Материал: Ответы на экз

МаСк: небольшая, окружена капсулой, желтая на разрезе, иногда с кровоизлияниями МиСк: крупные полиморфные светлые, богатые липидами клетки в) ацидофильная аденома

МаСк: тубулярного, солидного или папиллярного строения большая опухоль МиСк: полигональные, светлые клетки с ацидофильной зернистостью 5) Злокачественные опухоли почки – почечно-клеточный рак и нефробластома. Виды почечно-клеточного рака:

а) светлоклеточный (гипернефроидный) МаСк: узел мягкой пестрой ткани МиСк:

светлые, содержащие липиды, светлые полигональные и полиморфные клетки с многочисленными митозами

раковые клетки образуют альвеолы и дольки, железистые и сосочковые структуры, разделенные скудной стромой с синусоидными сосудами

типичны некрозы, кровоизлияния

характерно прорастание опухолью лоханки, рост по венам («опухолевые тромбы»), ранние гематогенные метастазы в легкие, кости, печень, противоположную почку б) зернистоклеточный в) железистый (аденокарцинома почки)

МаСк: мягкий пестрый узел МиСк: атипичные клетки с гиперхромными ядрами, образуют тубулярные и сосочковые

структуры, дают гематогенные метастазы г) саркомоподобный (веретено- и полиморфно-клеточный) д) смешанно-клеточный рак

Нефробластома (эмбриональная нефрома, эмбриональный рак почки, опухоль Вильмса) –

смешанного строения, эпителиальные клетки, образующие солидные и тубулярные структуры + поперечно-полосатые мышцы, жировая клетчатка, хрящ, сосуды. Встречается у детей.

71. Рак легкого: 1) этиология и патогенез, 2) классификация и микроскопические формы рака легкого, 3) морфология центрального рака, 4) морфология периферического рака, 5) осложнения, метастазирование и причины смерти.

1) Рак легкого занимает первое место по смертности и темпам роста заболеваемости в мире. Чаще всего встречается бронхогенный рак легкого (т.е. из эпителия бронхов), очень редко пневмониогенный (т.е. из эпителия альвеол). У мужчин рак легкого в 4 раза чаще, чем у женщин.

Этиология и патогенез рака легкого:

2)Классификация рака легкого:

1.По локализации: а) прикорневой (центральный): из эпителия до начальной части сегментарного бронха б) периферический: из периферического отдела сегментарного бронха и его ветвей в) смешанный (массивный)

2.По характеру роста: а) эндофитный (эндобронхиальный) б) экзофитный

(экзобронхиальный, перибронхиальный)

3. По макроскопической форме: а) бляшковидный б) полипозный в) эндобронхиальный диффузный г) узловатый д) разветвленный д) узловато-разветвленный Микроскопические формы рака легкого:

51

а) плоскоклеточный (эпидермоидный) б) аденокарцинома в) недифференцированный анапластический рак (мелкоили крупноклеточный) в) железисто-плоскоклеточный г) карцинома бронхиальных желез 3) Морфология центрального (прикорневого) рака:

МаСк: вначале небольшой узелок (бляшка) или полип, затем приобретает форму дифузного, узловатого, разветвленного или узловато-разветвленного рака. Часто сопровождается ателектазами с развитием пневмонии, абсцессов, бронхоэктазов, при эндофитном росте - плевритами, перикардитом.

МиСк: а) плоскоклеточный (чаще): высокодифференцированный (кератинообразование, "раковые жемчужины"), умеренно дифференцированный (митозы и полиморфизм клеток, некоторые клетки с кератином), низкодифференцированный (выраженный полиморфизм клеток и ядер, полигональные и веретенообразные клетки с большим количеством митозов)

б) железистый (реже): низкодифференцированный (ацинарные, тубулярные, сосочковые структуры; слизеобразование), умеренно дифференцированный (железисто-солидный, с большим числом митозов), низкодифференцированный (солидные структуры, полигональные клетки)

4) Морфология периферического рака.

МаСк: узел больших размеров с экспансивным ростом. Часто сопровождается ателектазами, плевритами, скоплениями серозно-геморрагического или геморрагического экссудата в плевральной полости.

МиСк:

а) железистый (чаще, см. предыдущий пункт)

б) плоскоклеточный (реже, см. предыдущий пункт)

в) недифференцированный: мелкоклеточный (мелкие лимфоцитоподобные или овсяновидные клетки с гиперхромными ядрами, клетки в виде пластов и тяжей) и крупноклеточный (крупные полиморфные многоядерные клетки)

5) Осложнения рака легкого:

1. метастазы (в 70% случаев):

а) лимфогенные (чаще характерны для прикорневого рака): перибронхиальные и бифуркационные л.у., затем шейные л.у. и др.

в) гематогенные (чаще характерны для периферического рака): печень, головной мозг, позвонки, надпочечники

2.ателектазы

3.образование полостей, кровотечения, нагноение вследствие некроза опухолей Причины смерти: 1) метастазы 2) вторичные легочные осложнения 3) кахексия

72.Рак желудка: 1) этиология и гистогенез, 2) классификация, 3) морфология различных форм рака желудка, 4) гистологические типы рака желудка, 5) метастазирование, осложнения и причины смерти.

1) Рак желудка (РЖ) на втором месте среди раковых опухолей в мире по заболеваемости и смертности. Чаще болеют мужчины в возрасте 40-70 лет.

Этиология:

1.Экзогенные (бензпирен, метилхолантрен) и эндогенные канцерогены

2.Индивидуальные генетические особенности организма

3.Предраковые состояния - заболевания, при которых повышен риск рака желудка: хронический атрофический гастрит, пернициозная анемия, хроническая язва желудка, аденоматозные полипы желудка, культя желудка, болезнь Менетрие.

4.Предраковые изменения - гистологические изменения нормальной слизистой желудка: кишечная метаплазия, тяжелая дисплазия В основе морфогенеза РЖ: перестройка слизистой желудка, наблюдаемая при предраковых состояниях:

а) дисплазия эпителия - замещение части эпителия пролиферирующими недифференцированными клетками с различной степенью атипизма б) кишечная метаплазия слизистой желудка

Гистогенез: РЖ возникает из единого источника - камбиальных элементов и клетокпредшественников в очагах дисплазии и вне их.

2) Классификация РЖ.

1.По локализации: а) пилорический (чаще всего) б) малой кривизны тела с переходом на стенки в) кардиальный г) большой кривизны д) фундальный е) тотальный

2.В зависимости от характера роста:

52

а) рак с преимущественно экзофитным ростом: 1) бляшковидный 2) полипозный 3) фунгозный (грибовидный) 4) изъязвленный рак (злокачественные язвы): первичноязвенный, блюдцеобразный рак (рак-язва), рак из хронической язвы (язва-рак)

б) рак с преимущественно эндофитным инфильтрующим ростом: 1) инфильтративно-язвенный 2) диффузный рак с ограниченным или распространенным поражением желудка

в) рак со смешанным характером роста 3) Морфология различных типов РЖ:

а) бляшковидный РЖ - МаСк бляшковидные утолщения слизистой чаще в пилорическом отделе, на большой или малой кривизне, ограниченность подвижности складок, МиСк чаще аденокарцинома

б) полипозный рак - МаСк серо-розовый узел на ножке с ворсинчатой поверхностью, богат кровеносными сосудами. МиСк: чаще аденокарцинома.

в) фунгозный (грибовидный) рак - узловатое бугристое мягкое серо-розовое или розово-красное образование на широком основании, поверхности часто эрозированы, с кровоизлияниями и фибринозно-гнойными наложениями. МиСк: чаще аденокарцинома.

г) первично-язвенный рак - МаСк хроническая раковая язва, МиСк недифференцированный рак.

д) блюдцеобразный рак (рак-язва) - МаСк округлое образование с валикообразными белесоватыми краями и изъязвлением в центре, МиСк чаще аденокарцинома, реже недифференцированный рак

е) язва-рак - МаСк округлое образование с валикообразными белесоватыми краями и изъязвлением в центре, обширное разрастание рубцовой ткани, склероз и тромбоз сосудов, разрушение мышечного слоя в дне язвы, утолщение слизистой вокруг язвы, МиСк чаще аденокарцинома, реже недифференцированный рак

ж) инфильтративно-язвенные РЖ - МаСк небольшие язвы различной глубины с обширной инфильтрацией стенки или огромные изъязвления с бугристым дном и плоскими краями, МиСк аденокарцинома или недифференцированный рак

з) диффузный рак - МаСК эндофитный рост в слизистом, подслизистом и мышечном слоях желудка по ходу соединительнотканных прослоек, стенка желудка утолщена, белесоватая, неподвижная, слизистая утрачивает рельефность, иногда сморщена, просвет желудка может суживаться, МиСк варианты недифференцированной карциномы.

4. Гистологические типы РЖ:

а) аденокарцинома (тубулярная, папиллярная, муцинозная) различной степени дифференцировки б) недифференцированный РЖ (солидный, скиррозный, перстневидно-клеточный)

в) плоскоклеточный РЖ г) железисто-плоскоклеточный РЖ (аденоканкроид)

д) неклассифицируемые типы РЖ 5. Метастазирование:

а) лимфогенное (основной путь) - первично метастазы в регионарные л.у. вдоль большой и малой кризивизны желудка, затем ретроградные (против тока лимфы) и ортоградные (по току лимфы) отдаленные метастазы в левые надключичные л.у. ("вирховские метастазы"), в л.у. параректальной клетчатки ("шницлеровские метастазы"), яичники (крукенбергский рак яичников), легкие, плевру, брюшину.

б) гематогенное: множественные метастазы печени, часто с последующим некрозом и расплавлением (прежде всего), также метастазы в легких (милиарный карциноматоз легких и плевры), поджелудочной железе, костях, почках и надпочечниках

в) имплантационное (контактное) Осложнения и причины смерти:

1)осложнения, связанные с воспалительными и некротическими изменениями опухоли: перфорация стенки, кровотечение, перитуморозное воспаление вплоть до флегмоны желудка

2)осложнения, связанные с прорастанием рака в соседние органы и метастазированием: в печень со сдавлением желчных протоков и воротной вены (желтуха, портальная гипертензия, асцит), в кишку (кишечная непроходимость), стеноз привратника с его резким расширением, в диафрагму (обсеменение плевры, плеврит, эмпиема плевры)

3)кахексия вследствие интоксикации, пептических нарушений и алиментарной недостаточности

73.Опухоли молочной железы: 1) виды и морфология доброкачественных опухолей молочной железы 2) морфология неинфильтрующего внутридолькового и внутрипротокового

53

рака молочной железы 3) морфология инвазивной формы рака молочной железы 4) морфология болезни Педжета 5) осложнение, метастазирование и причины смерти при раке молочной железы

1)Фиброаденома – доброкачественная опухоль молочной железы. МаСк: плотный инкапсулированный узел.

МиСк: пролиферация альвеол и внутридольковых протоков Виды фиброаденом:

а) периканаликулярная фиброаденома – соединительная ткань обрастает внутридольковые протоки б) интраканаликулярная фиброаденома – соединительная ткань врастает во

внутридольковые протоки в) листовидная (филлоидная) опухоль

2)Разновидности неинфильтрующего рака молочной железы:

а) неинфильтрующий дольковый рак (дольковый «рак на месте»): 1. солидный 2. железистый варианты Возникает мультицентрично, в неизмененной дольке или на фоне дисгармональной

доброкачественной дисплазии, возможен переход в инвазивную форму б) неинфильтрующий внутрипротоковый рак (протоковый «рак на месте»):

1.сосочковый: растет, заполняет просвет расширенных протоков, не выходя за их

пределы

2.угревидный: возникает мультицентрично, обычно в одном сегменте железы, внутрипротоковые разрастания анаплазированного эпителия подвергаются некрозу, обызвествляются и выдавливаются при разрезе опухоли из протоков в виде белесоватых крошащихся пробок

3.криброзный: имеет вид решетки из-за образования просветов на месте погибших

клеток

3)Все формы неинфильтрующего рака переходят в дальнейшем в инфильтрующий рак молочной железы, для которого характерна различная степень тканевого и клеточного атипизма, виды:

а) инфильтрирующий протоковый и дольковый рак (обычно имеют строение скирра) б) болезнь Педжета

4)Болезнь Педжета – три основный признака:

1.экзематозное поражение соска и ареолы

2.крупные, светлые клетки (клетки Педжета) в эпидермисе соска и ареолы

3.раковое поражение протока молочной железы

Клетки Педжета светлые, лишены межклеточных мостиков, расположены в средних отделах росткового слоя эпидермиса, могут достигать рогового слоя; никогда не внедряются в дерму.

5) Составляет четверть всех случаев рака у женщин, наиболее высокая заболеваемость в возрасте 40-60 лет.

Распространение рака молочной железы связано с прорастанием ее мягких тканей. Метастазирование а) лимфогенные метастазы: регионарные л.у. (подмышечные – основной путь лимфооттока,

передние грудные, подключичные, надключичные, окологрудинные)

б) гематогенные метастазы: чаще в 1) костях 2) легких 3) печени 4) почках После удаления рака возможны поздние рецидивы (через 5-10 лет).

Причины смерти: ранние и поздние метастазы и рецидивы.

74. Доброкачественные мезенхимальные опухоли: 1) виды и морфология доброкачественных опухолей из фиброзной ткани, 2) виды и морфология доброкачественных опухолей из мышечной ткани, 3) виды и морфология доброкачественных сосудистых опухолей, 4) морфология доброкачественных опухолей из синовиальных элементов и мезотелиальной ткани, 5) виды и морфология доброкачественных опухолей из костной и хрящевой тканей.

1) Доброкачественные опухоли из фиброзной ткани:

а) фиброма – узел дифференцированной соединительной ткани, пучки волокон и сосудов расположены в разных направлениях.

1.плотная фиброма – коллагеновые волокна преобладают над клетками

2.мягкая фиброма – фиброциты и фибробласты преобладают над коллагеновыми волокнами

3.десмоид – плотная фиброма с наклонностью к инфильтрующему росту и рецидивированию б) дерматофиброма (гистиоцитома):

небольшой узел чаще на коже ног, бурый или желтый на разрезе

54

 множество капилляров, между ними – соединительная ткань в виде ритмичных структур из фибробластов, гистиоцитов, фиброцитов, крупных и многоядерных гигантских клеток с липидами и гемосидерином (клеток Тутона)

2) Доброкачественные опухоли из мышечной ткани:

а) лейомиома – доброкачественная опухоль из ГМК: ГМК расположены хаотично, строма – прослойки соединительной ткани с кровеносными и лимфатическими сосудами, часто со вторичными изменениями в виде некроза, гиалиноза, кисты.

Фибромиома – лейомиома с избыточно развитой стромой.

б) рабдомиома – доброкачественная опухоль из поперечно-полосатых мышц, напоминающих миобласты.

в) зернисто-клеточная опухоль (опухоль Абрикосова) – нейрогенного происхождения (из клеток шванновской оболочки нервов) – небольшие размеры, капсула, компактные округлые клетки с мелкозернистой цитоплазмой без жира.

3) Доброкачественные сосудистые опухоли: а) гемангиома

1.капиллярная гемангиома – красный или синюшный узел с гладкой, бугристой или сосочковой поверхностью из ветвящихся капилляров с узкими просветами и многоядерными эндотелиоцитами.

2.венозная гемангиома – узел из сосудистых полостей, в стенках которых – пучки

ГМК

3.кавернозная гемангиома – красно-синий губчатый узел, хорошо отграничен от окружающей ткани, крупные сосудистые тонкостенные полости, выстланные эндотелием и заполненние кровью

4.доброкачественная гемангиоперицитома – хаотично расположенные капилляры с муфтой из пролиферирующих перицитов, между ними – сеть аргирофильных волокон.

б) гломусная опухоль (гломусная ангиома, Барре-Массона опухоль) – щелевидные сосуды, выстланные эндотелием и окруженные муфтами эпителиоидных (гломусных) клеток, множество нервов в) лимфангиома – лимфатические сосуды, разрастающиеся в разных направлениях,

образуют узел или диффузное утолщение органа, на разрезе: полости разной величины, заполненные лимфой.

4)Доброкачественные опухоли из синовиальных элементов и мезотелиальной ткани:

а) доброкачественная синовиома – из синовиальных элементов сухожилий; полиморфные крупные клетки в виде альвеол, между клетками – пучки соединительной ткани с малым количеством сосудов; иногда в центре опухоли – ксантомные клетки.

б) доброкачественная мезотелиома – плотный узел в серозных оболочках, по строению напоминает фиброму (фиброзная мезотелиома)

5)Доброкачественные опухоли из костной и хрящевой ткани:

а) остеома – расположена в губчатых и трубчатых костях, чаще черепа, также может быть в языке, молочной железе (внекостная остеома)

1.губчатая остеома: беспорядочно расположенные костные балки, между ними – волокнистая соединительная ткань

2.компактная остеома: массив костной ткани без обычной остеоидной структуры б) доброкачественная остеобластома – анастомозирующие мелкие остеоидные, частично обызвествленные костные балки (остеоид-остеома) с множеством сосудов и клеточноволокнистой тканью с многоядерными остеокластами.

в) хондрома – беспорядочно расположенные клетки гиалинового хряща

1.экхондрома – опухоль в периферических отделах кости

2.энхондрома – опухоль в центральных отделах кости г) доброкачественная хондробластома – в отличие от хондромы есть хондробласты, более выраженная реакция остеокластов.

75.Саркомы: 1) определение и классификация, 2) виды и морфология злокачественных опухолей из фиброзной и жировой тканей, 3) виды и морфология злокачественных опухолей из мышечной ткани, 4) виды и морфология злокачественных опухолей из сосудов, синовиальных элементов и мезотелиальной ткани, 5) морфология злокачественных опухолей из костной и хрящевой тканей.

1) Саркома – злокачественные опухоли из мезенхимы, обладающие выраженным клеточным атипизмом.

Классификация сарком: а) из соединительной ткани – фибросаркома

б) из жировой ткани – липосаркома, злокачественная гибернома

55