Инфицирование человека МБТ бычьего типа рассматривают как одну из вероятных причин возникновения внелегочного туберкулеза. Соотношение находящихся на учете больных легочным и внелегочным туберкулезом составляет 12:1.
A. туберкулезный менингит
B. очаговый туберкулез головного мозга, который трансформируется в туберкулему.
Туберкулезный менингит Как осложнение первчного туб. комплкса или диссеминированного туберкулеза. При бактериемии гематогенным путем. Общая и ме-
стная сенсибилизация создают условия для проникновения микобактерий через гематоэнцефалический барьер. Менингит имеет базилярную локализацию.
В оболочках мозга возникают васкулит, расстройства капиллярного кровообращения, гиперемия, отек,тклеточная инфильтрация. Одновременно развиваются туберкулезные гранулемы и в них происходит казеозный некроз. Прорыв казеозных масс в цереброспинальную (спинномозговую) жидкость вызывает бурную иммунологическую реакцию, тромбируются мелкие кровеносные сосуды, возникают инфаркты. Повреждаются ЧМН, блокируется циркуляция СМЖ. Процесс может распространяться на вещество мозга (менигоэнцефалит), спускаться на оболочки спинного мозга и поражать его вещество и нервные корешки (спинальная форма менингита)
Клиническая картина постепенно. Появляются недомогание, Температура субфебрильная, затем 38. Менингеальный синдром (гидроцефалия, головная боль), параличи и парезы черепных нервов, при очаговых поражениях – гимипарез, Менингеальные смптомы:
• симптом Кернига
• симптом Брудзинского
• втяжение мышц живота;
• опистотонус
Опоясывающие боли периферические парезы при поражении корешков
Диагностика.
• Анализ спиновмозговой жидкости: вытекает частыми каплями, давление повышено до 300—400 мм водн. ст. Цитоз (лимфоциты), повышено содер-
жание белка. Содержание сахара и хлоридов понижено. При
стоянии образуется фибринная пленка в виде сетки.
• ОАК: лейкоцитоз( 10,0—20,0 ), лимфопения, увеличение палочкоядерных нейтрофилов, СОЭ
• Реакция на туберкулин в начале заболевания часто бывает сниженной, а при прогрессировании отрицательной (отрицательная анергия).
• Сосудистое дно: В сосудистой оболочке глаза можно
обнаружить бугорковые высыпания
Лкчкние- Химиотерапия
Туберкулема мозга при трансформации гематогенных очагов туберкулезной инфекции при активном туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, туберкулезе
легких или других органов. Начало заболевания обычно острое, далее- течение с ремссиями
Клиническая картина вначале определяется симптомами ту-
беркулезной интоксикации, а позже обусловлена объемным
образованием в головном мозге, повышение внутричерепного давления, головная боль, рвота. Диагностика: КТ, МРТ, рентген. Лечение: оперативное + химиотерапия
Туберкулез костей и суставов (у 3-5%)
В половине случаев туберкулезный процесс локализуется в позвоночнике, реже — в тазобедренном и коленном суставах. При гематогенном распространении МБТ в первичном периоде или при реактивации процесса в очагах.
4 этапа:
1. Первичный остит или очаговый туберкулёз кости. В губчатом веществе позвонков, в метаэпифизах костей- туберкулёзные гранулёмы, сливающиеся между собой. Некроз костных балок, секвестры. Вокруг костных каверн формируется капсула с грануляционной тканью.
2. Начальное распространение на другие отделы позвоночника или на сустав. Туберкулёзный артрит, гнойный экссудат, некроз суставного хряща
3. Выраженный спондилит, артрит. Разрушение суставных поверхностей, абсцессы, свищи.
4. Разрушение сустава, облитерация полости, анкилоз
Клиника: туб. интоксикация, местные поражения костно-суставной системы
Клинические формы :туберкулезный остит, туберкулез позвоночника и тубер-
кулез суставов.
Туберкулез почек и мочевыводящих путей
Из органов мочеполовой системы чаще поражаются почки, реже мочеточники и мочевой пузырь.
Патогенез: гематогенно распространение в обе почки (корковый слой). Прогрессирование процесса в той почке, где нарушена уродинамика. Сначала образуется гранулёма в корковом слое (туберкулёз парензхимы), далее распространяется на мозговое вещество и почечные сосочки (туб. папиллит) Если сосочки изъязвляются – кавернозный туберкулёз.
3 слоя каверны: казеозно-некротический, грануляционный, фиброзный. Вокруг каверны появляются новые полости, сливающиеся между собой- поликавернозный туберкулёз почки. Исход: туберкулёзный пионефроз или кальцинированная почка.
Клиника: тупые боли в поясничной обл.(при папиллите – острые, по типу колики) , эпизодическое повышение температуры. Асептическая лейкоцитурия, микрогематурия.
Диагностика: пальпация, МБТ в моче, посев, положительная общая и очаговая реакция на туберкулин. УЗИ, КТ
Туберкулез мужских половых органов начинается с поражения придатка яичка.
Туберкулез женских половых органов поражение маточных труб.
———————————————————————————————————————————
Под легочным кровотечением понимают излияние значительного количества крови в просвет бронхов с последующим ее откашливанием через верхние дыхательные пути.
В клинической практике различают кровохарканье и легочное кровотечение.
⎯ Кровохарканье — наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или свернувшейся крови.
⎯ При легочном кровотечении откашливается значительное количество чистой крови — одномоментно, непрерывно или с перерывами.
В зависимости от количества выделенной крови различают кровотечения малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие или профузные (свыше 500 мл).
Диагностика.
⎯ Алая или темная кровь откашливается через рот в чистом виде или вместе с мокротой. Кровь может выделяться и через нос. Кровь при легочном кровотечении бывает пенистой, не свертывается.
⎯ Транспортировать больного следует в сидячем или полусидячем положении.
⎯ При легочном кровотечении в отличие от кровотечения из пищевода или желудка кровь всегда выделяется с кашлем. Алый цвет крови, как правило, свидетельствует о ее поступлении из бронхиальных артерий, темный цвет — из системы легочной артерии. Реакция выделенной крови из сосудов легкого нейтральная или щелочная, в то время как кровь из сосудов пищеварительного тракта обычно имеет кислую реакцию.
⎯ Бронхоскопическое исследование.
⎯ Рентгенологический метод – в 2х проекциях
⎯ компьютерная томография, бронхиальная артериография.
⎯ артериография - прямые и косвенные признаки легочного кровотечения.
К прямым признакам относится выход контрастного вещества за пределы сосудистой стенки. Косвенными признаками легочного кровотечения являются расширение сети бронхиальных артерий (гиперваскуляризация) в отдельных участках легкого, появление сети анастомозов между системами бронхиальных и легочных артерий, аневризматические расширения сосудов, тромбоз периферических ветвей бронхиальных артерий.
Лечение.
⎯ окклюзия кровоточащего сосуда
⎯ временный гемостаз -катетеризация и временная баллонная окклюзия артерии.
⎯ При бронхоскопии в ряде случаев удается временно остановить кровотечение путем окклюзии бронха, например поролоновой или коллагеновой губкой..
⎯ Кровотечение из опухоли бронха может быть остановлено через бронхоскоп лазерной фотокоагуляцией.
⎯ Консервативно – назначение покоя в полусидячем положении больного, снижении кровяного давления в системе бронхиальных артерий или легочной артерии, повышении свертываемости крови.
⎯ Снижения кровяного давления в бронхиальных артериях достигают внутривенным введением нитропруссида натрия, арфонада.
⎯ Максимальное артериальное давление не должно быть ниже 90 мм рт. ст. Давление в системе легочной артерии снижают наложением венозных жгутов на конечности, внутривенным введением эуфиллина.
⎯ Для усиления свертываемости крови внутривенно вводят 10 % раствор хлорида или глюконата кальция, 1 % раствор протамина сульфата, ингибитор фибринолиза — 5 % раствор е-аминокапроновой кислоты.
⎯ У больных туберкулезом легких быстрой остановке кровотечения может способствовать наложение искусственного пневмоторакса, пневмоперитонеума.
——————————————————————————————————————————
У больных туберкулёзом лёгких операция обычно показана в следующих случаях:
• недостаточная эффективность химиотерапии, особенно при множест венной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза;
• необратимые морфологические изменения в лёгких, бронхах, плевре, лимфатических узлах, вызванные туберкулёзным про цессом;
• осложнения и последствия туберкулёза, которые угрожают жизни, имеют клинические проявления или могут привести к нежелательным последствиям.
Хирургическое лечение наиболее часто применяют при туберкулёме и фиброзно-кавернозном туберкулёзе, реже — при циррозе лёгкого, туберкулёзной эмпиеме плевры, казеозно-некротическом поражении лимфатических узлов, казеозной пневмонии.
Хирургическое лечение рекомендуют при осложнениях и последствиях туберкулёзного процесса;
• лёгочное кровотечение;
• спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс;
• нодулобронхиальный свищ;
• рубцовый стеноз главного или долевого бронха;
• бронхоэктазы с нагноением;
• бронхолит (камень бронха);
• пневмофиброз с кровохарканьем;
• панцирный плеврит или перикардит с нарушением функций дыхания и кровообращения.
Возможные показания к неотложным операциям:
• прогрессирование туберкулёзного процесса на фоне интенсивной химиотерапии;
• повторные лёгочные кровотечения.
Возможные показания к экстренным операциям:
• профузное лёгочное кровотечение;
• напряжённый пневмоторакс.
У большинства больных с туберкулёзным поражением ограниченной протяжённости после 4-6 мес лечения нет лабораторно определяемого бактериовыделения, но стабильная рентгенологическая картина патологических изменений может быть основанием для малой резекции лёгкого.
При туберкулёме своевременная резекция лёгкого предупреждает прогрессирование туберкулёзного процесса, сокращает срок лечения, позволяет полностью реабилитировать больного в клиническом, трудовом и социальном плане.
У больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом излечение консервативным методом является исключением, а не правилом.
При цирротическом туберкулёзе и разрушении лёгкого в результате казеозной пневмонии в проблеме лечебной тактики также важна оценка не столько показаний, сколько противопоказаний к хирургическому лечению.
В случаях множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза резекция лёгкого, если она осуществима, является альтернативой длительной химиотера пии препаратами второго ряда или дополняет такую терапию при её неэффективности.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
В большинстве случаев противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулёзом лёгких обусловлены распространённостью процесса. Частыми противопоказаниями к операции являются также плохое общее состояние больных, старость, нарушения функции дыхания, кровообращения, печени и почек.
ПОДГОТОВКА
Во время подготовки больного к операции необходимо максимально улучшить его общее состояние, прекратить или уменьшить выделение микобактерий туберкулёза, снизить интоксикацию, ограничить процесс, подавить неспецифическую флору. При всех хирургических вмешательствах по поводу туберкулёза в дооперационном и пос леоперационном периодах проводят комбинированную химиотерапию. Применяют также патогенетическую, десенсибилизирующую и иммунную терапию, лечение сопутствующих заболеваний. По специальным показаниям проводят гемосорбцию, плазмаферез, парентеральное питание. После операции ряд больных следует направ лять в санаторий. Операцию целесообразно проводить в фазе ремиссии, которую определяют по клиническим, лабораторным и рентгенологическим данным. При этом необходимо учитывать, что слишком длительная подготовка больного к операции часто оказывается вредной. Она может привести к увеличению лекарственной устой чивости микобактерий туберкулёза и к очередной вспышке туберкулёзного процесса. Клинический опыт также показывает, что в случаях длительного ожидания операции больные часто отказываются от предложенного оперативного вмешательства.
ТИПЫ ОПЕРАЦИЙ
При туберкулёзе лёгких, плевры. ВГЛУ, бронхов применяются следующие хирур гические вмешательства:
• резекция лёгких, пневмонэктомия: При таких операциях удаляют часть доли лёгкого (сегментэктомия, клиновидная, краевая, плоскостная резекция). Ещё более экономной является прецизионная («высокоточная») резекция когда конгломерат очагов, туберкулёму или каверну удаляют с очень небольшим слоем лёгочной ткани.
• торакопластика: Операция заключается в резекции рёбер на стороне поражённого лёгкого. В резуль тате уменьшается объём соответствующей половины грудной клетки и снижается эластическое напряжение лёгочной ткани.
• экстраплевральная пломбировка;
• операции на каверне (дренирование, кавернотомия, кавернопластика); • видеоторакоскопическая санация полости плевры; • плеврэктомия, декортикация лёгкого; • Торакостомия; • операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика, реампутация культи); • удаление ВГЛУ; • разрушение плевральных сращений для коррекции искусственного пневмоторакса.
Отдельно следует назвать эндоскопическое удаление грануляций или бронхолита при бронхоскопии и рентгеноэндоваскулярную окклюзию бронхиальных артерий при лёгочном кровотечении. Операции на нервах и магистральных сосудах лёгкого как самостоятельные вмешательства в настоящее время не производят. Все операции на грудной стенке, лёгких, плевре. ВГЛУ и бронхах производят под наркозом с интубацией трахеи или бронхов и искусственной вентиляцией лёгких.
Осложнения.
При возникновении напряжённого пневмоторакса немедленным мероприятием должно быть аспирационное дренирование плевральной полости. Оно устраняет непосредственную угрозу смерти. Затем в случаях разрыва каверны или лёгочных булл решают вопрос о целесообразности операции на лёгком.
Заключение
После малых резекций лёгких летальность в настоящее время ниже 1%, число излеченных от туберкулёза достигает 93-95%. После лобэктомии летальность равна 2-3%, после пневмонэктомии - 7-8%. Период послеоперационной реабилитации при гладком течении варьирует от 2-3 нед (после малых резекций) до 2-3 мес (после пневмонэктомии Трудоспособность восстанавливается в течение 2-3 мес.