Лапароскопическая энуклеация кисты, ткани яичника оставить как можно больше. Считается, что ткань яичника погибает при наличии кисты более 5 см, т е в данном случае требуется резекция яичника или его полное удаление (овариэктомия). Объем операции определяется по ходу операции.
При отсутствии визуальных признаков некроза ножку образования раскручивают и наблюдают за восстановлением кровообращения в тканях. В случае исчезновения ишемии и венозного застоя можно, не удаляя, как раньше, придатки матки, ограничиться резекцией яичника (если позволяет тип опухоли или кисты яичника). Это особенно актуально для девочек и подростков, так как позволяет сохранить орган, важный для менструальной и репродуктивной функций.
При некрозе доброкачественного яичникового образования производят аднекэктомию на стороне поражения, не раскручивая ножку. При наличии признаков перитонита операцию заканчивают дренированием брюшной полости.
Фолликулярные кисты и кисты желтого тела лечат консервативно, применяют КОК и витаминотерапию.
Остальные кисты лечат хирургически (лапароскопия).
Операция по удалению кисты яичника назначается в следующих случаях: Когда рост ее продолжается. Если в течение нескольких циклов киста не регрессирует. Если образование диагностировалось в период менопаузы. При наличии поликистоза. При подозрении на злокачественный характер. В данном случае лечение назначается совместно с врачом-онкологом после подтверждения диагноза. При наличии осложнений – разрыв, перекрут ножки, нагноение. При большом размере кистозного образования.
При кисте, проявляющихся болями, нарушением функции яичников,продолжающих существование более 2 циклов, и не имеющих признаков опухолевого процесса, возможна пункция и аспирация под контролем ультразвукового сканирования[3]. При этом с помощью вагинального ультразвукового датчика и пункционной насадки в полость кисты вводят иглу. Содержимое кисты аспирируют и подвергают цитологическому исследованию. В полость вводят 10-15 мл этилового спирта, обладающего склерозирующим свойством. [4] Применение аспирационного лечения полностью оправдано у женщин репродуктивного периода
Если не лечить – некроз и развитие перитонита, после операции может быть кровотечение и развитие спаечного процесса.
Диспансерное наблюдение гинекологом 1 раз в 6 мес и УЗИ, КОК (чтобы яичники отдохнули).
КОК (назначение зависит от возраста, после 35 лет не желательно их использовать).
При возникновении болей, нарушениях менструального цикла женщины должны своевременно обращаться к специалистам. Также необходимо 1 раз в год проходить диспансеризацию: во время приема врача-гинеколога выполняется УЗИ органов малого таза, молочных желез, производится забор анализов, мазков на флору, онкоцитологию, при необходимости, обследование на скрытые половые инфекции и кровь на онкомаркеры.
Что касается рецидивов кист - риск возникновения повторных кист довольно высок.
Задача № 3. 7
В гинекологический стационар поступила больная 60 лет с жалобами на кровянистые выделения из половых путей.
Из анамнеза: менархе в 11 лет, до 50 лет месячные ходили регулярно
Рак эндометрия. Постгеморрагическая анемия II степени. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. АГ III степени, IV риск. СД II типа. Нарушение жирового обмена.
Возраст, аборты (отягощенный акушерско-гинекологический анамнез), СД, АГ, ожирение.
Факторы риска развития рака эндометрия
Эндокринно-обменные нарушения — например, ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь.
Гормонозависимые нарушения функции женских половых органов — ановуляция, гиперэстрогенизм, бесплодие.
Гормонально активные опухоли яичников — гранулёзотекаклеточная опухоль и опухоль Бреннера в 20% случаев сопровождаются раком эндометрия.
Генетическая предрасположенность (синдром Линча).
Отсутствие беременностей, родов.
Раннее начало менструации, позднее наступление менопаузы (в возрасте старше 55 лет).
Гормональная терапия с применением тамоксифена.
3.Какие нарушения гормонального статуса предрасполагают к этому заболеванию?
Гиперэстрогенемия - возникает как результат нейроэндокринных нарушений (при СД, ожирении) => развивается гиперэстрогенэмия.
4.Каковы возможные источники продукции эстрогенов в постменопаузальном периоде?
Жировая ткань, надпочечники, опухоли яичников, ятрогенные случаи (заместительная горманальная терапия, кремы, мази). Тамоксифен при лечении рака молочной железы
5.Какие исследования следует провести для определения гормонального статуса больной?
ФСГ, ЛГ, эстроген, андрогены (тестостерон, ДАС – дигидро…, 17-оксипрогестерон).
6.С какими гинекологическими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику у данной больной?
С миомой дифференциируют редко т к она в этом возрасте уже регрессирует, эндометриоз, гипертрофия, полипы, рак шейки матки, дисфункциональные маточные кровотечения.
7.Какие исследования следует провести для дифференциальной диагностики?
УЗИ – оценить толщину эндометрия (должна быть меньше 3 мм).
Гистероскопия – осмотр опухоли, можно взять биопсию.
РДВ.
В 80% наблюдений рак эндометрия представлен аденокарциномой
8.С какими экстрагенитальными заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику у данной больной?
Заболевания крови (анемия, тромбоцитопения).
9.Какие исследования следует провести для дифференциальной диагностики с заболеваниями системы крови?
Развернутый анализ крови, миелограмма (пункция ККМ).
10.Какое исследование позволит поставить окончательный диагноз?
Гистологическое исследование эндометрия (РДВ).
11.Назовите стадии заболевания и дайте их характеристики.
До операци:
0 – рак in city, I – опухоль ограничена телом матки, II – вовлечение тела и шейки матки, III – рост опухоли в пределах органа и малого таза, IV – выход опухоли за пределы малого таза или прорастание в прямую кишку или в мочевой пузырь или отдаленные метастазы. IVA - опухоль врастает в мочевой пузырь или прямую кишку. IVB - отдаленные метастазы.
Интраоперационные данные и гистологическое исследование позволяют выделить морфологические стадии рака тела матки (FIGO, 1988): Стадия IA - опухоль в пределах эндометрия.
Стадия IB - инвазия в миометрий не более чем на 1/2 его толщины. Стадия IС - инвазия в миометрий более чем на 1/2 его толщины. Стадия IIA - распространение на железы шейки матки.
Стадия IIВ - распространение на строму шейки матки.
Стадия IIIA - прорастание опухолью серозной оболочки матки, метастазы в маточные трубы или яичники, опухолевые клетки в смывах из брюшной полости.
Стадия IIIВ - распространение на влагалище.
Стадия ШС - метастазы в тазовые или поясничные лимфатические узлы.
Стадия IVA - прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря или прямой кишки.
Стадия IVB - отдаленные метастазы в паховые лимфатические узлы.
- хирургический (оперативное лечение – экстирпация с придатками и удаление парааортальных и тазовых л/у),
- лучевой,
- комбинированный (хирургический + лучевой).
При высокодифференцированной аденокарциноме помимо этого назначают гормонотерапию, что улучшает результаты лечения.
5-летняя выживаемость после хирургического лечения от 45-84% в зависимости от стадии заболевания. При метастатических рецидивах случаи излечения редки. В IV стадии заболевания 5-летняя выживаемость - до 9%.
С увеличением возраста прогноз ухудшается: 5-летняя выживаемость при раке тела матки у больных до 50 лет составляет 91%, после 70 лет - 61%.
Редкие гистологические типы рака (плоскоклеточный, папиллярный серозный, светлоклеточный, недифференцированный) склонны к прогрес-сированию, что определяет плохой прогноз; 5-летняя выживаемость больных составляет лишь 33%, тогда как при аденокарциноме - 92%.
Ликвидация гиперсэтрогенемии – применение КОК (после 35 лет должна применяться микродозированная контрацепция или где нет этинилэстрадиола, например, Клайра; лучше использовать мини-пили), лечение сопуствующих заболеваний (СД, ожирение), профилактика абортов и выскабливаний.
Однако наиболее действенны меры вторичной профилактики, направленные на своевременную диагностику и лечение фоновых и предраковых пролиферативных процессов эндометрия
Женщинам в постменопаузе в качестве скрининга показано влагалищное УЗИ органов малого таза 1 раз в год, а в группе риска по раку эндометрия - 1 раз в полгода.
Задача № 3.8
В гинекологический стационар поступила больная М., 46 лет с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, однократную рвоту. Заболела остро, 4 часа назад, после физической нагрузки.
1.Поставьте предварительный диагноз.
Полный перекрут кисты яичника.
2.С какими гинекологическими заболеваниями следует дифференцировать эту патологию?
Разрыв кисты (не будет пальпироваться образование), апоплекция яичника, внематочная беременность, частичный перекрут кисты яичника.
3.С какой экстрагенитальной патологией следует дифференцировать имеющееся заболевание?
Острый живот в хирургии (острый аппендицит, КН, перфоративная язва желудка, острый панкреатит, почечная колика, холецистит).
4.Какое лабораторное обследование следует провести по cito?
ОАК. ОАМ, б/х анализ крови, амилаза, диастаза, АЛТ, АСТ.
5.Какие изменения в гемограмме характерны для воспалительного процесса?
Лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
6.Какие изменения в гемограмме характерны при прервавшейся внематочной беременности?
На ранних стадиях ничего, затем возникает анемия, снижение гематокрита (гемодилюция – разведение крови, потеря форменных элементов крови).
7.Какие изменения в моче характерны при почечно-каменной болезни?
Неизмененные эритроциты (микрогематурия), лейкоцитурия, солевые примеси (фосфаты, ураты, оксалаты).