Материал: Ответы на блок по акушерству

1.Сформулируйте диагноз.

_{Беременность первая, 40 недель. Продольное положение, головное предлежание, второй период первых родов. Клинически узкий таз.}

2.Как называется таз, при котором имеется несоответствие между раз-

_{мерами головки плода и тазом матери?}

_{Клинический узкий.}

3.Когда признак Вастена считается положительным?

Признак Вастена - признак степени соответствия головки плода размерам малого таза роженицы; это соотношение плоскости передней поверхности лонного сочленения и головки плода. Определяется при наличии регулярной родовой деятельности, после излития вод и фиксации головки во входе в таз. Признак считается положительный когда головка плода расположена кнаружи от плоскости лона (роды невозможны). В случаях стояния головки на одном уровне с лонным сочленением - признак неопределенный.

_{4.Когда признак Вастена считается отрицательным?}

Когда головка плода находится кзади от плоскости лона (в норме).

_{5.Когда признак Вастена считается вровень?}

В случаях стояния головки на одном уровне с лонным сочленением - признак неопределенный. Исход родов может быть двояким: если родовая деятельность энергичная и головка хорошо конфигурируется, то роды заканчиваются самостоятельно; при слабой родовой деятельности, крупной и плотной головке, аномалиях положения и вставления роды самостоятельно закончиться не могут.

_{6.Каким будет признак Вастена при клинически узком тазе?}

_{Положительный (чаще) или вровень.}

_{7.О чем свидетельствует признак отсутствия продвижения головки по родовому каналу при хорошей родовой деятельности?}

_{О клинически узком тазе, головка находится длительно в плоскости малого таза (не должна задерживаться более чем на 1 час в узком тазе).}

_{8.О чем свидетельствует признак появления отека шейки матки, симулирующего неполное открытие?}

_{При длительном стоянии головки во входе или в полости таза происходит} сдавление мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода. Сдавливаются шейка матки, влагалище, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, прямая кишка. Это ведет к нарушению кровообращения в тканях, возникают цианоз и отек шейки матки, стенки мочевого пузыря, а в дальнейшем - влагалища и наружных половых органов

_{Признаки клинически узкого таза: длительное стояние головки в плоскости малого таза, отек и свисание краев маточного зева во влагалище, потуги, задержка мочеиспускания.}

_{9.О чем свидетельствует признак появления потуг при высоко стоящей головке?}

_{О клинически узком тазе.}

_{10.О чем свидетельствует признак задержки мочеиспускания или появление примеси крови в моче?}

_{О клинически узком тазе – сдавление уретры, развивается ишемия стенки уретры, некроз (пролежень), формируется свищ между влагалищем и уретрой (влагалищно-уретральный свищ).}

_{11.При каком открытии можно с большей вероятностью установить правильный диагноз при подобном осложнении родов?}

_{С 6-7 см.}

_{при открытии 6 см, если при таком открытии головка не стоит малым сегментом во входе в малый таз, надо задуматься почему; это может быть либо в результате слабости родовой деятельности, либо в результате несоответствия головки плода тазу матери),}

_{В моменту полного открытия маточного зеба – головка в широкой части плоскости малого таза.}

_{12.Какой метод родоразрешения лучше использовать в данной ситуации?}

_{Экстренное КС.}

Задача № 3.21

Родильница И., 26 лет. Рост 172 см, вес 79 кг. Находится на родовом столе. Через 1 час после рождения последа, при очередном массаже выделился сгусток крови до 250 мл и продолжаются яркие

1.Какое осложнение имеет место и с чем оно связано?

Диагноз: Ранний послеродовый период. Гипотоническое маточное кровотечение (или раннее послеродовое гипотоническое маточное кровотечение).

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде — выделение крови из родовых путей в первые 2 часа после окончания родов. Является нормальным в послеродовом периоде, если не превышает 0,5 % от массы тела женщины (300—400 мл). Кровотечение связано с отделением плаценты от стенки матки. Кровотечение, превышающее 400 мл в объёме, считается опасным и происходит, как правило, в случае гипотонии или атонии матки, что может быть смертельно.

Кровотечение в течение 2 часов после родов возникает по следующим причинам:

• задержка частей последа в полости матки;

• наследственные или приобретенные дефекты гемостаза;

• гипотония и атония матки;

• травмы мягких родовых путей;

• выворот матки.

Гипотонические (снижение тонуса миометрия) и атонические (полная потеря тонуса) кровотечения из матки в раннем послеродовом периоде возникают в результате нарушения механизма послеродового гемостаза. Снижение или потеря тонуса миометрия раньше завершения процесса тромбообразования сосудов приводят к вымыванию тромбов током крови и развитию кровотечения, вплоть до массивного, с быстрой кровопотерей до нескольких литров. 

Причинами гипо- и атонических кровотечений являются нарушения функционального состояния миометрия к началу родов вследствие гестозов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печени, ЦНС, эндокринопатий, рубцовых изменений миометрия, опухолей матки, перерастяжения матки в связи с многоплодием, многоводием, крупным плодом. Возможно нарушение функционального состояния миометрия при затяжных родах, применении средств, снижающих тонус матки, длительном применении сокращающих средств. Имеют значение также аномалии прикрепления плаценты, задержка в полости матки последа и его частей, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

При задержке в полости матки частей последа послеродовая матка имеет большие размеры, из половых путей выделяются кровяные сгустки. 

Диагностика основывается на тщательном осмотре плаценты и оболочек после рождения последа. При наличии дефекта плаценты или сомнении в ее целости показано ручное обследование послеродовой матки и удаление остатков плаценты.

2.Каковы критерии постановки данного диагноза?

Кровотечение в раннем послеродовом периоде — выделение крови из родовых путей в первые 2 часа после окончания родов. Является нормальным в послеродовом периоде, если не превышает 0,5 % от массы тела женщины (300—400 мл). Кровотечение связано с отделением плаценты от стенки матки. Кровотечение, превышающее 400 мл в объёме

Продолжающееся кровотечение, снижен тонус матки.

3.Каковы клинические признаки.

В сгусток крови до 250 мл и продолжаются яркие кровянистые выделения, общая кровопотеря достигла 400 мл и продолжается, кожа и видимые слизистые бледноваты, матка мягкая, на массаж реагирует плохо, выделения из половых путей – алая кровь.

Клинически выделяют 2 варианта раннего послеродового кровотечения:

• кровотечение сразу принимает массивный, профузный характер. Матка атоничная, дряблая, не отвечает на наружный массаж, ручное обследование полости матки, на введение сокращающих средств. Быстро развивается гиповолемия, геморрагический шок, ДВС-синдром;

• кровотечение волнообразное. Происходит периодическое расслабление матки и выделение крови порциями по 150-300 мл. В ответ на введение сокращающих средств, наружный массаж матки сократительная способность миометрия и тонус временно восстанавливаются, кровотечение прекращается. В связи с дробностью кровопотери некоторый промежуток времени состояние женщины может быть компенсированным.

4.Нужна ли акушерская операция? Если да, то какая?

При гипотоническом кровотечении выполняется наружный массаж матки через брюшную стенку и введение сокращающих препаратов, что, как правило, приводит к восстановлению тонуса и остановке кровотечения. При атоническом кровотечении такие меры бесполезны, при кровопотере выше 1000 мл проводится экстирпация матки. Состояние осложняется развитием гиповолемического (геморрагического) шока в результате обширной кровопотери.

Хирургический этап имеет также четкий алгоритм действий. При обнажении матки в мышцу вводят простагландины. Если объем кровопотери составляет более 1500 мл, в первую очередь показана перевязка внутренних подвздошных артерий. При кровопотере 1000-1500 мл или при отсутствии условий для перевязки подвздошных артерий необходимо лигировать сосуды матки с последующим наложением гемостатических компрессионных швов. В литературе описана методика одновременного использования компрессионных гемостатических швов на матку и внутриматочного гемостатического баллона. При перерастяжении нижнего сегмента накладывают стягивающие швы. При продолжающемся кровотечении производят экстирпацию матки. Если имеется возможность, то вместо перевязки сосудов и удаления матки производят эмболизацию маточных сосудов

5.Какие еще есть методы, которые могут быть использованы в данном случае?

После опорожнения мочевого пузыря кладут холод на живот, приступают к наружному массажу матки через переднюю брюшную стенку. Одновременно вводят внутривенно 5 ЕД (1мл) окситоцина, 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы. Если это не приводит к стойкому эффекту, срочно приступают к ручному обследованию стенок послеродовой матки под внутривенным наркозом. При этом убеждаются в отсутствии в матке частей последа, исключают нарушение целости матки; оказывают мощное рефлекторное воздействие на сократимость миометрия двуручным массажем. Операция высокоэффективна на ранних стадиях кровотечения. Хороший кровоостанавливающий эффект достигается при введении простагландинов в шейку матки. Следует обратить внимание на таблетированный препарат, содержащий простагландины, - мизопростол. Все мероприятия по остановке кровотечения проводятся параллельно с адекватной инфузионно-трансфузионной терапией. Если эффект от ручного обследования матки отсутствует, это чаще всего свидетельствует о коагулопатическом характере кровотечения. Необходимо помнить, что недопустимо повторно применять манипуляции, оказавшиеся неэффективными при первом их выполнении. Отсутствие эффекта от своевременно проведенной консервативной терапии и продолжающееся кровотечение являются показанием для лапаротомии и применения хирургических методов остановки кровотечения. Нельзя недооценивать эффективность проведения «промежуточных» мероприятий между консервативным и хирургическим этапами, включающих в себя введение внутриматочного баллона или сдавление брюшного отдела аорты. Тампонада полости матки, описанная группой зарубежных авторов, позволяет в ряде случаев избежать оперативного лечения. В нашей стране получил распространение метод баллонной тампонады матки с помощью внутриматочного катетера «Оптимисс». 

6.Какие осложнения беременности приводят к подобным состояниям?

Гестоз, крупный плод, многоводие, многорожавшая, низкое предлежание плаценты.

7.Какие осложнения родов ведут к имеющейся у пациентки патологии?

Слабость родовой деятельности, дискординация.

8.Какие экстрагенитальные заболевания способствуют развитию этого осложнения?

ДВС-синдром на фоне шока любого генеза, ХВН, заболевания ССС, гестоз, анемия, эндокринопатии.

9.Каковы показания к гемотрансфузии?

Кровотечение с потерей более чем 40% предполагаемого ОЦК крови (8,5-9% веса роженицы).

10.Напишите лист назначений данной пациентке.

Трансфузия плазмы, гемотрансфузия (гемостатин, метаболические растворы, ГКС), кристаллоиды, коллоиды, утеротоники, АБ, гемостатики (дицинон).

Oxytocini 5 ЕД (1мл)

10 ампул

5 ЕД (1мл) окситоцина  в/м или п/к  ИЛИ  5-10 ЕД на 400 мл физ. раствора в/в инфузия

Methylergometrine 1 мл 0,02 %

50 ампул

1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы ИЛИ 0,1 мг (0,5 мл) в/в или 0,2 мг (1 мл) в/м, при необходимости инъекции можно повторять с интервалом в 2 ч.

простагландинов в шейку матки

Dinoprosti 1 мл 0,5%

5 ампул

Мизопростол 0,0002

2 табл. Внутрь

Реополиглюкин 100, 200 или 400 мл.

11.Препараты какой группы играют ведущую роль в лечении этой патологии?

Утеротоники.

12.Какие коллоидные растворы применяются в лечении гипотонии матки?

Гидроксиэтилкрахмал, свежазамороженная плазма, полиглюкин.

13.Каков окончательный метод гемостаза?

Компрессионные швы, ампутация и экстирпация.

14.Какое осложнение со стороны системы гемостаза может развиться в случае неправильного и несвоевременного лечения?

ДВС-синдром.

15.Какую операцию необходимо будет произвести в этом случае?

Экстирпация матки.

Задача № 3.22

Родильница М., 33 лет, повторнородящая, на 4-е сутки послеродового периода предъявила жалобы на обильные лохии с неприятным запахом.

Из анамнеза: Страдает хроническим пиелонефритом в течение 2-х лет.

1.Каков диагноз?

Послеродовый период, 4-е сутки.

Осложнение: Острый послеродовый эндометрит.

2.Какова возможная причина имеющегося у родильницы заболевания?

Осложненный акушерский анамнез (прошлые 2-е родов были осложнены эндометриозом), наличие хронических воспалительных заболеваний (хронический пиелонефрит), длительные затяжные роды.

3.Какой симптом является патогномоничным?

Обильные мутно-сукровичные лохии с неприятным запахом.

4.К какой группе послеродовых осложнений относится имеющееся заболевание?

Гнойно-воспалительные осложнения после родов.

5.Какова роль иммунной системы и какие звенья иммунной защиты вовлечены в патологический процесс при данном заболевании в большей степени?

Т к инфекция бактериальная - звенья гуморального иммунитета. Плазменные (гуморальные) факторы защиты: белки системы интерферона, комплемента, белки острой фазы, фибронектин, антитела иммуноглобулины.

6.Какие возможны изменения в системе гемостаза?

Инфекция попадает в матку, затем в кровеносное русло, развивается эндометрит, параметрит, метротромбофлебит, тромбофлебит вен малого таза.

7.Какова роль инфекции в генезе данного осложнения? Что является входными воротами?

Ведущая роль у инфекции и у гуморального иммунитета (может быть дефицит иммунной системы).

Входные ворота – раневая поверхность матки (плацентарная площадка, внутренняя поверхность матки).

8.Какие экстрагенитальные заболевания способствуют развитию этого осложнения у данной пациентки?

Хронические воспалительные заболевания (пиелонефрит), эндокринопатии (СД), иммунодефицитные состояния (СПИД).

9.Какие заболевания репродуктивной системы способствуют развитию этого осложнения?

Хронические воспалительные заболевания органов малого таза (2 раза был эндометрит).

10.Какие осложнения в течении беременности играют ту же роль?

Инфекционные заболевания (урогенитальная инфекция), гестоз.

11.Какие дополнительные методы диагностики могут быть использованы?

ОАК (лейкоцитоз), ОАМ, УЗИ, бактериологическое исследование лохий.

12.Напишите лист назначений для данной пациентки.

АБ широкого спектра действия (цефтриаксон, цефтазидин, цефалоспорин), если известна чувствительность микроорганизмов – узкого действия, кристаллоиды, коллоиды, промывание полости матки антисептическими растворами, УВЧ, электрофорез. Системная терапия сочетанных форм инфекции должна дополняться применением препаратов местного действия для санации влагалища в виде свечей, гелей или кремов. Чаще всего применяются комбинированные противомикробные препараты (тержинан, полижинакс) или антисептики (гексикон, бетадин). После назначаются таблетки, восстанавливающие эндометрий (Дивигель, Утрожестан, Рибоксин, Актовегин). Для ускорения восстановительного процесса применяются: витамин Е, Вобэнзим, аскорбиновая кислота.

Ceftriaxone 1–2 г цефтриаксона 1 раз в сутки  в/м

Doxycycline  200 мг однократно с переходом на поддерживающую дозу — 100 мг через 24 ч

Клиндамицин (Clindamycin) 15% 2 мл