Материал: Периоперационное ведение больных, получающих антитромбоцитарную терапию
КупированиеэффенизктаомолекулярногогепаринаНФГ):( |
|
|
эффективного |
||
антиднет,протамин |
сульфатингибируетнеболее50%активностиНМГ.Возможно |
|
|
|
|
в/ввведениепротасульфатамг1наин100ти |
-ХaНМГ;повторно |
- 0,5мг/100анти |
- |
||
ХaНМГ (2C). В/винфузияконцентпротркомата. плексабинового |
|
|
|
||
Купированиеэффектаварфарина |
:п ередэкстропенной |
рациейрекомендуется |
|||
концентратпротром(25МЕплексабинового/кг) |
|
(1B) идополнительноевведение5 |
|
||
мгвитаминаК |
1 (в/в,п/килиперорально)илиф томенадион |
|
(синтетический |
||
водораствораналогвитамК) инамый |
ввидемедленнойинфузии(1 |
|
-2,5мгприМНО5 |
- |
|
9 имг5приМНОболее9). |
|
|
|
|
|
Купированиеэффондапекта,ривар,дабинуксаоксабгатрнана |
|
|
|
|
|
апиксабана: |
прикровотече,связанп/введенфоияхыхндапаринуксаемли |
|
|
|
|
дабигатрана,следуетприменятьак ивированный |
|
VII факторсвертывания |
(2С);в |
||
остальных лучаях - в/винфузиюконцентпротркоматаплекса(30бинового |
|
|
-50 |
||
МЕ/кг)илиСЗП(15мл/кг). |
|
|
|
|
|
Купированэффектаклопидогреля, ,тикагрелорангибиторовдина |
|
|
|
||
гликопротеинрецепторовых |
IIb/IIIa: тромбоконцентрат |
– 2дозы/7кгмассы |
|
||
больного(2С) |
(можбытьнеэффектвтечен12послввиевдениятикагрелора). |
|
|
|
|
Суммарныерекомендациипоэкстренному |
|
прерываниюэффектов |
|
||
антитромбтерапиипринеотоперацияхложныхической |
|
представленытабл. 12. |
|
||
|
|
|
|
Таблица12 |
|
Рекомендациипоэкстренному |
прерываниюэ |
ффектовантитромботической |
|
||
|
терапиипринеотложныхоперациях |
|
|
|
|
ПРЕПАРАТЫ |
АНТИДОТЫ |
|
|
|
|
|
НФГ |
ü Протаминасульфат |
|
|
|
Низкомолекулярныегепарины: |
ü Протаминасульфат |
|
|
|
|
дальтепарин,эноксапарин, |
ü СЗП |
|
|
|
|
надропарин,бемипарин |
ü Концентратпротркомплексабинового |
|
|
||
Непрямойингибит |
ор Xафактора: |
ü Активированный VII факторсвертывания |
фондапаринуксарикстра( ) |
|
|
АнтагонистывитаминаК: |
|
ü Фитоменадион |
варфарин |
ü Концентратпротркомплексабинового |
|
|
|
ü СЗП |
|
|
ü ВитаминК |
Прямойингибитор |
ü Гемодиализ |
|
активироватромби: нногоа |
ü Концентратпротркомплексабинового |
|
дабигатранпродакса( ) |
|
ü Активированный VII факторсвертывания |
11
Прямыеингибиторы |
Xафактора: |
ü Концентратпротркомплексабинового |
|
ривароксабанксарелто( ),апиксабан |
|
ü СЗП |
|
(эликвис) |
|
|
|
Антиагреганты:АСК, |
|
ü Концентраттромбоцит |
ов |
клоп,тикагрелордоь |
|
ü Активированный VII факторсвертывания |
|
ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯМОСТ -ТЕРАГЕПАРИНАМИИЯ
Стратегическойцельюпериоперационнойантитромботическойтерапииявляется минимизациярискакровотеченприусл блювиминимальнойдопустимогоения антитромботическогоп отенциала.
Нарис. пре1 дставлены |
оказательнподходмостые |
-терапиивсвяз |
|
|
прерываниемприемаварф, т блицерина12 |
– данныеодозисроначалавках |
|
||
ипрекращенвведениягепарпередоперативнымяноввмешательством. |
|
|
|
|
Упациентовпосленебол |
|
ьшхирургхвмешательствиумереннымческих |
|
|
рискомпослеоперациокровотеченногоия |
профилдозаНМГможетктическаябыть |
|
||
возобновленачерез |
12часпослеперациив,терапевтическая |
– через 24 - 48часов |
||
(классуровень1,С |
). Еслиестьпризнакипродолжаю |
щегкровся,тотечения |
|
|
назначениеантикоагулянтовпротивопоказано.ВозобновлениевведенияНМГу |
|
|
|
|
пациентовсвысокимрискомкровотеченнеобходотсрп перациислечитьямона |
|
|
|
|
24-48часов( |
классуровень1,С |
)В.определенныхситуа(примерциях, |
|
|
нейрохирургическиенекоторыеортопедическиевмешательства),прикоторых |
|
|
||
послеоперациокровотече,связанантикмноеиепривестагуляцжетк ией |
|
|
|
|
тяжелымпоследствиям,возобновлениевведениятерапевтическихдозНМГможетбыть |
|
|
|
|
отсрпослепчнарациино48 |
|
-72ч асадприженаличупацадиеикватногонта |
|
|
послеопегем.Приостазаченьацивысрискепосленногокомперационного |
|
|
||
кровозобновлениетечвведенияНМГможетбытьначатонетерапевтических, |
|
|
||
впрофилактдозиров.Дляснрискаческженахровотеиях |
|
чениянеобходимо |
|
|
учитыватьфункцпочекпрназначеюивыборедозынтиии,которыеагулянтов |
|
|
|
|
вывпо,вчастностидятсяками,упациентовпожилоговозраста( |
|
старше 75лет) |
,при |
|
наличииХПН, |
сахарногодиаб |
ета.Приназначенииантикоагулянтовнеобходимо |
|
|
определитьуровкревкроватинньрассчитатьегоклиренсна |
|
спомфощьюрмулы |
|
|
Кокрофта – Голтасм(.Приложение1). |
|
|
|
|
12
Искусственные клапаны |
|
|
|
|
Фибрилляция |
|
|
Венозный тромбоэмболизм |
|
|
|||||||||||
|
|
сердца |
|
|
|
|
|
предсердий |
|
|
(тромбоз глубоких вен, ТЭЛА) |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
Артериальный тромбоэмболизм |
|
|
Рецидив венозного |
|
|
|||||||||||||
|
|
|
(инсульт, системный |
|
|
|
тромбоэмболизма |
|
|
||||||||||||
|
|
|
тромбоэмболизм) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
Высокий риск |
|
|
|
|
|
Умеренный риск |
|
|
|
|
Низкий риск |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мост-терапия |
|
|
Мост-терапия терапевтическими |
|
Низкие дозы НМГ или |
|||||||||||||
|
|
терапевтическими |
|
|
|
|
дозами НМГ или НФГ, или |
|
отсутствие мост-терапии |
||||||||||||
|
дозами НМГ п/к или НФГ |
|
|
|
|
низкими дозами НМГ |
|
лучше, чем мост-терапия |
|||||||||||||
|
в/в обязательна (класс 1, |
|
|
|
|
предпочтительнее, чем ее |
|
терапевтическими дозами |
|||||||||||||
|
|
|
уровень С), |
|
|
отсутствие (класс 2, уровень С), |
|
НМГ или НФГ (класс 2, |
|||||||||||||
|
|
предпочтительнее |
|
|
из рекомендуемых схем лучше |
|
уровень С). |
||||||||||||||
|
|
терапевтические дозы |
|
|
|
|
терапевтические дозы НМГ |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
НМГ, чем НФГ (класс 2, |
|
|
|
|
(класс 2, уровень С). |
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
уровень С). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Рис. Доказательные1. подходымост |
|
|
|
|
-теравсвязпрерываниемииприема |
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
варфарина |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица13 |
|||
|
|
Дооперационныйэтапмост |
|
-терапииотменыслеварфарина |
|
|
|
|
|||||||||||||
13
РискТЭО |
|
Гепарин |
Препарат |
Доза |
Последнее |
|
|
|
послетмены |
|
|
введение |
|
|
|
варфарина |
|
|
перед |
|
|
|
|
|
|
операцией |
|
Высокий |
|
Черездня2 |
НФГв/в |
Подконтролем |
За5 |
-6ч |
|
|
|
|
АЧТВсм(. |
|
|
|
|
|
|
приложение2) |
|
|
|
|
|
Эноксапарин |
1,0мк/кграза2/сут |
За12 |
-24ч |
|
|
|
|
1,5мг/кграз1/сут |
За24ч |
|
|
|
|
Дальтепарин |
100ЕД/кг2 |
За12 |
-24ч |
|
|
|
|
раза/сут |
|
|
|
|
|
|
200ЕД/кграз1/сут |
За24ч |
|
|
|
|
Надропарин |
86анти -ХаМЕ/кг2 |
За24ч |
|
|
|
|
|
раза/сут |
|
|
Умеренный |
Черездня2 |
НФГп/к |
5т.Едкаждыеч8 |
За12 |
-24ч |
|
|
|
|
Эноксапарин |
40мграз1/сут |
За 12-24ч |
|
|
|
|
Дальтепарин |
5000Едраз1/сут |
За12 |
-24ч |
|
|
|
Надропарин |
0,3млраз1/сут |
За12 |
-24ч |
Низкий |
|
Дооперационнаяантикоагултерапинетребуентнаяся |
|
|
|
|
Терапияварфаринможетбытьвозобновленам |
|
убольшинствапациентов |
через12 |
|||
– 24чпослеперации |
приуслов,чтонетипризнаковкакихпродолжающегося |
|
|
|||
кровотеч,идостиадегкванияемостазнут.КонтрольныйМНОдолженбытьначат |
|
|
|
|
||
последвух |
– |
трехсутокприемаварфарина. |
ПрименениеНМГНФГдолжнобыть |
|
|
|
продослеперациилждотпор,хноМНОка |
|
нафонеприемаварфаринанебудет |
|
|
||
зафиксировтерапедиапазвтечениеанотическом,покрайнднейнемер,двух |
|
|
|
|
||
подряд. |
|
|
|
|
|
|
|
ЛАБОРАТОКОНТРОЛЬНЫЙ |
АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ЕРАПИИ |
|
|
||
Настоящиерекомендациинеподразумеваютобязательноголабора орного контролясостояни ягемо,заисключениемтазаопределенияМНОприеме антагонистоввитаминаК.Однако,рядеслучацелелабсовобразнаценкараторная гемостазаиспользовадоступдляконкрлечебногоыхиучреждениятногом методов.
Лабораконтрольпоказан:орный
§приэ кстренныхвмешаттечпеэффективногоельствахриодействия противотромботическихсредств;
§вслучаяхнестандарэффекантитромботическойноготерапииданныманамнеза (повышеннаяилипониженнаячувствительностькпрепарату);
§притяжелыхисочетанны хнарушгемостазаперене( ниямаскросенив, наяопотеря состоявшиеся тромб,высрисктромбозыкийосложнен,тическромбозына ийх фонетромбоцитопении.д.);
14
§приналичииклинпроявлнарушенийческихг мостазаввидепрогрессирующего тромбозаили кровоточивости.
Рекомендуемыетесты.
ü |
НФГ – ТЭГсгепариназой( |
ROTEM - |
heptem),АЧТВ,тромбодинамика,число |
|
||
|
тромбоцитов. |
|
|
|
|
|
ü |
НМГ – ТЭГсгепариназой( |
ROTEM - heptem),антиХа -активность,тромбодинамика, |
|
|||
|
числотромбоцитов. |
|
|
|
|
|
ü |
Пентасахариды (фондапаринукс) |
– ТЭГсг |
епариназой( |
ROTEM - heptem),антиХа |
- |
|
|
активностьмодификация( теста). |
|
|
|
|
|
ü |
Ривароксабан – АЧТВ,протромбнативнаяпоКвику,ТЭГ( |
|
ROTEM – intem, |
|||
|
extem),тромбодинамикамнение( эксп). ртов |
|
|
|
|
|
ü |
Дабигатран – ТВ,ТЭГнативная( |
|
ROTEM – intem, extem),тромбодинамикамнен( |
ие |
||
|
экспертов). |
|
|
|
|
|
ü |
АнтагонистывитаминаК |
– МНО,протромбнативнаяпоКвику,ТЭГ( |
ROTEM – |
|||
|
intem, extem),тромбодинамикамнение( эксп). ртов |
|
|
|
|
|
üАнтиагреганты – индуциагрегациятро.ваннаямбоцитов
3ВЫПОЛНЕ. РЕГИОНИЕ АРНОЙАНЕСТЕЗИИНАФ ОНЕ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Регионарнаяанестимц рядетлыйзияпреимуществпосравнениюобщей |
|
|
анестезией.Однако,однимизсамыхпао ложненийцентральных |
|
|
(нейроаксиальных)блоковявляетсяэпидургемсвязаннаятомльннейа |
|
|
параплегия.Рискданногоосложнения |
невыисосприблтавляетокодинзительно |
|
случайна190 |
000эпидуральанестезийодислучайна220ых |
000спиномозговых |
анестез.Почтислучаев90%гематомйзафиксированоупациентов,которым |
|
|
выполнярегиоаненафотсястезияарнтикоагулянтнойаятера |
пии,проводимойс |
|
цельюпрофилактхирургическихтромб образованияслевмешательств. |
|
|
Кфактрисквозникновенияаэпидурмгемфонеатомыльной |
|
|
антикоагулянтерапииотнося: тсяной |
|
|
– |
наличупацкоагулопатииие,нтатромбоцит, ; оцитопатиипении |
|
– |
время,прошедшееотпоследнеговведенияантикоагулянтатабл(. 13); |
|
– |
травматичнаяпункциякатетеризацияэпидуральногопространства; |
|
– |
передозировкаантикоагулянта; |
|
– |
дополнительноеиспользованиепрепар,влияющихг товмостаз |
|
(антиагреганты,тромболитики);
–повреждениепозвоночника;
–пожилойвозраст;
–принадлежностькженскомуполу.
Таблица13
Пиковыйэффектвремядостижениянормзначенийгемльпослеыхтаза введенразлантитчныхя средствомботических
Антитромботический |
Достижениепикового |
Времянормализации |
препарат |
эффекта |
гемостаза |
Стандартныйгепарин |
|
|
внутривенно |
непосредственносразу |
2- 3часа |
15