Материал: Ответы на экз

органах; 4) морфологические изменения в спинном мозге; 5) пернициозноподобные В12- дефицитные анемии.

1) Этиология и патогенез пернициозной анемии Адиссона-Бирмера (злокачественной анемии):

аутоиммунное повреждение париетальных клеток или внутреннего фактора Касла АТ, наследственная неполноценность желез желудка, завершающаяся их преждевременной

инволюцией блокада поступления витамина В12

1.эритропоэз по мегалобластическому типу, с преобладанием процессов кроверазрушения над процессами кроветворения

2.нарушение образования меланина в спинном мозге

2)Морфологические изменения в ЖКТ:

«гунтеровский глоссит» (язык красного цвета с симметрично расположенными красными пятнами, трещинами, микро: атрофия эпителия и сосочков, под эпителием диффузные лимфоплазмоцитарные инфильтраты, сильное расширение венозной и капиллярной сетки)

атрофия слизистой глотки и пищевода

резкая атрофия слизистой желудка с почти полным исчезновением париетальных клеток (ахилия)

атрофические изменения в кишечнике

печень увеличена, плотная, на разрезе буро-ржавая (гемосидероз)

поджелудочная железа плотная, склерозирована

3) Морфологические изменения в костном мозге, крови и лимфоидных органах:

костный мозг малиново-красный, сочный, в трубчатых костях имеет вид малинового

желе

наличие мегалобластов и др. незрелых форм эритропоэза в костном мозге

анизоцитоз и пойкилоцитоз

тромбоцитопения

лейкопения с гиперсигментированными гранулоцитами

гемосидероз печени, селезенки, л.у.

л.у. не увеличены, мягкие, с очагами экстрамедулярного кроветворения

4) Морфологические изменения в спинном мозге:

фуникулярный миелоз (распад миелина и осевых цилиндров в задних и боковых столбах спинного мозга шейной области)

иногда очаги ишемии и размягчения в спинном мозге и коре головного мозга

5) Пернициозоподобные В12-дефицитные анемии – развитие связано с

1. дефицитом внутреннего фактора Касла при:

раке, лимфогранулематозе

сифилисе

полипозе, коррозивном гастрите, других патологических состояниях желудка, после удаления желудка (агастрическая В12-дефицитная анемия)

2. нарушении всасывания витамина В12 в кишечнике

дифилоботриозная анемия (инвазия широким лентецом)

спру-анемия

анэнтеральная анемия (после резекции тонкой кишки)

3. экзогенной недостаточности витамина В12 и/или фолиевой кислоты:

алиментарная анемия

при лечении некоторыми лекарствами (медикаментозная терапия)

82. Лейкоз: 1) определение и этиология; 2) классификация; 3) общая морфологическая характеристика; 4) отличие от лейкемоидных реакций; 5) осложнения и причины смерти.

1) Лейкемия (лейкоз) – высокозлокачественная системная опухоль кроветворной системы, при которой наблюдается не контролируемая пролиферация атипичных, незрелых кроветворных клеток (лейкемические клетки) в КМ и другой лимфоретикулярной ткани (л.у., селезенка и др.).

Этиология лейкоза:

Лейкозы – полиэтилологические заболевания.

1)генетические факторы: синдром Дауна, Кляйнфельтера, Блума, Фанкони – учащение случаев гемобластозов в 10-15 раз.

2)иммунологические факторы:

первичные ИД (синдромы Вискотта – Олдриджа, атаксия-телеангиэктазии, или синдром Луи-Бар, болезнь Брутона)

вторичные ИД (цитостатики, лучевая терапия, пересадка органов, ВИЧ)

61

3) средовые факторы:

физические (ионизирующая радиация)

химические (бензол, бензпирен, метилхолантрен и другие бластогенные вещества)

вирусы (вирус Т-клеточного лейкоза человека, вирус Эпстайна-Барр)

Патогенез: развитие лейкозов связано с активацией клеточных протоонкогенов при воздействии различных полиэтилогических факторов, с наследственными дефектами генетического материала (филадельфийская хромосома).

2) Классификация лейкозов.

1. Степень дифференцировки опухолевых клеток и характер течения:

а) острый - субстрат опухоли составляют молодые, очень незрелые клетки, протекает остро.

б) хронический субстрат опухоли – морфологически зрелые или близкие к нормальным по зрелости клетки, количество бластов увеличено 2. Количество лейкоцитов в периферической крови:

а) лейкемические (более 50-80*109/л лейкоцитов, в том числе бластов) б) сублейкемические (50-80*109/л лейкоцитов, в том числе бластов)

в) лейкопенические (содержание лейкоцитов в периферической крови ниже нормы, но есть бласты)

г) алейкемические – опухолевые клетки в периферической крови могут отсутствовать

3.Происхождение (гисто-, цитогенез) опухолевых клеток. 3) Общая характеристика лейкемии:

1.Пролиферация атипичного клона гемопоэтических клеток

2.Они происходят из предшественников гранулоцитов, лимфоцитов, моноцитов, но не способны к дифференцировке в нормальные кроветворные клетки

3.Прежде всего поражается КМ КМ в норме: жировые клетки, между жировыми клетками кроветворная ткань (не более

5%), при лейкозе: гиперклеточный КМ, кроветворных клеток более 30%

4.Инфильтрация КМ приводит к подавлению: лейкопоэза, тромбоцитопоэза, эритропоэза (анемии)

5.В большинстве случаев лейкозные клетки поступают в кровь.

6.Лейкозные клетки могут инфильтрировать также печень, селезенку, л.у., любой другой орган и ткань.

Морфология лейкемии.

1.Лейкемические инфильтраты в КМ, печени, селезенке, л.у. и других органов с их увеличением (диффузным или очаговым)

2.Проявления анемии (жировая дистрофия – маркер гипоксии)

3.Язвенно-некротические процессы в слизистых:

некротическая ангина

стоматиты

гингивиты

язвы в желудке, кишечнике и т.д.

4. Геморрагический синдром из-за а) поражение лейкозными клетками кровеносных сосудов, б)тромбоцитопении и анемии, в) гипофибриногенемии.

4)Причины лейкемоидных реакций: хронические инфекции, ревматические болезни, сепсис, метастазы злокачественной опухоли в КМ.

Отличия лейкоза от лейкемоидных реакций: и те, и другие сопровождаются сходными реактивными изменениями в периферической крови, но при лейкемоидных реакциях

лейкемические инфильтраты в органах отсутствуют.

5)Осложнения и причины смерти:

1.Кровоизлияние в жизненно важные органы

2.Дисфункция органов

2. Осложнения, связанные с некротическо-язвенными процессами

3.Присоединение инфекции

4.Угнетение функции КМ

6.Осложнения терапии

7.Сдавление жизненно важных органов увеличенными л.у.

83.Острый лейкоз: 1) принципы выделения; 2) классификация; 3) общая морфологическая характеристика; 4) патоморфология острого миелобластного лейкоза; 5) осложнения и причины смерти.

1) Острый лейкоз ОЛ – остро протекающая лейкемия, субстрат которой составляют молодые, очень незрелые клетки.

2) Классификация ОЛ:

62

недифференцированный

миелобластный

лимфобластный

монобластный

эритробластный

мегакариобластный

3) Общая морфологическая характеристика ОЛ:

лейкозная инфильтрация костного мозга в виде очаговых и диффузных инфильтратов из клеток со светлыми ядрами, содержащими по нескольку ядрышек

диффузные или очаговые лейкозные инфильтраты в селезенке, печени, л.у. с увеличением этих органов

лейкозная инфильтрация слизистых и развитие гнойно-некротических процессов полости рта, миндалин, иногда развитие сепсиса

бласты составляют 10-20% костномозговых клеток

вытеснение в костном мозге нормальных клеток гемопоэза, истончение и резорбция ретикулярных волокон, часто – миелофиброз

геморрагический синдром вплоть до кровоизлияний в головной мозг и кровотечений

ЖКТ

в периферической крови и в костном мозге – феномен лейкемического провала hiatus leucemicus – наличие только бластных и дифференцированных форм и отсутствие промежуточных 4) Патоморфология острого миелобластного лейкоза.

1. В 85% случаев встречается у взрослых

2. Пиоидный костный мозг 3. Лейкемические инфильтраты преимущественно в костном мозге, печени, селезенке

4. Выраженный геморрагический синдром

5. Выраженные гнойно-некротические процессы 6. Ремисии непродолжительные, не частые. Легче протекает у детей.

5) Осложнения и причины смерти при остром миелобластном лейкозе: 1. Кровоизлияние в жизненно важные органы 2. Осложнения, связанные с некротическо-язвенными процессами 3. Присоединение инфекции 4. Угнетение функции КМ 5. Осложнения терапии

84. Острый лимфобластный лейкоз: 1) определение и возраст больных; 2) патоморфологическая характеристика; 3) проявления нейролейкоза; 4) осложнения; 5) причины смерти.

1) Острый лимфобластный лейкоз – системное опухолевое заболевание кроветворной ткани, субстрат которого составляют молодые недифференцированные предшественники В- и Т-лимфоцитов.

Возраст больных: в 85% случаев – у детей (пик от 1 года до 6 лет), самый распространенный лейкоз детского и юношеского возраста.

2)Патоморфологическая характеристика острого лимфобластного лейкоза:

1.Малиново-красный костный мозг

2.Поражение преимущественно лимфоузлов и тимуса (значительно увеличены), также инфильтраты в селезенке, печени, коже

3.Характерен нейролейкоз

4.Геморрагический синдром выражен не всегда

5.Язвенно-некротический синдром не выражен

6.Ремиссии более стойкие и продолжительные, у детей возникают чаще, чем у взрослых 3) Нейролейкоз - лейкемическая инфильтрация в мягкой мозговой оболочки.

Локализация: а) паутинная оболочка б) вирхов-робеновские пространства. В ликворе – лимфобласты.

Проявление: лейкемический инфильтрат окружает сосуды, блокирует пути лимфооттока внутричерепная гипертензия 4) Осложнения острого лимфобластного лейкоза:

а) нарушения иммунной системы вследствие поражения л.у., вилочковой железы и др. органов б) поражение ЦНС при нейролейкозе и при проведении химиотерапии

в) нарастание анемии г) развитие геморрагического синдрома

63

5) Причины смерти при остром лимфобластном лейкозе:

1.Поражение ЦНС, особенно жизненно-важных центров

2.Кровоизлияние в жизненно важные органы

3.Присоединение инфекции

4.Угнетение функции КМ

5.Осложнения терапии

85. Хронический лейкоз: 1) классификация; 2) общая морфологическая характеристика; 3) патоморфология хронического миелоцитарного лейкоза; 5) патоморфология хронического лимфолейкоза; 5) осложнения и причины смерти.

1) Классификация хронического лейкоза ХЛ:

2) Общая морфологическая характеристика:

1.Цитарная дифференцировка опухолевых клеток

2.Более длительное стадийное течение:

а) моноклоновая, доброкачественная стадия – присутствие одного клона опухолевых клеток, течет годами, доброкачественно, хронически

б) поликлоновая, злокачественная, стадия бластного криза – появление вторичных клонов, быстрое злокачественное течение, появление множества бластов

3.Инфильтраты в костном мозге, селезенке, л.у с их значительным увеличением

4.Часто миелофиброз костного мозга в связи с длительным течением ХЛ и цитостатической терапией 3) Патоморфология хронического миелоцитарного лейкоза:

1.Возраст заболевших чаще всего 30-40 лет

2.Часто наличие у больных филадельфийской хромосомы (транслокации с 22 хромосомы на

9)

3.Пиоидный костный мозг

4.Обязательно резкое увеличение селезенки

5.Инфильтраты в пульпе селезенки, по ходу капсулы, в синусоидах печени, по ходу альвеолярных перегородок в легких

6.Характерны лейкемические тромбы в сосудах многих органов, инфаркты

7.Наличие бластных кризов

4)Патоморфология хронического лимфоцитарного лейкоза: 1. Возраст заболевших чаще 40-60 лет, не бывает у детей 2. Малиново-красный костный мозг 3. Резкое увеличение л.у.

4. Инфильтраты в фолликулах селезенки с их резким увеличением, в капсуле и портальных трактах печени с образованием лимфом, перибронхиально в легких 5. Характерны инфекционные осложнения 6. Развитие гемолитической анемии 7. Развитие тромбоцитопении

5)Осложнения и причины смерти:

1.инфекционные осложнения

2.дисфункция органов

3.сдавление жизненно важных органов увеличенными лимфатическими узлами

4. осложнения стероидной, цитостатической терапии

86. Парапротеинемические лейкозы: 1) виды и общие признаки; 2) определение и виды миеломной болезни; 3) патоморфология поражений костей при миеломной болезни; 4) патоморфология поражений внутренних органов при миеломной болезни; 5) осложнения и причины смерти.

1) Парапротеинемические лейкозы – разновидность хронического лимфолейкоза, злокачественные иммунопролиферативные заболевания Виды парапротеинемических лейкозов:

1)Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого-Калера)

2)Первичная макроглобулинемия Вальденстрема

3)Болезнь тяжелых цепей Франклина

Общие признаки парапротеинемических лейкозов:

64

1.Способность опухолевых клеток синтезировать иммуноглобулины или их фрагменты - парапротеины

2.Амилоидоз (AL-амилоидоз)

3.Парапротеинемический отек (миокард, почки, легкие) – парапротеиноз миокарда, легких, парапротеинемический нефроз.

4.Синдром повышенной вязкости крови – парапротеинемическая кома.

2) Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого-Калера, множественная миелома,

генерализованная плазмоцитома) – парапротеинемический лейкоз, в основе которого разрастание опухолевых клеток лимфоплазмоцитарного ряда (миеломных клеток) с преимущественной локализацией процесса в костном мозге.

Миеломные клетки секретируют парапротеины, обнаруживаемые в крови и моче (белок Бенс-Джонса)

Виды миеломной болезни:

3) Патоморфология поражения костей при миеломной болезни:

разрастание опухолевой ткани преимущественно в плоских костях (череп, ребра, таз) и в позвоночнике

остеопороз, остеолизис костей

деструкция костной ткани с патологическими переломами, болями в костях, гиперкалициемией и развитием известковых метастазов 4) Патоморфология поражения внутренних органов при миеломной болезни:

локализация опухолевых инфильтратов: селезенка, л.у., печень, легкие и др.

АL-амилоидоз

парапротениемический отек миокарда, легких, почек

миеломная нефропатия (парапротеинемический нефроз, миеломная сморщенная почка)

синдром повышенной вязкости крови (из-за накопления в крови парапротеинов, белковых стазов в сосудах) и парапротеинемическая кома 5) Осложнения и причины смерти:

а) миеломная нефропатия – причина смерти 1/3 больных б) воспалительные заболевания (пневмонии, пиелонефрит) на фоне тканевого парапротеиноза и аутоинфекции 3) функциональная недостаточность сердца, легких

87. Злокачественные лимфомы: 1) классификация; 2) общая морфологическая характеристика; 3) неходжкинские лимфомы, классификация; 4) патоморфология лимфомы Беркитта; 5) осложнения и причины смерти.

1) Лимфомы – злокачественные новообразования лимфоидной ткани, которые могут первично возникать в лимфатических узлах или экстранодально.

Классификация злокачественных лимфом: 1. По морфологии:

лимфома Ходжкина (ХЛ)

неходжкинские лимфомы (НХЛ)

2. По распространенности:

локализованные – поражение л.у. или какого-то одного органа (желудок, легкие)

генерализованные – поражение л.у., селезенки, печени, КМ и др.

2) Общая морфологическая характеристика лимфом: а) имеют моноклоновое происхождение

б) увеличение л.у. (особенно характерно увеличение шейных л.у.)

в) МиСк: стирание рисунка л.у., отсутствие разделения на зоны, появление атипичных клеток

г) общие симптомы интоксикации: лихорадка выше 38 С, профузный ночной пот, уменьшение массы тела д) могут лейкемизироваться (более 25% бластов в КМ)

65