянафоневнутривантагоецепторовнистовых |
|
|
GPIIb/IIIa.Их |
введениедолжнобытьпрекрза24чдоавыполнсащенорегиот хнилияарнойки |
|
|
|
удалениякатетера. |
|
|
|
Наосновеимеющихсяданных,изолироваспириныйприемНПВС,включая, е |
|
|
|
увелриразвскчиваетэп тиягемдуринеаявляетомыльнпр тивопоказаниемйся |
|
|
|
нейроаксиальблокаде.Спинестезияальнаявэтойситуацииболеебезопасна,чем |
|
|
|
эпидуральная.Высокийсложненийвеньнаблюдалсяубольных,получавших |
|
|
|
одновремесаспирингепарин.Следуетбытьномстоппроведенииожными |
|
|
|
предоперационнойтромбопрофил |
актикивприсутствииаспиринаболее |
|
|
целесообразноначинатьееп слеперации. |
|
|
|
Выполненхирургвмешательстваиначескогофонеприематиенопиридинов |
|
|
|
можетпривестиктяжелымхирукргическимовотеч, раза2,5ув лничитьям |
|
|
|
необходимостьпереликрования |
ив 5 |
-10раз |
- рискповторныххирургических |
вмешательств. |
|
|
|
Нейроаксиальнаяанестезияупациентов,получающихпрямойингибиторХа |
|
|
|
факторафонд( ) паринукс |
(класс1,уровеньС |
). |
|
1.Клиническийопытрименефондапапрнейияранестезииоаксиуксальной очень мал,поэтомучеткиерекомендациипоихсовместномуиспользованию отсутствуют.
2.Посленетравмпункциликатетеризацииэпидуральногочнойпространства
|
фондапаринуксможетбытьвведенчерез6 |
-8часов. |
3. |
Удалениекатетеравозможночерез36часовпослеследн |
егоприемапрепарата, |
|
следующеевведениефондапарикомечерезчасов12нпослеуксадуетсяуд ления |
|
|
катетера. |
|
|
ДабигатранПродакса( ). |
|
|
Таккакприпроведеанестезиинейроаксиальнеобходимополностьюй |
|
|
восстановитьгемостаз,какприоперативномвмешател |
ьсвысокимтвериском |
|
кровотечения,нерекомендуетсявыполнятьроцедуруранее,чемчерез2 |
-4дняпосле |
|
отменыпрепаратаинст[ производителяукция]. |
|
|
Первдозудабигатранаювпослеопериерациоизвндеонномдитель |
|
|
рекомеприраньше,чемимадуетчер ь |
езчасапосле2 удалениякатетера. |
|
РивароксабанКсарелто( ). |
|
|
Эпидуракатетеризвлекаютнераньчемыйчасов18резпосленазначения |
|
|
последнейдозыриварокРивароксабанна. неледуетзн |
ачатьранее,чемчерез6 |
|
часовпослеизвлеченияэпидурального |
кате.Вслучтравматичнойерапункциие |
|
назначениериварследуетоксабана |
тложитьна24часаинст[ производителяукция]. |
18
АпиксабанЭликвис( ).
Установленньныйэпидуракатетердобытьудаленженкакмизаимум5 часовдовведенияпервойдозыапиксабана.П ередвыполненивмешательствам эпидуральнпространствепациентов, лучающихмантикоагулянты,необ одима оценкасоотношенпотенцпользыириинстальной[сковяпроизводителяукция].
Обобщданныер комнныевр интервандуемыхменныхвыполахнения нейроаксиальнойанестезиинафо титромботическойтерапиипредставлены таблице14.
|
|
|
|
Таблица14 |
|
Нейроаксилярнаяблокадаантитромботическаятерапия |
|
|
|
|
|
Врпепункциеймяред/ |
|
Времяпослепункции |
|
|
постановкойили |
|
/постановкиилиудаления |
|
|
удаленикатетерам |
|
катетера |
ПрофилактическиедозыНФГ |
4-6ч |
|
1ч |
|
(<15000ЕД/сут) |
|
|
||
|
|
|
|
|
ТерапевтическиедозыНФГ |
4-6ч |
|
1ч |
|
НМГпрофилактические( дозы) |
12ч |
|
4ч |
|
НМГтерапевтические( дозы) |
24ч |
|
4ч |
|
Фондапаринукс2,5мг/сут |
36-42ч |
|
16-12ч |
|
Ривароксабан |
18чпо(инструкции), |
|
|
|
(профилактическиедозы |
-10мг |
|
|
|
1развсутк |
и) |
помнениюэкспертов:до |
|
6чпо(инструкции) |
|
|
полноговосстановления |
|
|
|
|
гемостаза - 2-4сут. |
|
|
Дабигатранаэтексилат |
Дополного |
- |
2чпо(инструкции) |
|
(профилактическиедозы |
-150- восстангемостазавления |
6ч – помнениюэкспертов |
||
220мграз1всутки) |
|
2-4сут. |
|
|
Апиксабанпрофилактические( |
Нетданных,помнению |
|
|
|
дозы -2,5мгразавсутки) |
экс:допертоволного |
|
5чпо(инструкции) |
|
|
|
восстангемостазавления |
- |
|
|
|
|
||
|
|
2-4сут. |
|
|
Кумарины |
|
МНО <1,4 |
|
Послеудалениякатетера |
Ацетилкислотаалициловая |
Отменынетребуется |
|||
Клопидогрель |
7дней |
|
Послеудалениякатетера |
|
Тиклопидин |
10дней |
|
Послеудалениякатетера |
|
НПВС |
|
|
Нетребуется |
|
19
Лечебнаятактпрвозникновениикаэпидургематомыльной
Причинойформированияэпидургемобычноявляетсятомыльнп врежденией
венозногосплетенияэпидуральногопространства.Ком инногомозгарессияведетк |
|
егоишемиисвысокойвероятностьюразвитияпараплег.Уданныхпацииентов |
|
сохранямож(прогрессироватьет)моторныйся сенсорныйблокслабость( |
|
онеменконечностей)иди |
функциятазовыхоргановкишечника( мочевогопузыря). |
Упациентовсподозрениемнаэпидургемдиагльтомнуостическиею |
|
исследованияосновной( методдиагностики |
– МРТ)ихирургическоевмешательство |
должныбытьвыполненыкратчайшийсрок.Больномупоказ |
анаэкстренная |
декомпрессионламинэк.Воссисходнтомияаевраялениеостатусалогического маловероятно,еслиоперацияотлб чемжначасов8ена.
20