Материал: Периоперационное ведение больных, получающих антитромбоцитарную терапию
Таблица6
Периоперационныйтромбоэмболичерисквзависимостиот кий дополнифакторовриВТЭсельныхстороныкапациента
Высокийриск |
|
|
Среднийриск |
Низкийриск |
|
Венознаятромбоэмболия |
Венознаятромбоэмболиявтечение |
Венозная |
|||
втечениепосл3 дних |
|
последних3 |
-12месяцев; |
тромбоэмболия |
|
месяцев; |
|
Тромбофилия: |
|
однократно> |
|
Тяжелаятромбофилия: |
гетерозиготнаямутация |
V фактора |
12месяцев |
||
дефицитпротеинаС, |
(Лейдена), |
|
|
назадпри |
|
дефицитпротеина |
S, |
гетерозиготная мутация |
отсутствии |
||
дефицитантитромбина, |
протромбина G20210 |
другихфакторов |
|||
антифосфолипидный |
Повенознаяторомбоэмболия; |
риска |
|||
синдром, |
|
Онкозаболеванияактивнойстадии |
|
|
|
сочетание |
|
(спровтепослчден6иенойдних |
|
|
|
вышеперечисленных |
месяцевконсервативнойтерапиейлибо |
|
|
||
состояний |
|
паллиативнойоперацие) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица7 |
Периоперационныйтромбоэмболическийрискарте( тромбоэмболизмиальны)у |
|
|
|
||
|
больныхсискусствеклапанамисердцаными |
|
|
|
|
Высокийриск( |
>10% вгод) |
Среднийриск(4 |
-10%вгод) |
Низкийриск |
|
|
|
|
|
|
(<4%вгод) |
Любыепротезы митральногоклапана;
Искусственные аортальныеклапаныстарого обр(«азцаллонного»типа илипотипузаслонки)
ИнсультилиТИАв течениепослм6. сдних
Искуссаортвенальный клапаниналичиеодногоиз следующихсостояний:
фибрилляцияпредсердий; первичныйинсультилиТИА; гипертензия; диабет;
врождпорокисе;рдцанные возраст > 75лет
Периоперационныйтромбоэмболическийриск
|
пациентоварте( тромбоэмболизмиальный) |
|
Низкий |
|
Умеренный |
>6месяцевпослеОИМ, |
6-24неделипо |
слеОИМ, |
АКШ,чрескожной |
АКШ,установкиЦМС, |
|
ангиографии,установки |
инсульта(6 |
-12месяцев |
ЦМС,вмешательствна |
случаеосложненийили |
|
коронаартерия, ных |
высокогорихразвитияска, |
|
инсульта(>12месяцев |
илиприналичиисахарного |
|
случаеосложненного |
диабета,илиприн зкой |
|
Наличие
искусственного аортальногоклапана безфибрилляции преидругихсердий факторовриска развитияинсульта
Таблица8
укардиологических
Высокий
<6недельпослеОИМ, АКШ,установкиЦМС, инсульта, (<6месяцев приосложненном течении);
<12 месяцевпосле
6
течения). |
ФВЛЖ); |
установкиИЛПС |
|
>12месяцевпоу летановки |
|
|
ИЛПС |
|
|
ПЕРИОПЕРАЦИОНЫЙРИСК |
КРОВОТЕЧЕНИЯ |
|
Рисккровотечениязависитсостоянбольного,длительностия |
|
|
антитромботическойтер,х пиирактераоперации. |
|
|
Рисккровотече,связансостбноыйияльногоянием |
: |
ü |
наличиеподтвержденнойкоагулопатии; |
|
ü |
приемантикоагулянтовантиагрегантов; |
|
ü |
почечипеченочндиспротеинемияедостая, аточность,миелопролиферативные |
|
|
забо, локевпроцессачественныйния,сепсис. |
|
|
Частотаобщрискагегоморрагичосложнпридлиескихний |
тельномприменении |
|
антиагреганпрепара: тныхов |
|
• |
низкиедозыаспиринаменее( 100мг) |
- 3,6%; |
• |
дипиридамол – 6,7%; |
|
• |
высдозыаспиринакиеболее( 100мг) |
– 9,1-9,9%; |
•клопидогрель – 8,5%;
• |
в/вингибиторытромбоцитарныхгликопротеинрецепторовых |
|
IIb/IIIa – 49%. |
|
|
|
ПрипримененииНМГвтерапевтическихдозахчастотамассивныхкровотечений |
|
|
|
|
|
зависдлительностиот операции:вмешательство |
менеечаса1 |
- 0,7%,болеечаса1 |
- |
|
|
20%. |
|
|
|
|
|
Втаблицепредставлена9 градациярискагеморрагичосложнпри ескихний |
|
|
|
|
|
антиагтераегантной |
пии,автаблице10 |
– градациярискакровзависимостиотечения |
|
|
отхарактевмешательствахирургического.
Таблица9
Рискгеморрагичосложнантиагрегантнойнийпри терапииских
Низкий |
Умеренный |
|
Высокий |
Трансфузийобычноне |
Обычнотребуются |
|
Возмкрожнывотечения |
требуется |
трансфузии |
|
ограниченныепространства |
Мапластическиеые, |
Кардиохирургия, |
|
Нейрохирургические |
общехирургические, |
большие |
|
вмешательства, |
ортопедическиевмеша |
- ортопедические, |
|
вмешательствана |
тельства;удалениезубов; |
полостные,Л |
ОР, |
позвоночнике,заднейкамере |
биопсия;вмешательствана |
урологические |
|
глазняблока. го |
переднейкамереглазного |
реконструктивные |
|
|
яблока. |
вмешательства. |
|
|
Таблица10
Рисккровотече,связанныйхирургическимвмешательствомия
7
|
|
Высокий |
ü |
Коронарноеш |
унтирование |
ü |
Заменаклапановсердца |
|
ü Большиесосудистыеоп рации |
||
ü |
Нейрохирургическиевмешательства |
|
ü |
Большиеонкологическиеоперации |
|
ü |
Простатэктомия |
|
ü Биопсияпростатыпочек Эндоскопичвмешательства: ские
§удалениеполиповтолстойкишки билиарнаясфинктеротомия;
§пневматическаядилатацияили бужирование;
§эндосонографическаяпункционная
аспирация;
§ лазернаяабляциякоагу |
ляция. |
ü Имплантациякард остимуляторали дефибриллятора
Умеренный
ü Торакальныеоперации ü Ортопедическиерации
ü Абдоперацииминальные
ü Грыжесечения
ü Лапараскопоперацические
Низкий
ü Коронароангиография Эндоскопичвмешательства: ские
§биопсияЖКТ;
§сигмоскопия+биопсия;
§колон+би;оскопияпсия
§стентированиежелчныхили панкреапробезтическогооков сфинктеротомии;
§эндосонографиябезпункционной
аспирации.
üСтоматпроцедурылогические
ü Удалениекатаракты ü Операциинакоже
ПРЕРЫВАНИЕВОЗОБНОВ |
ЛЕАНТИАГРЕГАНТНОИЕ |
ЙТЕРАПИИ |
Аспирин (Gorlinger K., 2006; Kozek-Langenecker S.A. et al., 2013)
•Вбольшинствехирургическихситуацийособенно(вкардиохирургии)
антиагреганттерааспидолжнарибытьяпраямдолжена |
(1С). |
• Вслучаевысокрискакрогоотмевотзад5ченийдооперациияютей |
(1С). |
•П/одозадолжнабытьнагрузочивведенепозднееч24ойаотокончаниясов операции (2С).
Клопидогрел (Albaladejo P., Marret E., Samama C.M.., 2011; Kozek-Langenecker S.A. et al., 2013)
• |
Долженбыотмезаьд5недооперациийн |
|
(1С) |
(вслучаенеобходимости |
|
рекомендуетсяпереходнамост |
|
-терапиюНМГ). |
|
• |
П/одозадолжнабытьнагрузочивведенепозднеепервыхойачасов24 |
|
от |
|
|
окоперациинчания |
(2С). |
|
|
Тикагрелор (Wallentin L., Becker R.C., Budaj A. et al., 2009; Kozek-Langenecker S.A. et al., 2013)
• Долженбыотмезаьднейдо5 операцииен |
(2С). |
|
ПРЕРЫВАНИЕВОЗОБНОВ |
ЛЕАНТИКОАГУЛЯНТНИЕ |
ОЙТЕРАПИИ |
Существующиенастоящее ремярекомендациитносительнопрерывания возобновдлительнойияантикоагулянтнойтерапииможносформулировать следующимобразом.
8
Варфарин,дабигат,ривароксабан (Gerotziafas G.T., Depasse F., Chakroun T. et al., 2004; van Ryn J., Litzenburger T., Waterman A. Et al., 2011; Sie P., Samama C.M., Godier A. et al., 2011; Kozek-Langenecker S.A. et al., 2013)
ü Теранедолжнапиярерыватьсяприоперацияхнакоже,стоматологии,при |
|
|
|||
гастриколоноскопскопиидажеесл( выполби,ноопсияяется |
|
|
|
||
полипэктом!),прнебольшихяофтальмологическихопернапередней( циях |
|
|
|||
камере,катаракта) |
|
(1С). |
|
|
|
ü Принизкомрискетромбозовфибрилляция( предсердийCHA |
|
|
2DS2 - VASc <при2, |
||
рецидивахВТЭслечениболем3)тесрапиюпрекращаютмзадней5до |
|
|
|
||
операции;зад1 |
|
еньдооперациирекомендуетсямониторингМНОприеммг5 |
|
||
витаминаКтомслучае,еслизначенияМНОпревышают2,0целевоеМНО(< 1,5) |
|
|
|
||
(1С). |
|
|
|
|
|
ü Привысокрискетромфибрилляция( бозовпредсердийCHA |
|
|
2DS2 – VASc > 2, |
||
прецидивахВТЭслеченимен3, сем |
|
|
|
наличиеискусственныхклапанов) |
|
рекомслесхемадующандуется:отменапрепаратазаднейдо5 операции;на3 |
|
|
-ий |
||
2-ойденьдооперации |
|
– |
терапевтическиедозировкиНМГилиНФГ;последнее |
|
|
ведениеНМГ |
- за24ч,аНФГса |
(1С). |
- за12чдооперации;впоследнийде |
ньперед |
|
операцией - контрольМНО |
|
|
|||
ü Возобновлениетерапии |
- |
вечеромп слеперации;введениеНМГ/НФГследует |
(1С). |
||
продолжитьстиженияцелевогоМНОпридвухзмерениях |
|
|
|||
ü ПривысокрискетромвведениебозовНФГилиНМГдолжнобытьвоз бновлено |
|
|
|||
через 6 -48чпослеперации,приемварфарина |
|
– кактолькобудетдостигнут |
|||
хирургическийгемостаз |
(1С). |
|
|
|
|
ü Упациентов,принимавшихдабигатран,скли еатининансом30 |
|
|
-50мл/мин |
||
приемпрепарпрекращаетсязднейдо5таоперациибезмост |
|
|
-терапии (2C). |
||
ОПРЕДЕЛЕНРИСКАТРОМБОЭМБЕ |
ОЛИЧЕСКИХОСЛОЖНЕНИЙ |
ВОВРЕМЯ |
|||
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР (Blanc J.J. et al., 2008)
РадиочастотнаякатетердеструкцияРКД()внастоящеевремястановится однимизметодвыбприлеченовфибрратреилляциипредсердийетан.Пр я этомбольшинствопациентовданныаритмиями,какправило,получают постояннуюантикоагулянтнуютерапию.
ПослеРКДвозрарисктромбоэмболичестаетосложненийзасч скольких |
|
||
факторов.Во |
-первых,приРКДразвиваетсяоглушениемиокардапредсердий |
их |
|
дисфункция,чтоприводитзамедлениюкров.Вотока |
|
-вто,процедураыхРКД |
|
сопряженатепловымвоздействиемповреждениемэндот.Втр,сразутьихлия |
|
|
|
послеРКДпроисходитактисвертывающейизациясистемыкрови,повышается |
|
|
|
уровеньД |
-димеракомплексат |
ромбин-антитромбин III. |
|
ВтожевремяпослеРКДможетповышатьсярисккровотече,особенноий отсроченных.Всвязиэтопределениемтактикиантитромботическойрапиипри РКДявляетсявесьмаактуальным.
Пос глашениюэкспертов |
(Blanc J.J. et al., 2008) электрофизиологические |
процедуклассифицируютсяпоискуытромбоэмболическихосложнений. |
|
Процедурынизкогориска |
: |
üЭлектрофисследРКДзи,проводимыеванлогправомпредсердиияческие
приналичиидополнительныхпутейпроведен,предсерднойтах якардии |
,узловойи |
желудочкотахикардииза(исключенивмешатойпритрепредсердийльствметании); |
|
9
ü РКДприпароксизмальфот мепредсердийета,проводимаяниянаойфоне синусовритма,еслинетдопгофактлнительныхтромбоэмболическихров осложнений.
Припроце дурахнизкогорискаантикоагулнетерапинепроводится,еслиная другихфакттромбоэмболическихровосложнений.
Процедурыпромежуточногориска:
üРКДповодутрепредетанияесли(процедураердийвыполнафонеяется трепредсердийетания).
üРКДповод утрепредетаннафонесердинусяи, тмасйналичиемового дополнительныхфакттр мбоэмболическихровосложнений.
ПередРКДвыполняютчреспищевоЭХОКГисключенияднуюля внутрисердечноготромбозаилиназначаютнепрямыеантикоагуна3 .Задели2 янты
– 5днейдовмешаПОАКотельстваменяют,назначаютгеппредпочтительно( рин НМГ),котдобрлженыотмененйзаьсуткидоРКД.Вовремяилисразупосле
процевво5000гепаринадурыятв/вструйно,затемпродолжаютинфузию1000ед/ч. |
|
СразупослеРКДназначаю |
тПОАКсрокомнанедели4 . |
ü |
РКДвлевомпредсердии |
– увелртромбоэмболическихскчивает |
осложненийвраза3.Антитромботическерапиядопроцедурынепоказан.Вовремяая |
|
|
процевво5000гепаринадурыятв/вструйно,затемпродолжаютинфузию1000ед/ч |
|
|
концаоперации. |
|
|
|
Процедурывысокогориска: |
|
|
|
РКДповодуфибрилляциипредсерд. |
й |
|
1. |
ПепроцедуройназначаютПОАК4 |
– 6недсцелуровнемевымьМНО2 |
– 3. |
2.ИспользуюттактикуантикоагулянтногомостазаменойПОАКнаНМГилиНФГ.
3. |
Вовремявмешательствапрово |
дятинфузиюНФГ. |
4.ПроводятвнутрисердечнуюЭХОКГдлямонитообразроингамбоввания
5.ВденьпроцедурыначинтерПОАКа,введениепиюютгепаринародолжают
достиженияцелевыхзначенийМНОболее( 2).
Вслучесли, паполучаетциентпостояннуютерапантиаг регантами (ацетилсалицилкис, ло,п кагдо),приоРКДваяправомелорь предстактикаведенрдиибудетжекак, ойяприоперацияхснизкимриском тромбоэмболичосложнен.Приф брприеталляциийдсердихктикай соответствуетведенпациюен товсвысокимрискомтро боэмболическихосложнений.
РКДприф брилляциипредсердпроводяттолькослетменыйантиагрегантов.
ПРЕПАРАДЛЯЭКСТРЕНЫ |
НОГОПРЕРЫВАНИЯЭФФЕ |
КТОВАНТИТРОМБОТИЧЕС |
КОЙ |
|
ТЕРАПИИПРИНЕОТЛОЖН |
ЫХОПЕРАЦИЯХ |
|
(Gerotziafas G.T., Depasse F., Chakroun T. et al., 2004; van Ryn J., Litzenburger T., Waterman A. Et al., 2011; Sie P., Samama C.M., Godier A. et al., 2011; Kozek-Langenecker S.A. et al., 2013)
КупированиеэффектанефракционированногогепаринаНФГ(): |
медленныйв/в |
||
болюс(1 |
-3мин)про |
таминавдоземг1/МЕ100НФГ,введенногозапоследние2 |
-3ч |
(1A). Принеэффективнпродолжающ( кровотеч) сти еесяние |
– инфузияпротаминапод |
||
контролемАЧТВ |
(2C). |
|
|
10