Материал: Периоперационное ведение больных, получающих антитромбоцитарную терапию

ЗаболотскихИ.Б.

1,КировМ.Ю.

2,БожковаС.А.

3,БулановА.Ю.

4,ВоробьеваН.А.

2,

ГригорьевЕ.В.

5,ГрицанА.И.

6,КурапеевИ.С.

7,ЛебединскийК.М.

7,ЛомиворотовВ..

8,

ОвечкинА.М.

9,ПотиевскаяВ.И.

10,Синьков.В.

1,СубботинВ..

11,ШулуткоЕ.М.

4

ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕВЕДБОЛЬНЫНИЕ

Х,ПОЛУЧАЮЩИХДЛИТЕЛ

ЬНУЮ

АНТИТРОМБОТИЧЕСКУЮ

ЕРАПИЮ.

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНД

АЦИИ.

ЗаболотскихИ.Б.

(Краснодар)

,КировМ.Ю.

(Архангельск)

,БожковаС.А.

(Санкт -

Петербург)

,БулановА.Ю.

(Москва)

,ВоробьеваН.А.

(Архангельск)

,Григорьев

Е.В.

(Ке мерово)

,ГрицанА.И.

(Красноярск)

,КурапеевИ.С.

(Санкт -Петербург)

,

ЛебединскийК.М.

(Санкт -Петербург)

,ЛомиворотовВ..

(Новосибирск)

,Овечкин

А.М.

(Москва)

,ПотиевскаяВ.И.

(Москва)

,Синьков.В.

(Краснодар)

,Субботин

В.. (Москва)

,ШулуткоЕ.М.

(Москва)

1ОБЩИ.

ЕПОНЯТИЯ

Впослврврачамеднеемялюбыхспециальностейв(томч анестезиологамсле

-

реаниматол)всечащеприходитьсясталкиватьсягампациентами,получающими

длительнуюантитромботантиагрегантнантикоагулянтную( /ил ческую)терапию

всвязиповыш

еннымрискомтромбозанаиболее( частыпричиныназначения

подобнойтерапии

- механичпротезированиеклапановсердцакое,постоянная

фибрилляцияпредсердий,ангистентировпластикаразличнныхорг ием

сосудистыхбассейнов).

Рассмачастотуосложнеривая,важнопривовнимаклийматьние

ческие

последствияэтихосложнений.На,пример20%артенориальныхомбозов

являютсяфатальными40%приводяткпожизненнойруд.Д 6%способности

венпозныхвттромбоэмболийрныхтакжеявляютсяфатальныминаоборот,только

3%значимыхпослеопер

ационныхкровотеченийприводятлетальномуисходу.Эти

данныесвидотом,тельствуютчтогеморрагичстольосложннеопасны,каениякие

тромбоэмб,данфактнеыйоучитбходлическиепрвытактикиватьборемо

прерывандлительнойантитромботическойятерап

иивпериоперационномпериоде.

–

Американскоеобщест

ворегионарнойанестезиилеченбол( я

ASRA), 2010

–

ИспанскоеОбществоАнестезиологИнтенсивнойтерапии(

SEDAR), 2005;

–

НемецкоеОбществоАнестезиологИнтенсмед( цвнойиины

DGAI), 2003;

–

АвстрийскоеОбществоАнестИнтенсзиологмед( цвнойиины

OGARI), 2005;

–

БельгийскаяАссоцРегАнестезииацияонарной(

BARA), 2005.

Рекомендацииявляютсярезультсоглмнениясэкспертовованного,

выработанногонаоснованиианализаопубликованныхисследованэтойобласти. й

Данныерекомоендациигутписатьв

сегомногообразияклиническихформ

основногоисопутствующклиническихзабои еванийситуаций,призваныпомочь

выбрврачун иболееоптимальнуютьстратегитактпериоперационногокуведения

больных,получдлительнуюантитромботическуюющихтерапию.В

техслучаях,когда

данныерекомендацииявляютсянепри,врачможетенимымидолженобос ованно

применитьальтернативныйподходклечеко пациентаиюкретного,соответствии

клиническойситуацией.

Критическаяоценкадиагностическихлечебныхпроцедурв

послврвключаетднеемяопределениесоотношриск ния

–польза.Уровень

доказательностисиларекомендацийпоопределеннымвидамлеченияприведены

согласношкалам,описаннымвтаблицах12.

Таблица1

Классырекомендаций

Классрекомендаций

Определение

Класс I

Доказати/илиимеетсяобщмнльно,чтопроводимоение

лечениеилипроцевыгодны,удобныиураэффективны

Класс II

Разнвдочтенказательности/илирасхождениеямнений

полезнос/эффеклеченияилитипроцедурывности

Класс IIa

Силадоказательс

тви/илимненийуказываютна

полезнос/эффективность

Класс IIb

Полезносэффективность/ меньшстепустановленыний

доказательствами/мнениями

Класс III

Доказати/илиимеетсяобщмнльно,чтопроводимоение

лечениеилипроцедуравыгодны/эффективн

ы,ив

некоторыхслучаямогутпринвредсти

Таблица2

Уровеньдоказательности

Уровень

Данныеполученынаосновемногоцентровых

доказательностиА

рандомизирисследилиметаованийных

-анализов

Уровень

Данныеполученынаосновеодино

чныхрандомизированных

доказательностиВ

исследованилибольшихнерандомизированныхй

исследований

Уровень

Консемненэкспертисследованийисус/инеблийольших,

доказательностиС

ретроиспектсл,регдоистрованийных

Классификзаболеваний,прикоторыхприменяетсяц

длительная

антитротерапияпомеждународнойботичеклассификацииболезнейкая

(МКБ, 10

-йпересмотр)

1.

Фибрилляциятрепредсердийетание

(МКБ -Х - 148).

2.

Нестабильнаястенокардия

(МКБ -Х - 120.0).

3.

ОстрыйинфармиоМКБ( кардат

-Х - 121).

4.

Повторныйинфармиок

ардаМКБ(

-Х - 122).

5.

ПеренесенныйвпрошломинфармиоМКБ( кардат

-Х – 125.2).

6.

РевматболезническиетральногоклапанаМКБ(

-Х - 105).

7.

РевматическиеболезниаортальногоклапанаМКБ(

-Х - 106).

8.

РевмаболезнитрехстворчичеклапанкиеМКБ( атого

-Х - 107).

9.

ПоражениенесколькихклапановМКБ(

-Х - 108).

10.

НеревматическоепоражениемитральногоклапанаМКБ(

-Х - 134).

11.

НеревматическоепоражениеаортальногоклапанаМКБ(

-Х - 135).

12.

НеревматическоепоражениетрехстворчклапанМКБ( атого

-Х - 136).

13.

ЛегочнаяэмболияМКБ(

-Х - 126).

14.

ЭмболиятромбоздругихвенМКБ(

-Х - 182).

15.

ЭмболиятромбозартерийМКБ(

-Х - 174).

Настоящиерекомендраспространяютсяосущциимествледицинскойие

Областьприменения

помощивсемпацвпериоперационноентам

м периоде вусловияхстационара.

Задразработкичивнедрения

Совершметодоведенинст ование

япациентов,длительнополучающих

антитромботичпревпериопатыпериоде.Обеспечениескиерационном

доступностиоказаниямедицинскойпомощинаселениюврамкахПрограммы

госудгарантийоказаствегр .жданамияных

Класовременныхсификацияантикоагулянт

овиантиагрегантов,используемых

клинике

Антикоагулянтыпрямогодействия:

•

нефракционированныйгепаринНФГ();

•

низкомолекулярныегепариныНМГ();

• ингибактивироторыХаX)фактора(сваннёртыкр:непрямыеоговиания

—

фондаАртрпаринукс( ) якстра

рямые - ривароксабанКсарелто( ),

апиксабан

(Эликвис)Непрямые. ингибувеличвлингторыибаинтитромбинаютрующееяние

III на Xa фактор,прямыенепосредссвязываюактцениввентноымсярм

Xa

фактораипрепятствуютобразовкомплексафакниюор

-субстрат[43];

•

ингибиторытромбинапрямогодействия( бигатраргатробанПродакса( ), ,

•

проинданзводные

-1-3-дионафенинд[ напр( ,фенилин)];онмер

•

производные4

-гидрокси-кумв(ар,аценокуфаринина

марол).

Таблица3

Классификацияантиагрегантов

Классыантиагрегантов

Препараты

Ингибитметаболизмары

НеселективныеингибиторыЦОГ

- АСК,

арахкидоновойслоты

индобуфен,трифлузал.

Блокаторытромбоксана

- пикотамид,ридогрел.

Препараты,увеличивающие

Ингибифосфтромбоцитовдиэстеразыры

-

содержаниециклическогоАДФв

дипир,трифлузал. дамол

тромбоцитах

БлокаторыАДФ

-рецепторов

Стимуляторыаденилатциклазы

– илопрост.

Антагонистырецепторов

P2Y12тромбоцитов:

необратимые - тиенопиридинытиклопидин( ,

кло),пидогрелрасугрел;

обратимые –циклопентилтриазолпиримидин

(тикагрелор)

Антагонисты

IIb/IIIa

Абцикс,эптифибатид, маброфибан,

гликопротеинрецепторовых

ламифибан,фрамон.

Причинына

значениядлительнойтерапант агрегантами

: