Какова тактика врача при установлении диагноза высокого
прямого стояния стреловидного шва?
В ряде случаев возможны самопроизвольные роды, которые происходят без совершения головкой внутреннего поворота. Это наблюдается при условии, если поперечный размер таза сужен, прямые размеры остаются нормальными или увеличенными, а головка обращена затылком кпереди (передний вид). Поэтому при данной клинической ситуации таз должен быть тщательно измерен и, по возможности, точно определена истинная конъюгата.
При суженных прямых размерах таза или высоком прямом стоянии стреловидного шва при заднем виде вопрос должен быть решен в пользу кесарева сечения в связи с опасностью разрыва матки и внутриутробной смерти плода.
Некоторыми акушерами предлагается прием, исправляющий положение головки (метод «кегельного шара»): головка отталкивается от входа в таз рукой, введенной во влагалище, и поворачивается вокруг продольной оси. Этот прием редко приводит к успеху и может нанести серьезную травму плоду, поэтому он не применяется.
Что такое низкое поперечное стояние стреловидного шва?
Низкое поперечное стояние стреловидного шва - такое положение, при котором стреловидный шов находится в поперечном размере выхода таза (рис. 16.12).
Каковы причины возникновения данной патологии?
Сужение таза (особенно плоские тазы), маленькие размеры головки и сниженный тонус мышц тазового дна.
Какова тактика врача при установлении диагноза низкого поперечного стояния стреловидного шва?
В ряде случаев возможны самопроизвольные роды. При длительном стоянии головки в плоскости выхода (до 1 ч) и при показаниях со стороны плода (асфиксия) роды должны быть закончены с помощью наложения акушерских щипцов. Однако функция щипцов здесь атипична - не только влечение, но и вращение головки, поэтому такая операция должна производиться опытным акушером и лучше прямыми (русскими) щипцами без тазовой кривизны. Наложение щипцов в такой акушерской ситуации является крайне травматичным как для плода, так и для матери.
Роды при неправильных положениях плода
Что называют неправильным положением плода?
Неправильным положением плода называют такую клиническую ситуацию, при которой ось плода пересекается с осью матки.
Какие бывают неправильные положения плода? К неправильным положениям плода относят поперечные и косые положения.
Что называют поперечным положением плода?
Поперечным положением (situs transversus) называется такая клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под прямым углом, а крупные части плода расположены выше гребней подвздошных костей (рис. 16.13).
Что называют косым положением плода?
Косым положением (situs obliquus) называется такая клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под острым углом, а нижерасположенная крупная часть плода размещается в одной из подвздошных впадин большого таза (рис. 16.14). Косое положение является, по существу, переходным состоянием: во время родов оно превращается либо в продольное,либо в поперечное.
Как определяют позицию и вид позиции плода при поперечном положении плода?
Позиция плода при поперечном положении определяется по положению головки: если головка слева - первая позиция, если головка справа - вторая позиция.
Вид позиции при поперечном положении определяют по
спинке: если она обращена кпереди - передний вид, если кзади - задний вид.
Какова этиология поперечного положения плода?
В этиологии поперечного положения плода имеют значение следующие факторы: пространственное несоответствие полости матки и плода в результате многоплодия, недоношенности плода, многоводия; пороки развития матки, узкий таз, аномалии расположения плаценты, пороки развития плода, короткая пуповина.
На основании каких данных можно поставить диагноз поперечного или косого положения плода?
Распознавание поперечного или косого положения плода вполне возможно на основании одного лишь наружного исследования. При поперечном положении плода матка имеет поперечноовальную форму, дно матки обычно стоит значительно ниже, чем при продольном положении, предлежащая часть отсутствует. При косом положении плода матка имеет косоовальную форму. Головка или ягодицы находятся в одной из подвздошных областей, ниже уровня гребня подвздошной кости. Диагноз уточняют при влагалищном исследовании, когда не пальпируется предлежащая часть. Окончательный диагноз ставят при ультразвуковом исследовании.
Какие осложнения наблюдаются в родах при поперечном положении плода?
Первым возможным осложнением является раннее отхож-дение вод, которое возникает потому, что при поперечном положении плода нет разграничения между передними и задними водами и внутриматочное давление сосредоточивается на нижнем полюсе плодных оболочек.
Раннее излитие вод влечет за собой другие серьезные осложнения: выпадение мелких частей плода (ручки, пуповина), создаются условия для развития хориоамнионита в родах, образуется запущенное поперечное положение плода. Что называется запущеннымпоперечным положением плода?
Запущенным поперечным положением плода называется поперечное положение при отошедших водах, когда плод в матке совершенно неподвижен. Исправление такого поперечного положения на продольное путем поворота совершенно невозможно Плечико плода при этом обычно вколачивается в малый таз, нередко выпадает ручка (рис. 16.15).
Чем опасно запущенное поперечное положение для плода и матери?
Плод при данной ситуации нередко погибает или находится в состоянии гипоксии.
При запущенном поперечном положении и продолжающейся родовой деятельности может произойти разрыв матки.
Что нужно делать в данной ситуации?
При наличии угрожающего разрыва матки необходимо немедленно дать наркоз для прекращения родовой деятельности. Если плод жив и нет симптомов хориоамнионита, следует произвести операцию кесарева сечения. Мертвый плод извлекают после декапитации.
Какова тактика врача при установлении диагноза поперечного или косого положения плода у беременной? Каждая беременная, у которой за 3-4 недели до родов установлено поперечное или косое положение плода, должна быть госпитализирована в отделение патологии беременных. Какого плана ведения родов следует придерживаться? У беременных и рожениц с поперечным положением плода следует производить операцию кесарева сечения. Операция может быть произведена и в плановом порядке при доношенной беременности.
Операция поворота плода на ножку очень травматична для плода и при поперечном положении его применяется только при глубоко недоношенном плоде или неправильном положении второго плода при двойне (после рождения первого плода).
При наличии косого положения плода роженицу уклады-вают на бок, соответствующий нахождению крупной части в подвздошной области. При опускании тазового конца плода последний нередко занимает продольное положение. Если укладыванием на бок не удается добиться исправления косого положения плода, вопрос должен быть решен в пользу кесарева сечения.
Операция исправления поперечного положения плода наружными приемами (наружный поворот на головку) ранее
широко производилась при сроке беременности 35-36 недель, но в настоящее время применяется редко. Эффективность такой операции невысока. Плод чаще всего вновь занимает поперечное положение, так как причина данной патологии поворотом не устраняется. В ряде случаев операция поворота приводит к тяжелым осложнениям (отслойка плаценты, разрыв матки, асфиксия плода), что также является причиной отказа от нее.
Преждевременные роды ( недонашивание беременности )
Преждевременные роды являются одним из самых важных вопросов охраны здоровья матери и ребенка. Именно они определяют, в первую очередь, уровень перинатальной заболеваемости и смертности.
Хотя частота преждевременных родов составляет приблизительно 6-8 % от числа всех родов, на долю недоношенных детей приходится 65 % ранней неонатальной смертности и 70 % детской смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных родах.
Хельсинкской конвенцией, признанной Россией, преждевременными считаются роды от 22 до 37 недель беременности, когда рождается ребенок с массой тела от 500 до 2500 г, длиной от 25 до 45 см, с признаками незрелости.
Проблема преждевременных родов имеет и психосоциальный аспект, так как рождение неполноценного ребенка, его болезнь или смерть являются тяжелой психической травмой. Женщины, потерявшие детей, ощущают боязнь за исход последующей беременности, чувство собственной вины, что в конечном итоге приводит к заметному уменьшению их жизненной активности, конфликтам в семье, а часто и к отказу от последующей беременности. Чрезвычайно важен и экономический аспект проблемы. Средства, потраченные на выхаживание одного 22-недельного ребенка, могут составить сумму, равную нескольким сотням тысяч долларов.
Что такое недонашивание беременности?
Недонашиванием беременности считают самопроизвольное прерывание ее до 37 недель*. Прерывание беременности до 1 6 недель - это ранний самопроизвольный выкидыш, от 1 6 до 22 недель - поздний самопроизвольный выкидыш, от 22 до 37 недель - преждевременные роды. Под термином «привычный выкидыш» многие акушеры-гинекологи понимают самопроизвольное прерывание беременности два раза и более.
Этиологические факторы недонашивания беременности сложны и многообразны. Это создает значительные трудности в диагностике, выборе методов лечения и профилактике недонашивания беременности.
Каковы основные причины прерывания беременности?
К основным причинам прерывания беременности относят:
- генетические;
- нейроэндокринные (гиперандрогения надпочечникового генеза, гиперандрогения яичникового генеза, нарушения функции щитовидной железы и др.);
- инфекционные заболевания женских половых органов, общие инфекционные заболевания;
- аномалии развития женских половых органов;
- генитальный инфантилизм;
- миома матки;
- экстрагенитальные неинфекционные заболевания матери;
- осложненное течение беременности;
- истмикоцервикальная недостаточность.
Генетические факторы. Важную роль в этиологии самопроизвольных выкидышей в ранние сроки беременности играют хромосомные нарушения, приводящие к гибели эмбриона. До 6 недель беременности частота хромосомных нарушений составляет 70 %, в 6-10 недель - 45 % и до 20 недель - 20 %. При цитологическом исследовании выявляют различные варианты хромосомных аберраций (трисомия, моносомия, транслокация и др.). Большинство хромосомных нарушений наследственно не обусловлены и возникают в гаметогенезе
родителей или на ранних стадиях деления зиготы.
Нейроэндокринные заболевания. В случае развития гиперплазии сетчатой зоны коры надпочечников или образо-иания в ней опухоли, которая ведет к атрофии других слоев надпочечников, адреногенитальный синдром может сочетаться с болезнью Аддисона. При гиперплазии сетчатой и пучковой зоны коры надпочечников развиваются адреногенитальный синдром и синдром Кушинга. Такие тяжелые поражения коры надпочечника для недонашивания не характерны.
Стертые формы синдрома Кушинга могут быть причиной недонашивания беременности. Синдром Кушинга развивается как следствие гиперплазии пучковой зоны коры надпочечников и так же, как адреногенитальный синдром, может быть обусловлен гиперплазией или опухолью. При недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона) также отмечают высокую частоту ранних и поздних выкидышей.
Из всех заболеваний, которые сопровождаются гиперан-дрогенией яичникового генеза, наибольшее значение в проблеме недонашивания имеет синдром Штейна-Левенталя, который имеет несколько форм. В основе синдрома Штейна-Левенталя лежит нарушение стероидогенеза в яичниках. На фоне лечения женщины, страдающие этим заболеванием, могут иметь беременность, которая, однако, часто протекает с явлениями угрозы прерывания. При этом наблюдается высокая частота самопроизвольного выкидыша.
При выраженной гипофункции щитовидной железы, как правило, возникает бесплодие, а при легких формах - невынашивание беременности. При гиперфункции щитовидной железы невынашивание встречается не чаще, чем в популяции. При тяжелой форме гипертиреоза беременность проти-нопоказана.
Инфекционные заболевания женских половых органов и общие инфекционные заболевания. Одной из частых причин недонашивания беременности являются латентно протекающие инфекционные заболевания - хронический тонзиллит, ТORCH-комплекс, хронические воспалительные заболевания женских половых органов.
Аномалии развития матки. Аномалии развития матки в
последние годы выявляют несколько чаще благодаря совершенствованию методов исследования (гистеросальпингогра-фия, ультразвуковое сканирование). У женщин, страдающих недонашиванием беременности, пороки развития матки отмечены в 11-14% наблюдений. Причины нарушения репродуктивной функции большинство исследователей видят в анатомо-физиологической неполноценности матки, сопутствующей ей истмикоцервикальной недостаточности и гипофункции яичников.
Пороки развития женских половых органов нередко сочетаются с аномалиями развития мочевыводящей системы, в силу общности онтогенеза. Недонашивание беременности наиболее часто обусловлено следующими аномалиями развития матки: внутриматочная перегородка (чаще неполная), двурогая, седловидная, однорогая и (очень редко) двойная матка.
Механизм прерывания беременности при некоторых пороках развития матки связан не только с гипофункцией яичников, но и с нарушением процесса имплантации плодного яйца, недостаточным развитием эндометрия, вследствие неполноценной васкуляризации органа, тесными пространственными взаимоотношениями, функциональными особенностями миометрия.
Генитальный инфантилизм. Генитальный инфантилизм подразумевает недоразвитие женских половых органов и различные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яич-ники-матка. Определение уровня рецепции в эндометрии дало возможность подтвердить предположение, что в организме женщины имеется неадекватная тканевая реакция на гормоны яичников.
Миома матки. Миома матки - одна из причин прерывания беременности. По данным Е. М. Вихляевой и Л. Н. Василевской (1981), у каждой 4-5-й больной с миомой матки беременность осложняется угрозой прерывания, а самопроизвольные выкидыши наблюдаются у 5-6 % таких больных. Преждевременное прерывание беременности при миоме матки может быть обусловлено высокой биоэлектрической активностью миометрия и усилением ферментативной активности сократительного комплекса матки. Иногда угроза пре-
рывания беременности обусловлена нарушением питания в узлах или их некрозом.
Экстрагенитальные заболевания матери. Экстрагениталь-ные заболевания матери являются одной из частых причин прерывания беременности (сердечно-сосудистые заболевания, анемия, гипертоническая болезнь, хронические заболевания легких, почек, печени и др.).
Осложненное течение беременности. Среди факторов прерывания беременности большое значение имеет ее осложненное течение. Ранние токсикозы и гестозы, в особенности тяжелые формы, нередко способствуют прерыванию беременности. Сюда же можно отнести неправильные положения плода, аномалии прикрепления плаценты, отслойку нормально расположенной плаценты, многоплодие, многоводие, мало-водие.
Истмикоцервикальная недостаточность при недонашивании беременности встречается в 20-34% случаев и может быть травматической(анатомической) и функциональной. В первом случае недостаточность шейки матки обусловлена травмой шейки матки в области внутреннего зева, во втором - гормональной недостаточностью (отсутствие «прогестеро-нового блока»).
Каковы особенности обследования женщин, страдающих недонашиванием беременности?
Обследование женщин, страдающих недонашиванием беременности, целесообразно начинать до зачатия, когда имеются значительно большие возможности для диагностики истмикоцервикальной недостаточности, пороков развития половых органов, внутриматочных синехий (синдром Ашер-мана), генитального инфантилизма и исследования функции эндокринных органов.
Какова клиническая классификация преждевременных родов?
По клинике следует различать угрожающие преждевременные роды, начинающиеся и начавшиеся.
Какова клиника угрожающих преждевременных родов?
Угрожающие преждевременные роды характеризуются болями в поясничной области и нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены, что может быть подтверждено данными наружной гистерографии. При акушерском
исследовании шейка матка сохранена, наружный зев ее закрыт (у повторнородящих он может пропускать кончик пальца). Повышена двигательная активность плода. Предлежащая часть плода прижата ко входу в малый таз.
Какова клиническая картина начинающихся преждевременных родов?
Для начинающихся преждевременных родов характерны выраженные схваткообразные боли внизу живота или схватки. При акушерском исследовании отмечают укорочение шейки матки, нередко ее сглаживание.
Что характерно для начавшихся преждевременных родов?
Для начавшихся преждевременных родов характерны регулярная родовая деятельность и динамика сглаживания шейки матки или раскрытия маточного зева (более 3-4 см).
Каковы особенности течения преждевременных родов?
К ним относят: преждевременное излитие околоплодных вод (40 %), аномалии родовой деятельности (слабость, дис-координация), быстрые или стремительные роды при истми-ко-цервикальной недостаточности или затяжные вследствие незрелой шейки матки, неподготовленности систем нейрогу-моральных и нейроэндокринных механизмов регуляции, гипоксию плода. Возможны кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах вследствие нарушения механизмов отслойки плаценты и задержки частей плаценты; инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и послеродовом периоде.
В чем заключаются особенности диагностики угрожающих и
начинающихся преждевременных родов?
Диагностика преждевременных родов требует тщательного клинического обследования.
При обследовании беременной необходимо выяснить: причину преждевременных родов; определить срок беременности и предполагаемую массу плода, его положение, предле-жание, сердцебиение; характер выделений из влагалища (воды, кровянистые выделения); состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие или отсутствие признаков инфекции; стадию развития преждевременных родов (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся), ибо терапия должна быть строго дифференцированной.
С целью более объективной оценки акушерской ситуации при преждевременных родах можно использовать индекс то-колиза, предложенный К. Баумгартеном в 1 974 г. (табл. 17.1).
Таблица 17.1
Индекс токолиза по Баумгартену
Сумма баллов дает представление об индексе токолиза: чем она меньше, тем более успешной может быть терапия; чем она больше (6 баллов и более), тем вероятнее начало активной фазы родов, и терапия по сохранению беременности будет безуспешной.
В зависимости от ситуации придерживаются консервативно-выжидательной (пролонгирование беременности) или активной тактики ведения преждевременных родов.
Когда применяют консервативно-выжидательную тактику?
Консервативно-выжидательная тактика показана при угрожающих и начинающихся преждевременных родах. При этом лечение должно быть комплексным и направленным на снижение возбудимости матки, повышение жизнеспособности плода, лечение патологических состояний, являющихся причиной преждевременных родов (инфекции, экстрагени-гальные заболевания, плацентарная недостаточность и другие осложнения течения беременности).