Первичное заражение человека МБТ обычно происходит аэрогенным путем. Другие пути— алиментарный, контактный и трансплацентарный (реже) . Защитную роль играет система мукоцилиарного клиренса . Слизь, выделяемая бокаловидными
клетками слизистой оболочкой бронхов, способствует склеиванию поступивших в дыха-
тельные пути микобактерий. Их элиминацию обеспечивают синхронные движения
ресничек мерцательного эпителия и волнообразные сокращения мышечного слоя стенки главных бронхов и трахеи.
При эпизодическом, кратковременном контакте с бактериовыделителем это позволяет избежать инфицирования МБТ. Нарушения мукоцилиарного клиренса, возникающие при остром или хроническом воспалении верхних дыхательных путей, трахеи и крупных бронхов создают предпосылки для поступления МБТ в бронхиолы и альвеолы. При алиментарном пути заражения МБТ возможность и исход первичного инфицирования в значительной степени зависят от состояния кишечной стенки и всасывающей функции кишечника.
Патогенез: 1. Внедрение МБТ(легкое, кишечник)
2. Внеклеточное медленное размножение (латентный микробизм)
3. С током лимфы в региональные лимфатические узлы, затем лимфогематогенно в органы (облигатная микобактериемия) Оседают в органах с наиболее развитой микроциркуляцией (лёгкие, лимф. узлы, эпифизы и метафизы)
4. В месте расположения популяции МБТ- фагоцитоз полинуклеарными лейкоцитами, которые погибают. Далее макрофаги: Первая фаза: фиксация МБТ на мембране макрофага. Вторая фаза: Поглощение, образование фагосомы с МБТ. Третья фаза: образование фаголизосомы, разрушение МБТ протеолитическими ферментами.
Незавершённый фагоцтоз: Дисфункция лизосом (связанная с повреждающим воздействием АТФ_положительных протонов, сульфатидов и корд_фактора, которые синтезируются МБТ.)препятствует образованию фаголизосомы, и лизосомальные ферменты не могут воздействовать на поглощенные микобактерии.
В этих случаях макрофаг становится контейнером для возбудителя туберкулеза. Внутриклеточно расположенные МБТ продолжают размножаться. Дальнейшая судьба микобактерий и исход первичного инфицирования зависят от способности организма активировать макрофаги и создавать условия для завершенного фагоцитоза
Иммунитет (приобретенный клеточный): Макрофаги, поглотившие МБТ, экспрессируют АГ ,выделяют медиаторы(ИЛ*1), которые активируют Т*лимфоциты
(CD4+) ,которые взаимодействуют с макрофагами и воспринимают информацию о генети-
ческой структуре возбудителя. Сенсибилизированные Т*лимфоциты (CD4+;
CD8+) выделяют медиаторы:лимфокины — хема-таксины, гамма-интерферон, (ИЛ*2), которые активируют миграцию макрофагов в зону расположения МБТ. Активированные макрофаги способны усиленно генерировать весьма агрессивные формы кислорода и
перекись водорода, что сопровождается кислородным взрывом, способность
микобактерий препятствовать образованию фаголизосомы значительно ослабевает. Выделяемые макрофагами медиаторы активируют и В*лимфоциты, ответственные за синтез иммуноглобулинов. (это не повышает устойчивость организма к МБТ. Опсонирующие АТ обволакивают микобактерии , склеивают, об-
легчая фагоцитоз.
В месте локализации туберкулезного возбудителя возникает специфическая клеточная реакция. Макрофаги трансформируются в эпителиоидные клетки и гигантские многоядерные клетки Пирогова—Лангханса, участвующие в ограничении зоны воспаления. Образуется экссудативно-продуктивная или продуктивная туберкулезная гранулема.В центре гранулемы может появиться небольшой участок казеозного некроза, из тел макрофагов, погибших при контакте с МБТ. Реакция ПЧЗТ появляется через 2—3 нед после инфицирования, а достаточно выраженный клеточный иммунитет формируется через 8 нед. Окончательной ликвидации возбудителя туберкулеза не происходит. Сохранившиеся МБТ локализуются внутриклеточно и предотвращают формирование фаголизосомы, по-
этому для лизосомальных ферментов они недоступны. В связи с сохранением микобактерий противотуберкулезный иммунитет называют нестерильным.
Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) – состояние, при котором микобактерии туберкулеза (МБТ) присутствуют в организме человека, обусловливая положительные реакции на аллергены туберкулезные, при отсутствии клинических и рентгенологических признаков локального туберкулеза Патогенез латентной туберкулезной инфекции. Первичное инфицирование человека МБТ наиболее часто происходит в детском возрасте. Дальнейшее течение туберкулезной инфекции можно разделить на три периода.
Предаллергический 6-8 недель (с момента заражения человека МБТ до развития специфической гиперчувствительности замедленного типа)
Аллергический длительность различна – от нескольких месяцев до продолжительности всей жизни человека. Положительные реакции на аллергены туберкулезные.
Развитие заболевания туберкулезом – локальный туберкулез различных органов. Длительность зависит от формы туберкулеза, тяжести течения, наличия осложнений, переносимости лечения
Свидетельством наличия в организме человека МБТ является реакция на диагностические препараты – аллергены туберкулезные. При инфицировании МБТ кожные тесты становятся положительными
———————————————————————————————————————————
4.Глобальная эпидемиология туберкулёза, отчёт Всемирной Организации Здравоохранения 2016. Страны с высокой заболеваемостью туберкулёзом. Страны с высокой заболеваемостью МЛУ-ТБ, ко-инфекции туберкулеза и ВИЧ. Эпидемиология туберкулёза в Российской Федерации, Архангельской области.
Всемирная организация здравоохранения заявила, что в 2015 году произошло порядка 10,4 млн новых случаев заражения туберкулезом, что больше, чем прогнозировалось ранее.
Диагностированы и официально зарегистрированы лишь 6,1 млн из них, что свидетельствует о серьезных недостатках в способах выявления и тестирования лиц, подверженных заболеванию туберкулезом.
60 % от общемирового количества больных туберкулезом приходится на шесть стран: Китай, Индию, Индонезию, Нигерию, Пакистан и ЮАР.
Туберкулез остается одной из самых распространенных причин смерти людей, живущих с ВИЧ.
В 2015 году около 1,8 млн человек умерли от туберкулеза. Из них 0,4 млн были также ВИЧ-инфицированы. Более 20 % людей, живущих с ВИЧ и туберкулезом, не получали жизненно важных антиретровирусных препаратов.
Профилактика туберкулеза среди людей, живущих с ВИЧ, также может проводиться с применением ранней антиретровирусной терапии и профилактического лечения изониазидом, однако популярность таких профилактических мер по-прежнему недопустимо мала.
Особую обеспокоенность вызывает отраженный в отчете факт недостаточности принимаемых мер в ответ на растущую угрозу мультирезистентного туберкулеза. В 2015 году только один из пяти человек, участвовавших в исследовании, получал необходимое лечение от такой формы туберкулеза.
Показатель успешного лечения мультирезистентного туберкулеза остается на неутешительно низком уровне (52 % во всем мире), несмотря на недавние успехи в расширении доступности новых способов лечения.
Растущая устойчивость к лекарственным препаратам — одна из самых серьезных угроз. Надлежит принять срочные меры, чтобы предупредить развитие и распространение устойчивости к лекарственным препаратам, а также инвестировать в разработку новых способов лечения взамен тех, что оказались неэффективными из-за резистентных форм заболеваний.
2)Страны с высокой заболеваемостью МЛУ-ТБ - Китай, Индия
Ко-инфекции туберкулеза - Страны со средним и низким уровнем дохода - Африка (Гамбия, Гана, Гвинея), Америка (Гаити, Гондурас), Азия (Афганситан, Индия)
ВИЧ - Южная африка, Нигерия, Индия, Зимбабве, Мазамбик, Уганда, Танзания, Кения, Россия, Замбия
В России с 90-х гг. ХХ в. отчетливо возросли уровни инфицированности МБТ детей и подростков, заболеваемости, болезненности и смертности во всех возрастных группах населения
Одним из важнейших эпидемических показателей, отражающих распространенность инфекции, является инфицированность (или зараженность) МБТ детей.
Ежегодный риск инфицирования, равный 1%, соответствует заболеваемости туберкулезом около 50 на 100 тыс. жителей.
Эксперты ВОЗ считают, что инфицированность МБТ детей до 14 лет-1% и менее и риск инфицирования не более 0,1% свидетельствуют о ликвидации туберкулеза как распространенного заболевания.
Инфицированные МБТ дети и подростки в большинстве случаев остаются здоровыми, и только у 10% зараженных МБТ в разных регионах РФ развиваются различные клинические формы туберкулеза.
Заболеваемость — это число впервые выявленных больных активным туберкулезом за отчетный период (год) на 100 тыс. жителей. В настоящее время оно колеблется в разных районах РФ от 45 до 90 — 120 на 100 тыс. населения. В регионах Северо-Запада РФ показатель заболеваемости туберкулезом колеблется в значениях от 45,6 до 87,1-110,1 человека на 100 тыс. населения.
Заболеваемость туберкулезом детей в последние годы в целом по РФ составляла 19 — 16 на 100 тыс., но распределение ее по разным областям колебалось от 15 до 110 на 100 тыс Наиболее высокие значения этого показателя были во всех возрастах в Калининградской области, в Карелии, на Северном Кавказе, в Восточной Сибири, на Дальнем Востоке, Крайнем Севере, Северо-Западе.
Сравнивая возрастные группы больных, следует отметить смещение показателей заболеваемости в группы раннего и дошкольного возраста (до 52%) и группы 18 — 24 лет, 25 — 34 и 35 — 54 лет. Наиболее высокий показатель заболеваемости туберкулезом приходился на возраст 25 — 34 года, наиболее низкий — на 65 лет и старше. Заболеваемость туберкулезом у мужчин в 3.8 раза выше, чем у женщин. Только в возрасте 20 — 35 лет заболеваемость туберкулезом у женщин возрастает.
Болезненность — число всех больных активным туберкулезом, состоявших на диспансерном учете на конец года, независимо от сроков его выявления (отчетный год и предшествующие годы) на 100 тыс. населения. Высокие показатели болезненности отражают неблагоприятную эпидемическую ситуацию, недостаточную эффективность лечения больных, низкий уровень организационной работы противотуберкулезной службы.
Смертность число умерших от туберкулеза в течение года на 100 тыс. населения, один из самых информативных показателей для оценки эпидемической ситуации, так как характеризует распространенность туберкулеза. В России в последние 10 лет показатель смертности от туберкулеза возрос и составил 22 на 100 тыс. населения в 2002 г. У детей наиболее высокий показатель смертности приходится на возраст 0-4 года. Показатель смертности в местах лишения свободы РФ в 100 раз превышает этот показатель в России.
Динамические изменения эпидемиологической ситуации по туберкулезу в 2009-2011 гг. В течение последних лет основные показатели эпидемиологической ситуацию по туберкулезу - заболеваемости и смертности- на территории Архангельской области имеют значения ниже, чем в среднем по России.
С 2009 по 2011 гг. территориальный показатель заболеваемости туберкулезом снизился с 55,2 случаев на 100 000 населения до 52,5.
В гражданском секторе за три последних года заболеваемость туберкулезом снизилась с 45,2 случаев на 100 000 населения (570 больных) до 40,2 (494). В 2011 г. зарегистрирован значительный рост новых случаев заболевания туберкулезом в учреждениях УФСИН: в 2010 г. - 94 (685,6 на 100 000 контингента), в 2011 г. - 150 (1023,3). Отмечено, что в 2011 г. в 17,3% в УФСИН туберкулез был диагностированы у лиц, поступивших из других регионов страны.
Заболеваемость туберкулезом детей 0-14 лет уменьшилась в два раза: в 2009 г. - 11,9 на 100 000 (23), в 2011 г. - 5,1 в 2011 г. (11). Заболеваемость туберкулезом детей 15-17 лет снизилась с 15,9 на 100 000 в 2009 г. (7 заболевших) до 12,3 в 2011 г.(5).
Территориальный показатель рецидивов заболевания сохраняется практически на одном уровне: в 2009 г. - 12,3 на 100 000 (157), в 2011 г. - 11,3 (143), в гражданском секторе – 7,7 (98) и 7,4 (93) соответственно.
За период с 2009 по 2011 гг. смертность от туберкулеза уменьшилась с 8,0 случаев на 100 000 (101) до 6,5 (80); в гражданском секторе - с 8,0 (101) до 6,2 (76). Основной причиной летальных исходов является позднее обращение за медицинской помощью больных с новыми случаями заболевания и рецидивами туберкулеза. Среди всех случаев смерти от туберкулеза в 2011 г. 35,5% больных умерли в течение первых недель после установления диагноза туберкулеза, в 14,5% - диагноз туберкулеза был установлен при аутопсии.
Общее количество бактериовыделителей за период с 2009 по 2011 гг., состоящих на фтизиатрическом учете, уменьшилось на 9,9% (с 519 до 420). По-прежнему актуальной проблемой остается туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью. Показатель распространенности в 2009- 2011 гг. остается практически на одном уровне: в 2009 г. 34,8 случая на 100 000 населения, в 2011 г. – 32,0.
Общее количество очагов туберкулезной инфекции с 2009 по 2011 гг. уменьшилось с 578 до 509; пропорция очагов, образованных больными МЛУ- туберкулезом составляла в 2009 г. 51,9% (299), в 2011 г. – 54,4% (227). В 2011 г. было зарегистрировано 167 больных, у которых впервые определена МЛУ возбудителя заболевания (в 2009 г. – 196, в 2010 г. – 182), из них большая часть - это больные с новым случаем заболевания туберкулезом: в 2011 г. – 66,5%, (в 2009 г. - 67,9%, в 2010 г. - 71,9%).
Количество случаев выявленной сочетанной патологии ВИЧ-инфекции и туберкулеза остается незначительным: в 2009 г. -11, в 2010 г.- 7, в 2011 г. - 7.
Выявление больных туберкулезом.Подавляющая часть больных туберкулезом выявляется при обращении с симптомами заболевания в учреждения первичного звена здравоохранения: в 2009 г. - 48,8%, в 2010 г. - 45,6%, в 2011 г. – 47,2%.
Значительный процент инфекционно опасных больных туберкулезом выявляется в учреждениях первичного звена здравоохранения: в 2009 г. - 69,8%, в 2010 г. - 65,1%, в 2011 г. – 68,3%.
Благодаря внедрению ускоренных молекулярно-генетических методов диагностики туберкулеза и определения тестов лекарственной чувствительности МБТ, в 2011 г. разработаны новые алгоритмы лабораторного обследования больных туберкулезом.
В 2009 г и 2010 г. были осмотрены 49,5% населения, в 2011 г. -50,3%, при этом план осмотров во многих муниципальных образованиях выполняется: в 2009 г. - в среднем - на 87,0%, в 2010 г. - 86,4%, в 2011 г. -80,8%.
При профилактических флюорографических осмотрах в 2009 г. было выявлено 43,7% больных туберкулезом органов дыхания, в 2010 г. - 46,0%, в 2011 г. - 44,9%.
В 2011 г. методом туберкулиновых проб обследованы 88,5% детей 1-17 лет от числа подлежащих (в 2010 г. – 85,4%); выявлено 9 детей, больных туберкулезом. В 2011 г., помимо массовой туберкулиновой диагностики, активного использовались новые методы диагностики латентной туберкулезной инфекции у детей: диаскин-тест и квантиферон- тест.