Перенашивание беременности само по себе является относительным показанием для оперативного родоразрешения, и при наличии других отягощающих факторов («незрелость» шейки матки, гипоксия плода, экстрагенитальная и акушерская патология, возраст первородящей, данные акушерско-гинекологического и социального анамнеза и др.) вопрос может быть решен в пользу кесарева сечения по сумме относительных показаний.
Перед врачом стоит дилемма: что выбрать - выжидательную тактику или родовозбуждение? Главное, от чего зависит дальнейшая тактика, - это решить, насколько точно определен срок беременности. Случаи с неточно определенным сроком беременности ведутся менее активно.
Принципы ведения беременных с точно известным сроком беременности при тенденции к перенашиванию укладываются в две принципиальные схемы:
1) В случаях со «зрелой» шейкой матки показано родовозбуждение. К сожалению, при перенашивании такое бывает редко: только в 8,2 % случаев состояние шейки матки по шкале Бишопа соответствует 7 баллам и более (табл. 17.2). Для родовозбуждения в данной ситуации имеются, по крайней мере, две важные причины:
- некоторые плоды продолжают набирать вес и после 40 недель беременности, что ведет к макросомии, которая, в свою очередь, повышает вероятность возникновения в родах клинически узкого таза (cephalopelvic disproportion);
- хотя антенатальное наблюдение с привлечением УЗИ,
КТГ, допплеровского исследования и др. и позволяет довольно точно оценивать состояние, все же остается риск внезапной дородовой гибели плода при перенашивании на фоне, казалось бы, полного благополучия (0,5-1 случай на 1000 беременностей). Таким образом, при наличии «зрелой» шейки матки и гестационном сроке, превышающем 41 неделю, методом выбора должно быть родовозбуждение;
Таблица 17.2 Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки
(Е. Н. Bishop, 1964)
2) При «незрелой» шейке матки и точно известном сроке беременности существуют две возможные альтернативы:
- проводить антенатальное слежение за состоянием плода и ожидать спонтанного начала родов или «созревания» шейки матки;
- с целью ускорения «созревания» шейки матки применять простагландиновый гель, чтобы затем применить родовозбуждение.
В чем заключается методика проведения родовозбуждения?
Консервативное ведение родов при перенашивании в большинстве случаев начинается с родовозбуждения, которое производится путемамниотомии (хирургический метод родовозбуждения). Амниотомия может быть произведена только при «зрелой» шейке матки, однако при перенашива-
нии беременности, в силу патофизиологии этого состояния, шейка матки чаще всего бывает «незрелой», и ее необходимо подготовить. Для подготовки шейки матки применяются немедикаментозные (физиотерапия, ламинарии, акупунктура и др.) и медикаментозные (препараты простагландинов в виде эндоцервикального геля) методы.
При отсутствии самостоятельной родовой деятельности в течение 4 часов после амниотомии следует прибегнуть к ро-довозбуждению путем внутривенного капельного введения окситоцина или простагландинов (медикаментозный метод родовозбуждения). Совместное использование амниотомии и утеротоников с целью родовозбуждения носит название комбинированного метода родовозбуждения. При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды приходится заканчивать кесаревым сечением.
Таким образом, при перенашивании целесообразно проводить программированные роды.
Что такое программированные роды?
Это искусственно вызванные роды по показаниям со стороны матери или плода, а также по сочетанным показаниям. Они могут быть преждевременными, своевременными и запоздалыми. Термин «программированные роды» широко распространен среди акушеров. Однако в литературе можно встретить термин «индуцированные роды» - тоже искусственно вызванные роды по тем или иным показаниям. За рубежом термин «программированные (элективные) роды» обозначает завершение беременности при сроке 39 недель, при зрелом плоде и подготовленной шейке матки в произвольно выбранное время, оптимальное для матери, плода и акушерского учреждения.
В чем заключается методика применения простагландиново-
го геля?
Многие исследования, посвященные изучению эффективности родовозбуждения при перенашивании беременности, выявили большой процент неудач, так как при перенашивании в большинстве случаев (до 80 %) шейка матки остается «незрелой». Применение в этих случаях простагландинового геля позволяет повысить частоту успешного родовозбуждения. Гель, содержащий простагландин Е2, применяемый мес-
тно, приводит к размягчению и укорочению шейки матки и к расширению цервикального канала. В результате укорачивается длительность родов, уменьшается число неудачных ро-довозбуждений и уменьшается необходимость в ранней ам-ниотомии. Методика применения простагландинового геля заключается в следующем. Гель вводится в послеобеденное время или вечером накануне дня планируемого родовозбуж-дения. Непосредственно перед введением геля с помощью КТГ регистрируют ЧСС плода и маточную активность. При неудовлетворительном состоянии плода и/или чрезмерной маточной активности от применения геля лучше воздержаться. После оценки состояния шейки матки интрацервикально вводят стандартное количество геля, содержащего 0,5 мг простагландина Еа. После этого в течение 2 часов или до исчезновения признаков повышенной маточной активности проводят кардиотокографию. Примерно у 15 % беременных после применения геля наступают спонтанные неосложнен-ные роды. При необходимости на следующий день при наличии «зрелой» шейки матки можно приступать к родовозбуж-дению окситоцином. Если шейка матки остается «незрелой», можно применить повторное введение геля или применить выжидательную тактику, включающую антенатальное слежение за состоянием плода.
В чем заключается выжидательная тактика с антенатальным
слежением за состоянием плода?
Для антенальной оценки состояния плода применяют несколько методов:
- сонофетометрия в динамике;
- субъективная оценка двигательной активности плода беременной по специальной методике (Rayburn W. F.);
- КТГ с оценкой состояния плода по шкале Фишера или компьютерной оценкой показателя состояния плода (ПСП);
- нестрессовый тест (НОТ);
- контрактильный тест;
- биофизический профиль плода (по Маннингу);
- модифицированный биофизический профиль (НСТ + определение обьема околоплодных вод);
- допплеровское исследование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.
Указанные исследования рекомендуется проводить в различных комбинациях не реже двух раз в неделю. При этом также рекомендуется периодически оценивать «созревание» шейки матки при влагалищном исследовании. Проводя влагалищное исследование, врач каждый раз надеется на реализацию так называемого рефлекса Фергюсона, согласно которому механическое раздражение шейки матки и пальцевое отслаивание (stripping of membranes) нижнего полюса плодного пузыря от стенок нижнего сегмента матки способствуют высвобождению некоторого количества эндогенного простагландина. Этого в ряде случаев достаточно для «запуска» родовой доминанты.
При ухудшении состояния плода и отсутствии «созревания» шейки матки методом выбора является оперативное родораз-решение путем кесарева сечения.
Каковы особенности ведения запоздалых родов?
Роды при перенашивании следует вести под постоянным мо-ниторным контролем за сердечной деятельностью плода и динамикой родовой деятельности, проводить профилактику гипоксии, своевременно диагностировать и корригировать развитие аномалий родовой деятельности, клинически узкий таз.
При анализе кардиограммы плода следует помнить, что из-ла истончения пуповины, характерного для перенашивания, и маловодия довольно часто в родах наблюдаются вариабельные децелерации, которые не являются признаком гипоксии. Появление поздних децелерации является признаком гипоксии плода. При недлительных и неглубоких поздних децелера-циях допустимо продолжать выжидательное ведение родов с использованием положения роженицы на левом боку и окси-генотерапии. При сочетании частых длительных поздних децелерации со сниженной вариабельностью сердечного ритма мри отсутствии возможности скорейшего окончания родов следует своевременно пересмотреть план ведения родов в пользу родоразрешения путем экстренного кесарева сечения.
Какие факторы риска возникновения неонатальных осложнений возникают при перенашивании?
К основным осложнениям родов при перенашивании относят высокую частоту выявления так называемых мекони-пльных вод и макросомии.
Чем грозит мекониальное окрашивание околоплодных вод?
Окрашивание околоплодных вод меконием чревато синдромом аспирации мекониальными водами. Меконий обнаруживают в околоплодных водах в 25-30% от всех случаев перенашивания. Отхождение мекония объясняют стимулирующим влиянием гипоксии на парасимпатическую систему. При маловодий отмечается сгущение мекониальных масс, поэтому аспирация околоплодными водами становится более опасной. Глубокая аспирация с попаданием мекониальных масс в альвеолы ведет к выраженной дыхательной недостаточности вплоть до летального исхода.
Частота мекониальных вод при запоздалых родах в 4 раза выше, чем при своевременных родах. До широкого введения в клиническую практику туалета дыхательных путей методом вакуум-аспирации синдром аспирации мекония был основной причиной неонатальной смертности у детей, родившихся с массой тела более 2500 г. Частое обнаружение мекония в околоплодной жидкости объясняется тем, что при перенашивании, во-первых, более выражен вагусный рефлекс, реализация которого способствует выделению мекония в околоплодную жидкость, и, во-вторых, у плодов с признаками перезрелости на фоне развивающейся плацентарной недостаточности чаще развивается гипоксия. Дополнительным осложняющим моментом является тот факт, что при перенашивании уменьшается количество околоплодных вод. Это, в свою очередь, ведет к «сгущению мекония», т. е. к большей вероятности обструкции дыхательных путей. С целью «разбавления и отмывания» мекониальных вод в родах рекомендуется применять амниоинфузию.
Каким образом проводят амниоинфузию?
Трансцервикальным доступом, при вскрытом плодном пузыре, глубоко в полость матки за предлежащую головку плода вводят катетер, по которому медленно струйно в амниоти-ческую полость поступает теплый изотонический раствор NaCI. Этим одновременно достигают две цели: из полости матки удаляется меконий, и создаваемый искусственно объем околоплодной жидкости препятствует сдавлению сосудов пуповины, которая при перенашивании, будучи обычно тощей, легко подвергается компрессии при маловодий.
Вероятность аспирации мекония также можно снизить путем активного отсасывания содержимого носо- и ротоглотки плода во время рождения плечиков. Кроме того, часто приходится прибегать к туалету трахеобронхиального дерева у новорожденного непосредственно после рождения. При таком подходе удается свести вероятность синдрома аспирации мекония до минимума. Однако в ряде случаев данный подход не дает ожидаемого результата, так как глубокая аспирация мекония может произойти даже антенатально.
Какова тактика ведения беременности и родов при макросо-
мии?
Около 25- 30 % детей от запоздалых родов имеют вес при рождении более 4000 г (макросомия). Это в три раза превышает частоту крупных детей при своевременных родах. При родах крупным плодом длительность периодов раскрытия и изгнания увеличивается. Растет вероятность родовой травмы. В два раза чаще отмечается дистоция плечиков.
Одним из важных аспектов ведения переношенной беременности и запоздалых родов является профилактика родовой травмы при макросомии. Вероятность макросомии очень велика при перенашивании. Предполагаемую массу плода следует определять непосредственно перед родами или в начале I периода родов, если планируются роды через естественные родовые пути. Точное определение предполагаемой массы плода довольно затруднительно при перенашивании. Однако применение УЗИ позволяет повысить эту точность.
При подозрении на макросомию необходимо четко придерживаться следующих принципов ведения родов:
1) избегать наложения полостных акушерских щипцов, особенно при затяжном II периоде родов. Доказано, что в этой ситуации применение полостных акушерских щипцов увеличивает риск дистоции плечиков с 0,2 до 4,6 %;
2) неонатолог и анестезиолог должны быть заранее предупреждены о предполагаемых родах, чтобы у них было время соответствующим образом к ним подготовиться;
3) на родах должен присутствовать акушер, хорошо знакомый с приемами ведения родов при дистоции плечиков;
4) при предполагаемой массе плода более 4500 г, при подозрении на несоответствие размеров таза матери разме-
рам плода, при наличии в анамнезе осложненных родов плодом с такой же массой или менее следует своевременно принять решение об оперативном родоразрешении путем кесарева сечения.
Что необходимо оценить сразу после рождения ребенка?
После рождения плода совместно с неонатологом оценить признаки перенашивания.
Каковы признаки перенашивания у новорожденного?
Научный подход к проблеме перенашивания беременности определился к 1902 г., когда впервые Беллентайн, а затем Рунге (1 948) описали признаки перезрелости у новорожденного, и этот синдром получил название Беллентайна-Рун-ге. Чуть позже, в 1954 г, Клиффорд описал синдром, встречающийся с частотой 10 % при истинном перенашивании беременности. У ребенка обнаруживают темно-зеленую окраску кожи, плодных оболочек, пуповины, мацерацию кожи (у живого ребенка), особенно на руках и стопах (банные стопы и ладони); уменьшение сыровидной смазки, уменьшение подкожной жировой клетчатки и образование складок, снижение тургора кожи (старческий вид ребенка); крупные размеры ребенка (реже гипотрофия), длинные ногти пальцев рук, плохо выраженную конфигурацию головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички.
Плод можно считать переношенным, если имеется сочетание хотя бы 2-3 указанных признаков.
Каковы критерии оценки перезрелости плода по Клиффорду?
I степень. Новорожденный сухой, но кожа нормального цвета. Сыровидная смазка выражена плохо. Околоплодные воды светлые, но количество их уменьшено. Общее состояние новорожденного удовлетворительное.
// степень. Сухость кожных покровов выражена сильнее, имеются явления гипотрофии плода. Околоплодные воды, а также пупочный канатик, кожа новорожденного окрашены меконием в зеленый цвет. Перинатальная смертность детей при II степени перезрелости высокая.
/// степень. Околоплодные воды желтого цвета. Кожа и ногти новорожденного имеют желтую окраску. Это признаки более глубокой гипоксии, но смертность среди этих детей меньше.
Каковы особенности течения последового и раннего послеродового периодов?
В последовом и раннем послеродовом периодах высока вероятность кровотечения, поэтому особое внимание следует уделить профилактическим мероприятиям.
Кровотечения в акушерстве являются частой патологией. Они делятся на кровотечения, возникающие в первой половине беременности, во второй половине беременности, во время родов и в послеродовом периоде.
Кровотечения в первой половине беременности
К этой группе патологических состояний относят все заболевания, сопровождающиеся симптомами кровотечения при беременности до 20 недель. По этиологии кровотечения в первой половине беременности можно разделить на две группы:
1) не связанные с патологией плодного яйца: «ложные менструации», псевдоэрозии, полипы и рак шейки матки, травмы влагалища, варикозное расширение вен наружных половых органов и влагалища;
2) связанные с патологией плодного яйца: начинающийся аборт, прервавшаяся внематочная беременность, пузырный занос.
Что такое «ложные менструации» во время беременности?
«Ложные менструации» - это появление кровяных выделений из половых путей в ранние сроки беременности в те дни, когда должна быть обычная менструация (при отсутствии беременности). Они отличаются от истинных менструаций как продолжительностью, так и количеством крови (вместо обычных 4-5 дней продолжаются 1 -2 дня, скудные). С современных позиций, когда беременность можно диагностировать даже до задержки, диагноз «ложная менструация» недопустим, так как причиной «менструации» является отслойка хо-
риона. В этой ситуации более уместен другой диагноз - начавшийся аборт, и, естественно, требуется соответствующее лечение.
Какова тактика врача при сочетании беременности
с кровоточащей псевдоэрозией шейки матки?
При сочетании беременности с кровоточащей псевдоэрозией шейки матки врач должен провести специальное обследование шейки матки для исключения начинающегося аборта и рака шейки матки. Кровяные выделения при псевдоэрозии шейки матки незначительные, безболезненные, часто - контактные. Специальное обследование шейки матки заключается в осмотре шейки матки при помощи зеркал, кольпос-копическом и цитологическом исследованиях. Этот комплекс исследований на течении беременности не отражается.
Какова тактика врача при кровоточащих полипах шейки
матки?
При кровоточащем полипе шейки матки врач должен поместить беременную в стационар. Диагноз ставят на основании осмотра шейки матки при помощи зеркал: из церви-кального канала за пределами наружного зева виден полип на длинной ножке багрово-синюшного цвета. Полипы, как правило, требуют хирургического лечения - полипэктомии. Выскабливание цервикального канала производить нельзя. Удаленный полип должен быть подвергнут гистологическому исследованию.
Какова тактика врача при сочетании беременности и рака
шейки матки?
При обнаружении рака шейки матки в первой половине беременности женщина должна быть немедленно помещена в онкологический стационар. Производство искусственного аборта категорически противопоказано. В таких случаях производят радикальную операцию - расширенную экстирпацию беременной матки.
Какова тактика врача при травмах влагалища и кровотечении
из варикозно расширенных вен, сочетающихся
с беременностью?
Кровотечения могут возникнуть при механической травме (разрывы слизистой оболочки влагалища при падении, при дорожно-транспортном происшествии и т. д.), химической
травме (ожоги химическими, лекарственными веществами), при нарушении целости варикозно расширенных вен влагалища или наружных половых органов.
При осмотре устанавливают источник кровотечения и восстанавливают нарушенную целость тканей. При варикозном расширении вен кровотечения могут быть обильными, поэтому иногда приходится перевязывать вены.