Материал: Ответы на блок по акушерству

8.Какое дополнительное обследование показано больной?

УЗИ – наличие объемного образования.

Лапароскопия.

9.Какие результаты УЗИ подтверждают предварительный диагноз?

Наличие объемного образования.

10.Определите тактику ведения больной при данном заболевании?

Оперативное вмешательство – энуклеация кисты или удаление яичника и кисты.

11.Каким методом можно провести оперативное лечение в данном случае?

Лапароскопически.

12.Какова последовательность действий после вхождения в брюшную полость?

Ревизия брюшной полости, нажку не раскручивают, накладывают зажим на ножку, пересекают, удаление.

13.Какие анатомические структуры необходимо будет пересечь?

Зажим накладывают на хирургическую ножку яичника, сюда входит: маточная труба, брыжейка маточной трубы, собственная связка яичника, брыжейка яичника, воронко-тазовая связка (там яичникова артерия)). Анатомическая ножка не включает маточную трубу и её брыжейку, состоит из двух связок и брыжейки яичника.

Также, выделяют анатомическую и хирургическую ножку кисты яичника. Анатомическая ножка кисты образована структурами, подходящими к яичнику: брыжейкой, воронко-тазовой и собственной связкой яичника, сосудами (яичниковой веной и артерией, маточной артерией), лимфатическими сосудами и нервными окончаниями. При перекруте анатомической ножки кисты яичника образуется хирургическая ножка, в которую вовлекается маточная труба, сам яичник, петли кишечника, сальник

14.Что определяет объем хирургического вмешательства при этой патологии?

Размер кисты и количество здоровой ткани яичника.

15.Какова профилактика осложнений данного заболевания?

Применение контрацепции, планирование семьи, профилактика воспалительных заболеваний, регулярное посещение гинеколога и своевременная диагностика заболевания на УЗИ.

Задача № 3.9

Повторнобеременная Л., 22 лет, доставлена машиной скорой помощи из женской консультации с жалобами на головную боль, боли в подложечной области, мелькание мушек перед глазами

1.Поставьте диагноз данной беременной.

Повторная беременность 36-37 недель. Головное предлежание, продольное положение, позиция II, передний вид.

Осложнение: Тяжелая преэклампсия. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Гипотрофия плода (СЗРП). Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.

2.Перечислите предрасполагающие факторы, которые способствовали развитию данного заболевания.

Поражение почек.

3.На каком сроке беременности началось данное осложнение?

С 30 недель.

4.По каким признакам диагностируется степень тяжести осложнения у данной беременной?

Преэклампсия может быть умеренная и тяжелая. Признаки тяжелой преэклампсии:

САД в покое более 160/110 мм рт ст при двух измерениях, олигурия менее 400 мл, неврологические или зрительные нарушения, отек легких, цианоз, боль в правом подреберье, эпигастрии, дисфункция печени неясного генеза, тромбоцитопения.

АГ – тяжелая степень гестоза + протеинурия, отеки.

Высота дна матки должна быть 38 см, это говорит о задержке развития плода.

Hb, Ht – сгущение крови (32-34 – N).

5.Какие изменения можно выявить на эхокардиоскопии у этой беременной?

Снижение фракции выброса, конечного диастолического выброса, минутного объема крови, работы сердца.

Определить тип гемодинамики: гипер-, эу- или гипокинетический (гиперкинетический самый благоприятный).

6.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

С заболеваниями ЦНС, АГ (она возникает до беременности или до 20 недели беременности), обострение хронического пиелонефрита, заболевания ЖКТ (гастрит, панкреатит).

7.В консультации каких специалистов нуждается данная беременная?

Окулист - отек диска ЗН, это значит что повышено внутричерепное давление и есть отек мозга.

Невролог, терапевт, уролог.

8.Что лежит в основе классификации данной патологии?

Признаки тяжелой преэклампсии (с их помощью можно провести дифференциальную диагностики умеренной и тяжелой преэклампсии). Эклампсия отличается появлением судорожного синдрома и потерей сознания.

9.Какие факторы являются ведущими в патогенезе этого осложнения?

Первично – поражение стенки сосуда (причина остается неизвестной), нарушение проницаемости сосужов, жидкость выходит в ткани, развиваются отеки, снижение ОЦК, вторично – спазм сосудов.

10.Напишите лист назначений для данной пациентки.

- MgSO₄, 5 мл 25% , 5 г в/в за 10-15 мин, затем - 2 г/ч микроструйно.с помощью инфузомата, должна продолжаться и не менее 48 ч после родоразрешения

- кристаллоиды в ограниченном количестве (1-1,5 л),

Рингер

- гипотензивная терапия (нифедипин, допегит),

Methyldopa Таблетки, 250 мг. По 50 табл. во флаконе

2–3 раза в сутки

- седативные средства (реланиум),

Diazepam 0,5% в ампулах по 2 мл; в коробке 5, 10 или 50 ампул.

в/м — по 10–20 мг

- метаболическая терапия, витамины, актовегин – для улучшения жизнедеятельности плода,

- контроль АД, ЧСС, диуреза (норма – 30-50 мл/ч).

=> родоразрешение.

11.Чем обусловлен выбор тактики ведения при этой патологии?

Тактика ведения определяется степенью тяжести преэклампсии. Если тяжелая – предварительная краткосрочная подготовка магнезией для снижения давления и родоразрешение в течение 2-3 ч. Если срок беременности менее 34 нед или преэклампсия умеренная – консервативное лечение.

12.Назовите основные направления лечения данного осложнения беременности.

Родоразрешение при любом исходе в течение 3 суток, а при тяжелой преэклампсии в течение 2-3 ч, профилактика приступов эклампсии, восстановление функции ССС, ЦНС, почек.

Задача № 3.10

Беременная С., 22 лет, доставлена в приемное отделение роддома мужем в тяжелом состоянии с помраченным сознанием. Родовая деятельность началась 3 часа назад, околоплодные воды отошли по дороге в родильный дом.

1.Поставьте диагноз.

Первая беременность 38 недель. Головное предлежание, I позиция, передний вид. II период I родов.

Осложнение: Эклампсия.

(т к дно матки на 2 пальца ниже мечевидного отростка – можно поставить срок 38-40 недель).

2.Какие клинические признаки указывают на данное осложнение?

Помрачение сознания, недомогание, головная боль, рвота => судороги.

3.Оцените состояние плода в данной ситуации.

Когда головка плода на тазовом дне в норме во время схваток сердцебиение плода может урежаться до 80 уд/мин, после схватки сердцебиение восстанавливается, если плод не реагирует на схватку, значит страдает.

В данном случае состояние плода удовлетворительное.

4.Оцените наружные размеры таза.

В норме.

5.Какова должна быть врачебная тактика?

Купирование судорожного синдрома – наркоз, гипотензивная терапия, интенсивная терапия, контроль диуреза, Hb, Ht => экстренное родоразрешение без подготовки (акушерские щипцы).

Акушерские щипцы бывают полостные (ими пользуются когда головка плода находится в полости малого таза) и выходные (когда головка находится на выходе из малого таза).

После родоразрешения проводим терапию MgSu.

6.Каковы особенности ведения послеродового периода при данной патологии?

Особенности ведения определяются тем, что после родов может быть опять приступ эклампсии ( в течение 10-11 дней). Исходя из этого нужно: введение магнезии (с помощью инфузомата 24 ч до 50г сухого вещества 25% - 10 мл (2500 мг – 2,5 г), контроль – по АД). В первые сутки введение магнезии должно быть не менее 24 ч!

7.Какие дополнительные методы обследования должны быть использованы?

ОАК: повышение Hb (118-120), Ht (32-34), сгущение крови, снижение тромбоцитов (180-320),

ОАМ: протеинурия, гиалиновые цилиндры,

Б/х анализ крови: фракция белка (альбумины 60-70, глобулины 10-15%), Коагулограмма, ЭКГ, ЭХО-КГ. Консультация 1.невролога, 2. окулиста, 3.терапевта.

+ проведение обследований согласно назначению невролога (может быть понадобится КТ, МРТ).

8.Какие осложнения могут сопутствовать данной патологии?

ОПН, ОСН, ДВС-синдром, HELLP-синдром, асфиксия и гипоксия матери, эклампсическая кома, эклампсический статус, кровоизлияние в головной мозг (например, субарохноидальное), травмы.

9.Положен ли данной женщине дополнительный отпуск по беременности и родам и, если да, то на какой срок?

В норме отпуск оформляется с 30 недели беременности (с 28 если двойня), отпуск дают на 140 дней. В данном случае т к осложненные роды + 16 сут (всего 156 дней).

10.На какие сутки можно произвести выписку этой родильницы?

Т к в течение 10-11 суток может быть повторный приступ эклампсии, то женщину выписывают после 11 суток. Если есть какие-либо неврологические осложнения – женщина переводится в неврологическое отделение.

11.Как проводится профилактика этого осложнения беременности?

Профилактики гестоза не существует. Профилактика преэклампсии вторична. Преэклампсию необходимо своевременно выявить и родоразрешить. Женщина должна регулярно посещать женскую консультацию, измерять вес, АД, сдавать ОАК, ОАМ.

12.Нужно ли оперативное пособие данной пациентке и, если да, то какое. Назовите условия для выполнения этой операции.

Оперативное пособие – акушерские щипцы. Показание: невозможность самостоятельных родов. Условия для наложения акушерских щипцов: головка фиксирована в плоскости выхода из малого таза, нормальные размеры таза, живой плод, отсутствие плодного пузыря, полное открытие маточного зева, средние размеры головки плода (для соответствия с размерами таза и с щипцами).

Условия для выполнения кесарева сечения;

1. Наличие живого и жизнеспособного плода (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях).

2. У беременной нет признаков инфицирования (отсутствие потенциальной и клинически выраженной инфекции).

3. Согласие матери на операцию, что отражается в истории (если нет жизненных показаний).

4. Общехирургические условия: хирург, владеющий операцией; квалифицированные анестезиолог и неонатолог; наличие оборудования.

Задача № 3.11

Беременная К., 40 лет, доставлена в клинику из участковой больницы. Состояние крайне тяжелое. Беременность 7. Роды 4. Самопроизвольных выкидышей 2.