Ожоги слизистой оболочки влагалища проявляются в единичных или множественных язвах, легко кровоточащих. Таким больным назначают спринцевания дезинфицирующими растворами и мази.
Беременную помещают в стационар, назначают постельный режим и, при необходимости, проводят профилактическое лечение возможного самопроизвольного прерывания беременности.
Кровотечения во второй половине беременности
Кровотечения во второй половине беременности, особенно в последние недели, в большинстве случаев возникают в связи с аномалиями положения и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Кровотечения могут быть и по таким причинам, как рак шейки матки, травма половых органов, варикозные узлы во влагалище и др., но они встречаются редко.
Кровотечения при предлежании плаценты
Предлежанием плаценты называется прикрепление ее какой-либо частью или полностью в области нижнего сегмента матки.
Кровотечение при этой патологии может возникнуть в самом начале второй половины беременности, когда перешеек матки несколько растягивается в стороны. Чаще кровотечение наблюдается в последние недели беременности, когда начинают появляться сокращения матки. Наиболее часто кровотечение бывает во время родов. Кровотечение во время беременности при предлежании плаценты встречается в 34 %случаев, в процессе родов - в 66 %.
Причина возникновения аномалий расположения плаценты окончательно не выяснена. Существует несколько мнений по этому вопросу. Предлежание плаценты образуется в результате изменений в самом оплодотворенном яйце, а также в матке.
Вследствие нарушения нидационной (nidus - гнездо) функции трофобласта, а именно запоздалого появления ферментативных процессов в трофобласте, оплодотворенное яйцо не может своевременно привиться в области дна матки. Оно приобретает имплантационную способность, опускаясь уже в нижние отделы матки, где и прививается.
К другой группе причин относят патологические изменения в слизистой оболочке матки, нарушающие нормальную децидуальную реакцию эндометрия. Хроническое воспаление эндометрия, рубцовые изменения в эндометрии после абортов, операций на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки и др.), иногда наличие миомы матки способствуют неправильной имплантации оплодотворенного яйца и образованию предлежания плаценты.
Различают предлежание плаценты: 1 ) полное, 2) неполное.
Что называется полным предлежанием плаценты?
Полным предлежанием плаценты (placenta praevia totalis) называется такая клиническая ситуация, при которой внутренний зев полностью закрыт плацентой и при влагалищном исследовании плодные оболочки не обнаруживают (рис. 18.1, а).
Что называется неполным предлежанием плаценты?
Неполным предлежанием плаценты называют такую ситуацию, когда за внутренним зевом шейки матки наряду с плацентарной тканью находят плодные оболочки. Степень предлежания определяют при открытии шейки матки не менее чем на 4 см (рис. 18.1, б).
Что называют низким прикреплением плаценты?
Низким прикреплением плаценты (placenta humilis, т. е. низкая плацента) называется такая клиническая ситуация, при которой нижний край плаценты при доношенной беременности располагается от внутреннего зева на расстоянии менее 7 см, но не захватывает область внутреннего зева
Каков основной клинический симптом предлежания плаценты?
Основным клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение из матки. Во время растяжения нижнего сегмента и его сокращений плацента, не обладающая способностью сокращаться, отстает материнской поверхностью от плацентарной площадки. В месте нарушения связи между маткой и плацентой вскрываются пазухи межворсинчатых пространств, начинается кровотечение.
Что характерно для кровотечений при предлежании плаценты?
Кровяные выделения во время беременности появляются внезапно, без болевых ощущений; могут прекратиться вследствие тромбоза сосудов, но спустя некоторое время возникнуть вновь. Чем ниже расположена плацента, тем раньше и обильнее бывает кровотечение. Иногда сила кровотечения не соответствует степени предлежания детского места: при полном предлежании детского места может быть небольшое кровотечение; неполное предлежание может сопровождаться очень сильным кровотечением, если разрыв произошел в
области краевого венозного синуса плаценты. В связи с кро-вопотерей у беременных очень скоро развивается анемический синдром.
Какова клиника при полном предлежании плаценты?
При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно во время беременности, может быть сразу очень обильным. Кровотечение может прекратиться на некоторое время, а может продолжаться в виде скудных кро-няных выделений. В последние недели беременности, когда появляются предвестники родов, кровотечение возобновляется или усиливается, в результате чего еще во время беременности развивается анемия.
Если во время беременности кровотечения не было, то при начале родовой деятельности с первыми же схватками начинается обильное кровотечение, так как схватки всегда выбывают отслойку детского места. Если же во время беременности было незначительное кровотечение, то с момента начала родовой деятельности кровотечение усиливается. Острая анемия развивается быстро, особенно если во время переменности были повторяющиеся кровяные выделения.
В процессе родовой деятельности, когда происходит раскрытие маточного зева, плацента все больше отслаивается, усиливается кровотечение. Так как при полном предлежании плацента полностью перекрывает внутренний зев, то уменьшить или прекратить ее отслойку прижатием предлежащей частью невозможно (отсутствуют условия для амниотомии).
Какова клиника при неполном предлежании плаценты?
При неполном предлежании плаценты кровотечение чаще начинается в самом конце беременности, в начале периода раскрытия или даже позднее, когда произошло сглаживание шейки матки и раскрытие зева на 4-5 см. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты: чем больше предлежит плацентарной ткани, тем раньше и сильнее начинается кровотечение.
При неполном предлежании детского места кровотечение
можно уменьшить и даже приостановить амниотомией. При
)гом после отхождения вод предлежащая часть плода встав-
мяется во вход в таз и может прижать отслоившуюся часть
плаценты к стенке матки.
В III периоде родов кровотечение может возобновиться, потому что плацентарная площадка располагается в нижнем сегменте матки, а его сократительная способность понижена.
Какова клиника при низком прикреплении плаценты?
Низкое прикрепление плаценты является самой благоприятной ситуацией из всех видов патологического прикрепления плаценты. При ней кровотечение появляется в конце периода раскрытия и по силе значительно меньше, чем при других видах прикрепления детского места. Иногда низкое прикрепление детского места распознается только после осмотра выделившегося последа - разрыв плодных оболочек находится на небольшом расстоянии от края плаценты.
На каком основании ставят диагноз предлежания плаценты?
Диагноз предлежания детского места обычно не представляет особых затруднений. Он основывается на следующих данных.
Анамнез. Кровотечение во второй половине беременности, как правило, связано с полным предлежанием детского места. Кровотечение в конце беременности или в начале I периода родов чаще связано с частичным предлежанием плаценты, а в конце периода раскрытия - с ее низким прикреплением. Перенесенные воспалительные заболевания матки, аборты в анамнезе подтверждают возможность аномалии прикрепления плаценты.
Осмотр влагалища и шейки матки при помощи гинекологических зеркал исключает другие источники кровотечения (травма, заболевания шейки матки, полипы, злокачественные опухоли и др.). Кровяные выделения из цервикального канала при закрытом наружном зеве шейки матки почти всегда связаны с предлежанием плаценты.
Влагалищное исследование выполняется бережно для окончательной постановки диагноза и требует соблюдения ряда правил:
1) исследование производить только в условиях стационара;
2) строго соблюдать правила асептики;
3) исследование производить только при подготовленной для немедленного родоразрешения операционной, так как в
момент исследования может возникнуть профузное крово-i ечение.
В настоящее время для определения предлежания плаценты во время беременности и в родах используют ультразвуковое сканирование, позволяющее точно оценить степень предлежания плаценты.
Что находят при влагалищном исследовании?
При закрытом наружном зеве через своды предлежащую часть определить не удается, а прощупывается мягкое массивное образование: при полном предлежании плаценты - и в переднем, и в боковых сводах, при неполном предлежании плаценты - в одном из сводов.
При раскрытом маточном зеве распознавание предлежания плаценты значительно облегчается. Весь просвет внутреннего зева при полном предлежании занят плацентарной тканью, пальпация предлежащей материнской поверхности плаценты усиливает кровотечение. Если в пределах маточного зева обнаруживают плацентарную ткань и оболочки плодного пузыря, то это неполное предлежание плаценты.
При низком прикреплении плаценты плацентарную ткань прощупать не удается, так как край плаценты находится выше внутреннего зева, однако оболочки могут быть плотные и по-перхность их шероховатая. Это объясняется тем, что ворсинки гладкого хориона, расположенные вблизи плаценты, не подвергаются полной атрофии и могут сохраняться в виде мелких сосочков до самого конца беременности. Последние располагаются только в той части оболочки, которая непосредственно примыкает к краям плаценты.
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
Кровотечение во время беременности может быть при механической травме половых органов (ссадина, разрыв сли-;истой оболочки влагалища и др.), при псевдоэрозии шейки матки, полипах, раке шейки матки. Это исключается путем псмотра половых органов при помощи зеркал.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, с кровотечением вследствие разрыва варикозно расширенных сосудов. Если во время родов кровотечение воз-
никает вслед за отхождением вод, а сердцебиение плода становится угрожающим или исчезает совсем, то следует подумать о разрыве сосудов пуповины при оболочечном ее прикреплении (insertio velamentosa). Иногда кровяные выделения, появившиеся вследствие начинающегося разрыва матки, ошибочно принимают за низкое прикрепление плаценты. Какие осложнения для плода могут быть во времябеременности и родов?
Осложнения со стороны плода - гипоксия, развивающаяся вследствие кислородного голодания, так как сосуды отслоившейся части плаценты не участвуют в системе маточно-плацентарного кровообращения.
Какие методы лечения применяют при предлежании плаценты и кровотечении?
При предлежании плаценты в зависимости от силы и количества кровопотери применяют консервативные или оперативные методы лечения.
Когда применяют консервативные методы лечения? Консервативные методы лечения применяют, если во время беременности кровотечение необильное, общее состояние беременной удовлетворительное, максимальное артериальное давление выше 100 мм рт. ст., содержание гемоглобина в крови не менее 100 г/л.
Какое проводят консервативное лечение? Беременная должна быть немедленно помещена в стационар, где соблюдается строгий постельный режим, проводятся мероприятия по борьбе с кровотечением. Применяются препараты, снимающие тонус матки (сернокислая магнезия, Ь-адрено-миметики и др.). Осуществляют переливание эритро-цитарной массы небольшими порциями (по 200 мл) с гемос-татической целью и с целью восполнения кровопотери. Проводится профилактика гипоксии плода: 5 % раствор глюкозы - 200 мл; 5 % аскорбиновая кислота - 5 мл; кокарбок-силаза - 100 мг внутривенно, ингаляция кислорода.
Каковы показания к оперативному вмешательству при предлежании плаценты?
Показания к тому или иному виду оперативного вмешательства зависят от степени кровотечения, степени предле-жания плаценты, от акушерской ситуации, от условий, в ко-
трых надлежит оказывать акушерскую помощь, и от квалификации врача.
Какие операции следует применять при отслойке предлежащей плаценты?
В зависимости от состояния больной и наличия условий можно применять следующие лечебные оперативные мероприятия.
Амниотомию (artifitial rupture of membranes - AROM) производят при наличии родовой деятельности, при раскрытии маточного зева и при частичном предлежании детского мес-та. Разрыв оболочек прекращает дальнейшую отслойку плаценты и способствует опусканию в малый таз головки плода, которая прижимает отслоившийся участок плаценты и останавливает кровотечение. В дальнейшем роды могут протекать нормально. Если кровотечение продолжается, то произ-нодят кесарево сечение.
Кесарево сечение является абсолютно показанным при полном предлежании плаценты. Однако эта операция нередко выполняется и при неполном предлежании плаценты, когда вследствие обильного кровотечения нарастает анемия, угрожающая жизни матери, или при неподготовленных родо-вых путях (шейка матки сохранена, наружный зев закрыт или имеется открытие маточного зева на 1,5-2 см), при умеренном кровотечении, продолжающемся на фоне уже имеющейся пнемии или каких-либо сопутствующих осложнений.
Какие манипуляции выполняют одновременно с оперативными методами родоразрешения при предлежании плаценты? В процессе любого метода родоразрешения роженица тре-бует особого внимания. Одновременно проводят мероприя-тия по борьбе с острой анемией - переливание крови, кровезаменителей, оксигенотерапию; осуществляют мероприятия по предупреждению гипоксии плода и т. д.
Какие осложнения могут быть в последовом и послеродовом периодах при предлежании плаценты?
При предлежании детского места в последовом периоде может быть аномалия отделения плаценты.
В послеродовом периоде инфекционные заболевания возникают чаще, чем при нормальных родах. Самое серьезное осложнение, которое может привести к внезапной смепти и
во время беременности, и во время родов, и в последовом периоде при отслойке предлежащей плаценты, - это эмболия, возникающая вследствие того, что в сосудистое русло из зияющих вен плаценты проникают пузырьки воздуха, кусочки инфицированных кровяных сгустков, околоплодные воды.
Как следует вести ранний послеродовой период?
После отделения плаценты и выделения последа (спонтанного или ручного) необходимо тщательно осмотреть состояние мягких родовых путей. Для предупреждения кровотечения необходимо вводить после выделения последа сокращающие средства (окситоцин, эргометрин и др.).
В чем заключается профилактика предлежания плаценты?
Профилактика предлежания детского места заключается, в первую очередь, в борьбе с абортами, особенно криминальными, в предупреждении и лечении воспалительных заболеваний половых органов, в частности эндометритов.
Каков прогноз для матери и плода при предлежании плаценты и кровотечении?
Благоприятный прогноз для матери и плода зависит от своевременной, квалифицированной и рациональной помощи, а также от многих других причин, влияющих на исход родов. Важно учитывать реакцию организма на кровопотерю, состояние сердечно-сосудистой системы, органов кроветворения.
Кровотечения при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это тяжелая акушерская патология, которая наблюдается в 0,1-0,3 % случаев. У многорожавших эта патология возникает в два раза чаще, чем у первородящих.
Причины отслойки нормально расположенной плаценты можно разделить на две группы:
1) причины, предрасполагающие к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты;
2) причины, непосредственно вызывающие преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты.
Что относят к предрасполагающим причинам?
К предрасполагающим причинам, вызывающим преждев-
ременную отслойку нормально расположенной плаценты, относятся:
1 ) изменение сосудистой системы материнского организма, ангиопатия матки, неполноценность плацентарного ложа (недостаточность первой и второй волн инвазии цитотрофоб-паста). В маточно-плацентарных артериях возникают тромбы, в межворсинчатом пространстве появляются отложения фибрина, что приводит к образованию белых и красных инфарктов плаценты. Большое количество этих инфарктов нарушает плацентарное кровообращение и вызывает последующую отслойку плаценты. Такие изменения наблюдаются при тяжелых гестозах, при гипертонической болезни, при туберкулезе, сифилисе, малярии и некоторых других хронических инфекциях, при пороках сердца, тиреотоксикозе и др.;
2) воспаление и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушение связи между ними: хронические воспаления матки (метроэндометрит), субмукозные узлы миомы матки, пороки развития матки, гипо- и авитаминозы (недостаток витамина Е), перенашивание беременности и др.; 3) чрезмерное растяжение матки, ведущее к истончению ее стенки и увеличению размеров плацентарной площадки, что способствует увеличению и истончению самой плаценты (многоводие, крупный плод, многоплодная беременность). Чтоотносят к причинам, непосредственно вызывающим преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты? К ним относятся:
1 ) непосредственная травма - падение, удар в живот, наружный поворот плода, грубое исследование и др.;
2) косвенная травма - короткая пуповина, поздний разрыв плодных оболочек, быстрое излитие вод при многоводии, быстрое рождение первого плода при многоплодии;
3) нервно-психические факторы - испуг, стресс, возбуждение при половом сношении и др.
Каков патогенез преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты?
Патогенез преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты можно объяснить разрывом сосудов, который приводит к нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве, кровотечению и образованию ретроп-
лацентарной гематомы. Под воздействием тканевого тром-бопластина, который освобождается из травмированных тканей децидуальной оболочки и ворсин, кровь свертывается; если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гематомы тромбируются маточные сосуды и сдавливаются ворсины. Дальнейшая отслойка прекращается, на месте отслойки образуются инфаркты и отложения солей, которые распознаются при осмотре плаценты после родов.
При обширном отделении плаценты наблюдается большое кровотечение. Если края плаценты связаны с маткой, ретроп-лацентарная гематома, увеличиваясь, смещается вместе с плацентой в сторону амниотической полости и при целом плодном пузыре повышает внутриматочное давление. Стенки матки растягиваются. Все слои стенки матки пропитываются кровью, которая попадает в околоматочную клетчатку и даже в брюшную полость при нарушении целости серозной оболочки матки. Наружное кровотечение отсутствует, а внутреннее кровотечение будет значительным.
Если связь между маткой и плацентой нарушена у края плаценты, то кровь проникает между плодными оболочками и стенкой матки во влагалище. Тогда налицо наружное кровотечение.
Кровь может попадать и в околоплодные воды, когда нарушена целость плодных оболочек, и повышать тем самым давление в амниотической полости, что выражается в резком напряжении нижнего полюса плодного пузыря.
Отслойка всей поверхности плаценты приводит к быстрой гибели плода.
В каких случаях при преждевременной отслойке нормально расположенного детского места говорят о «матке Кувелера»?