1.Поставьте диагноз.

Многоузловая миома матки больших размеров с нарушением питания узла. Гиперполименорея.

2.Нужно ли хирургическое вмешательство и, если да, то какие критерии определяют его объем?

Да. Критерии для решения вопроса о удалении шейки матки: сопутствующие заболевания шейки матки (для диагностики заболеваний шейки матки проводят осмотр, кольпоскопию, берут мазок, проводят РДВ полости матки и цервикального канала), расположение узлов (если узел расположен низко в цервикальном канале, то нет смысла оставлять маленькую часть шейки матки), психологическое состояние женщины. Пока проводятся все необходимые обследования необходимо провести лечение нарушения питания узла: спазмолитики, анальгетики, реокорректоры.

Критерии для решения вопроса о удалении придатков: возраст (более или менее 50 лет), желание и возможность сохранить репродуктивную функцию, состояние труб (если трубы изменены, например, есть пиосальпинкс – ампутация матки с трубами).

Возможные операции:

- консервативная миомэктомия,

- надвлагалищная ампутация матки с придатками или нет (оставляют шейку),

- экстирпация (гистерэктомия) матки с придатками или нет,

3.Какие причины могут способствовать быстрому прогрессированию заболевания?

Гиперэстрогенемия.

4.С какими заболеваниями нужно провести дифференциальную диагностику?

Рак (для диф. диагностики проводят раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки).

5.Составьте план обследования и дальнейшего лечения больной.

УЗИ, РДВ, ОАМ, ОАК, б/х анализ крови, консультация терапевта, коагулограмма => оперативное лечение.

6.Может ли данное заболевание приводить к маточным кровотечениям и если да, то каковы могут быть причины кровотечения?

Может. Миома мешает миометрию сокращаться, происходит неполное отторжение эндометрия и маточное кровотечение.

7.Перечислите формы роста узлов при данном заболевании.

Субмукозные (на ножке и с широким основанием), интрамуральные (интерстициальные), субсерозные (на ножке и с широким основанием).

Интрамуральные миомы могут быть с центрифугальным (к периферии) и центрипентальным ростом (к центру т. е. к полости матки).

8.Какова основная концепция патогенеза данного заболевания?

Нарушение гормонального фона (гиперэстрогения), нерегулярная половая жизнь, отягощенный гинекологический анамнез (травматическое воздействие при медицинских манипуляциях или очаг эндометриоза).

Возникновение и рост миомы связаны с воздействием на матку половых гормонов, но не только эстрогенов (как считалось раньше), но и прогестерона. Кроме того, большое значение имеет действие ряда биологически активных веществ (факторов роста и цитокинов), которые вызывают усиление пролиферации (разрастания) и снижение апоптоза (запрограммированной гибели) тканей матки. Они способствуют повышенному разрастанию кровеносных сосудов. Избыток таких биологически активных веществ появляется на фоне воспалительных процессов и нарушения иммунного статуса.

К факторам риска развития миомы матки относят гормональные нарушения и хроническую ановуляцию, ожирение, воспалительные заболевания, аборты и выскабливания, а также генетическую предрасположенность. Считается, что применение комбинированных оральных контацептивов (КОК) не повышает риск развития миомы матки. Наоборот, есть данным подтверждающие, что использование КОК снижает риск появления и тормозит рост миомы матки.

9.Какие дополнительные методы позволят уточнить диагноз?

УЗИ, ОАК, ОАМ, МРТ, КТ, зондирование полости матки (для определения глубины полости матки и наличия деформаций, т. е. можно обнаружить субмукозную миому), РДВ (расширяют шейку расширителями Гегара), гистеросальпингография (рентгенологическое обследование с контрастированием).

10.Каковы возможные осложнения у данной больной?

Дальнейший рост узла со сдавлением соседних органов, кровотечение с развитием анемии (гиперполименорея или менометроррагии), перекрут ножки узла с нарушением кровоснабжения и некрозом

11.Перечислите характерные рентгенологические признаки заболевания, которые могут быть выявлены у данной пациентки.

Дефект наполнения, деформация полости матки.

12.Какими критериями следует руководствоваться при выборе метода лечения?

Наличием показаний к операции:

- обильные маточные кровотечения, не поддающиеся консервативной терапии,

- высокая степень подозрения на злокачественность опухоли;

- рост миомы матки в постменопаузе;

- бесплодие при наличии миомы, деформирующей полость матки, либо нарушающей проходимость маточных труб (сдавление извне);

- болевой синдром или синдром сдавления соседних органов;

- наличие анемии,

- нарушение питания узла.

А также возрастом пациентки, желанием и возможностью сохранить репродуктивную функцию, наличием сопутствующих заболеваний.

13.Перечислите основные клинические симптомы данного заболевания?

Болевой синдром, менометроррагии, учащенное мочеиспускание, запоры, анемия, увеличение тела матки.

14.Чем обусловлен болевой синдром при данной патологии?

Прорастание миомы в нервные сплетения, растяжение висцеральной брюшины, нарушения питания миомы, сдавление соседних органов, спаечный процесс.

15.Возможно ли сохранение детородной функции при данном заболевании и, если да, то в каких случаях и при использовании каких методов?

Репродуктивную функцию можно сохранить при проведении консервативной миомэктомии и гистерорезектоскопии. Операцию желательно выполнять лапаротомически т к можно надежно ушить раны и сформируется состоятельный рубец. При лапароскопической операции этого добиться не удается, там можно только коагулировать, соответственно рубец может быть несостоятельный и во время беременности может быть разрыв матки.

В данном случае не надо сохранять репродуктивную функцию, узлы множественные, больших размеров, есть нарушение питания узла - проводят ампутацию матки (можно с придатками).

Задача № 3.5

Больная К., 22 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в гинекологическое отделение с жалобами на внезапно возникшую сильную боль в нижней части живота с иррадиацией в

1.Поставьте диагноз.

Апоплексия яичника. Геморрагический шок I степени.

2.Укажите причины данной патологии.

Нейроэндокринные нарушения, физическая нагрузка во время овуляции (происходит разрыв сосудов, что приводит к развитию кровотечения), половой акт во время овуляции, повышение внутрибрюшного давления, аномалии положения половых путей.

Воспалительные процессы органов малого таза приводят к склеротическим изменениям в ткани яичника (склероз стромы, фиброз эпителиальных элементов, периоофориты), его сосудах (склероз, гиалиноз), а также к застойной гиперемии и варикозному расширению овариальных вен. Кровотечению из яичника могут способствовать заболевания крови и длительный прием антикоагулянтов, приводящие к нарушению свертывающей системы крови. Указанные условия создают фон для факторов, непосредственно приводящих к разрыву яичника. К ним относятся травма живота, физическое напряжение, бурное половое сношение, спринцевание, влагалищное исследование и т.д. У ряда больных разрыв яичника происходит без видимых причин в состоянии покоя или во время сна.

 У 90-94% больных апоплексия яичника возникает в середине цикла (овуляторные боли) или во 2-ю фазу менструального цикла (разрыв желтого тела). Это связано с повышенной проницаемостью сосудов и увеличением их кровенаполнения в период овуляции и перед менструацией. Апоплексия правого яичника встречается в 2-4 раза чаще, чем левого, что объясняется более обильным его кровоснабжением, поскольку правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая - от почечной артерии.

3.Каковы клинические формы и классификация данного заболевания?

Клинические формы:

- болевая (псевдоаппендикулярная) – тошнота, боль, повышение температуры (больше характерна для подростков),

- анемическая или геморрагическая (внутреннее кровотечение),

- смешанная.

3 степени тяжести геморрагической формы:

- легкая (кровопотеря 100-150 мл),

- средняя (150-500 мл),

- тяжелая (более 500 мл).

4.Назовите основные клинические проявления данной патологии.

Основным клиническим симптомом при любой форме апоплексии яичника является внезапная боль в нижних отделах живота. Остальные симптомы (слабость, головокружение, тошнота, рвота, обморочное состояние) и степень их выраженности зависят от величины внутрибрюшного кровотечения. Боль связывают с раздражением рецепторного поля яичниковой ткани и воздействием излившейся крови на брюшину, а также со спазмом в бассейне яичниковой артерии.

Клиническая картина болевой и легкой геморрагической формы апоплексии яичника сходна.

В случае большой кровопотери кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, на коже выступает холодный липкий пот. АД понижено, отмечается тахикардия. Язык сухой, живот напряжен, возможно незначительное его вздутие. При пальпации определяется выраженная болезненность в одной из подвздошных областей или по всему гипогастрию. 

5.Какие дополнительные методы исследования следует провести срочно?

- ОАК (сначала нет никаких изменений, затем происходит гемодилюция крови),

- ОАМ,

- коагулограмма,

- трансвагинальное УЗИ – яичник не виден, сгустки крови в брюшной полости, жидкая кровь,

- пункция заднего свода влагалища (кульдоцентез),

- !! лапароскопия. Апоплексия яичника при лапароскопии выглядит как стигма овуляции: приподнятое над поверхностью небольшое пятно диаметром 0,2-0,5 см с признаками кровотечения или прикрытое сгустком крови (рис. 17.10), в виде кисты желтого тела в "спавшемся" состоянии либо в виде желтого тела с линейным разрывом или округлым дефектом ткани с признаками кровотечения

6.С какими экстрагенитальными заболеваниями следует дифференцировать эту патологию?

С клиникой острого живота в хирургии (острый аппендицит, КН, перфоративная язва желудка, острый панкреатит, почечная колика, холецистит).

7.С какими гинекологическими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

- внематочная беременность (общее – геморрагический и болевой синдром, при внематочной будет задержка менструации, учеличение ХГЧ и тела матки, сомнительные и вероятные признаки беременности и кровянистые выделения из половых путей, при апоплексии кровянистых выделений почти не бывает);

- перекрут кисты яичника (общее – болевой синдром, геморрагического синдрома не будет, начало постепенное, нет жидкости в брюшной полости и можно пропальпировать кисту, симптомы раздражения брюшины выражены меньше);

- пиосальпинкс (гной в фаллопиевой трубе).

8.Как оценить характер пунктата из брюшной полости?

Кровь с микросгустками, провести пробу Реберга (если есть сгустки, значит кровотечение продолжается).

9.Какое осложнение основного процесса имеется у больной?

Геморрагический шок I степени.

Индекс Сальковера – отношение ЧСС к систолическому давлению.

10.Определите тактику ведения больной.

При болевой форме и незначительной внутрибрюшной кровопотере (менее 150 мл) без признаков нарастания кровотечения можно проводить консервативную терапию. Она включает покой, лед на низ живота (способствует спазму сосудов), препараты гемостатического действия (этамзилат, викасол^♠, аскорутин^♠), спазмолитические средства (папаверин, но-шпа^♠), витамины (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин).

Консервативная терапия проводится в стационаре под круглосуточным наблюдением. При повторном приступе болей, ухудшении общего состояния, нестабильности гемодинамики, увеличении количества крови в брюшной полости, определяемом клинически и при ультразвуковом сканировании, возникают показания к оперативному вмешательству (лапароскопии, лапаротомии).