В чем заключается комплексное лечение угрожающих и начинающихся родов?
Комплексное лечение угрожающих и начинающихся родов основано на следующих принципах:
1) Острый токолиз препаратами, снижающими активность мышцы матки (токолитики): сернокислая магнезия (длительное внутривенное введение раствора), (3-адреномиметики (партусистен, бриканил, гинипрал, ритодрин и др.), этанол (10% этиловый спирт внутривенно капельно), антагонисты кальция (нифедипин, изоптин, финоптин, верапамил), ингибиторы простагландинсинтетазы (индометацин и др.).
2} Постельный или полупостельный режим.
3) Применение аналогов прогестерона в I и II триместрах беременности (дюфастон - по 1 0-20 мг в сутки per os).
4) В ряде случаев применение кортикостероидов (декса-метазон, метипред).
5) Фитотерапия.
6) Витаминотерапия (токоферолы и др.).
7) Применение немедикаментозных средств для снижения сократительной деятельности матки: электрорелаксация, чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), электроанальгезия, иглорефлексотерапия (ИРТ), электрофорез магния синусоидальным модулированным током (СМТ) и др.
9) Регуляция стула (борьба с запорами).
10) Спазмолитики: метацин 1 мл 0,1% раствора в/м, ба-ралгин (2 мл), но-шпа (2 мл 2% раствора в/м 2-4 раза в сутки), папаверина гидрохлорид (2 мл 2% раствора в/м 2-3 раза в сутки).
Что называют острым токолизом?
Острый токолиз осуществляют путем внутривенного введения (3-адреномиметиков, которые действуют на (3-рецеп-торы и вызывают релаксацию матки. Токолитики назначают при угрозе прерывания беременности в сроки от 22 до 37 недель и при необходимости регуляции сократительной деятельности матки в период раскрытия и изгнания (частые, чрезмерно сильные, дискоординированные сокращения матки, гипертонус, тетанус матки).
Каковы условия применения -адреномиметиков?
К условиям применения |3-адреномиметиков относят наличие живого плода, целый плодный пузырь (либо незначительное подтекание вод), необходимость профилактики дистресс-синдрома, открытие маточного зева не более 4 см.
Что является противопоказанием к применению $-адреноми-
метиков?
Противопоказания к применению (3-адреномиметиков следующие: тиреотоксикоз, глаукома, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания (стеноз устья аорты, идиопати-ческая тахикардия, нарушение сердечного ритма, врожденные и приобретенные пороки сердца), внутриматочная инфекция или подозрение на нее, многоводие, кровяные выделения при предлежании плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, нарушение сердечного ритма плода, уродства плода, подозрение на несостоятельность рубца на матке.
Каковы особенности применения $-адреномиметиков?
Методика применения (3-адреномиметиков (партусистена, бриканила, ритодрина) для подавления сократительной деятельности матки заключается в следующем. 0,5 мг партусистена или 0,5 мг бриканила разводят в 250-400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно начиная с 5-8 капель в 1 минуту и постепенно увеличивают дозу до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора - 1 5-20 капель в 1 минуту в течение 4-12 часов. В случае положительного эффекта, за 1 5-20 мин до окончания введения препарата, его начинают давать внутрь: партусистен и бриканил в дозе 5 мг (1 таблетка) 4-6 раз в сутки или по 2,5 мг через 2-3 часа. Через 2-3 дня в случае отсутствия сократительной деятельности матки дозу токолитиков начинают уменьшать и постепенно снижают в течение 8-10 дней.
Мини- токолиз осуществляют с 1 3-14 недель беременности. (3-адреномиметики дают в микродозах в таблетках (по 5 мг в сутки, разбивая на несколько приемов).
Каковы особенности применения сульфата магния при токо-
лизе?
1 ) Токолиз следует начинать с ударной дозы, равной 5-6 г сухого вещества, разведенного в 5% растворе глюкозы, или ввести это же количество в 25% растворе сульфата магния через инфузомат. Ввести за 1 5 минут.
2) Далее идет поддерживающая доза (40 г сухого вещества сульфата магния на 1 литр 5% раствора глюкозы). Ско-
рость введения - 2 г сухого вещества в час (50 мл раствора в час).
3) Увеличивать скорость введения раствора на 1 г/ч до тех пор, пока частота сокращений матки не снизится до 1 схватки за 10 минут или не будет достигнута скорость инфу-зии 4-5 г/ч.
4) Далее придерживаться скорости инфузии, равной 125 мл раствора (5 г сухого вещества) в час. Осуществлять тщательное слежение за мочеотделением (при необходимости применять постоянный катетер).
5) При достижении необходимого эффекта - продолжать токолиз в течение 1 2-24 часов.
6) При окончании токолиза снижать скорость введения на 1 г/ч через каждые 30 минут. Инфузия прекращается при достижении скорости введения, равной 2 г/ч.
7) При возобновлении сокращений матки решить вопрос о повторении токолиза. Следует предпринять дополнительные усилия по выявлению этиологии преждевременных родов (амнионит или недиагностированная отслойка нормально расположенной плаценты). Возможно, следует произвести амниоцентез.
8) При применении сульфата магния следует ежечасно определять сухожильные рефлексы, следить за частотой дыхательных движений. Проверять водный баланс каждые 2-4 часа.
9) Уровень Мд в крови следует определять только при скорости введения более чем 4 г/ч.
Каковы особенности применения ингибиторов простагландин-синтетазы (индометацина) при токолизе?
1) Ограничить применение индометацина только для случаев с гестационным сроком менее 32 недель и с нормальным объемом околоплодных вод. Начальная доза составляет 100 мг per rectum или 50 мг per os. При отсутствии эффекта повторить дозу через 1 час.
2) Назначать по 25-50 мг каждые 4-6 часов в течение 48 часов.
3) Определить объем околоплодных вод до начала токолиза, а затем через 48-72 часа. При выявлении маловодия следует прекратить применение лекарства или уменьшить дозу в отдельных случаях.
4) Лекарство не следует применять дольше 48 часов. При необходимости можно повторить лечение после 5-дневного перерыва. Применение индометацина более 48 часов допустимо только в исключительных обстоятельствах*. С помощью допплеровской эхокардиографии следует проверять кровоток в легочном стволе и оценивать выраженность ре-гургитации на уровне трикуспидального клапана. Не реже одного раза в неделю повторять исследование и прекратить терапию при выявлении признаков уменьшения шунтирования. Объем околоплодной жидкости следует оценивать два раза в неделю.
5) Следует прекращать терапию при нарастании признаков угрозы преждевременных родов.
6) Противопоказаниями к применению индометацина со стороны плода являются: задержка развития плода, аномалии почек, хориоамнионит, маловодие, пороки сердца с вовлечением в процесс легочного ствола и синдром трансфузии при двойнях.
Каковы особенности применения антагонистов кальция (ни-
федипина) при токолизе?
Нифедипин обычно назначают в дозе 10-20 мг каждые 6 часов per os. При выраженной клинике угрожающих преждевременных родов назначают сублингвально 3 дозы по 10 мг нифедипина с интервалом в 20 минут, после чего переходят к приему per os каждые 6 часов.
Как проводят профилактику дистресс-синдрома?
При угрозе преждевременных родов неотъемлемой частью терапии должна быть профилактика дистресс-синдрома у новорожденного путем назначения беременной глюкокорти-коидов, которые способствуют синтезу сурфактанта и ускоряют созревание легких плода. Беременным на курс лечения назначают 8-12 мг дексаметазона внутримышечно (по 4 мг в сутки) или в таблетках по 3 мг 4 раза в сутки в 1 -й день, по 2 мг 3 раза - 2-й день, по 2 мг 2 раза - 3-й день). Через 10 дней, если риск преждевременных родов сохраняется, курс следует повторить.
" В экспериментах на беременных самках животных, при длительном применении индометацина в некоторых случаях у плодов было отмечено развитие маловодия и преждевременного закрытия овального отверстия.
Какова тактика ведения родов при преждевременном дородовом излитии околоплодных вод при недоношенной беременности?
При преждевременном излитии околоплодных вод и отсутствии родовой деятельности при сроке беременности 28-34 недели, хорошем состоянии матери и плода, отсутствии инфекции и тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии следует придерживатьсяконсервативно-выжидательной тактики. Основными недостатками подобной тактики ведения является возрастание опасности хориоамнионита во время беременности и эндометрита в послеродовом периоде, а также гнойно-септических заболеваний у недоношенных детей.
К выбору метода ведения родов необходимо подходить дифференцировано. Консервативное ведение требует соблюдать следующие условия:
1 ) Беременных с преждевременным излитием околоплодных вод госпитализировать в специальную палату, обрабатываемую по таким же правилам, как помещение родильного блока.
2) Смену белья проводить ежедневно, а замену стерильных подкладных пеленок - 3-4 раза в день.
3) Следить за состоянием матери и плода, ежедневно измерять окружность живота, высоту стояния дна матки, определять количество и характер изливающихся вод, каждые 3 часа измерять температуру и др.
4) Контролировать состав крови, мочи, мазков, один раз в 5 дней делать посев из шейки матки на микрофлору.
5) С профилактической целью проводить санацию влагалища и насыщение урогенитального тракта лактобациллами.
Показания к родоразрешению при длительном подтекании околоплодных вод: продление беременности до 36-37 недель, масса плода ~ 2500 г, появление скрытых (лейкоцитоз и сдвиг влево, микрофлора в канале шейки матки и др.) или явных (повышение температуры, мутные воды с запахом из влагалища) признаков инфекции, страдание плода по результатам методов пренатальной диагностики.
Каковы особенности ведения преждевременных родов?
Вопрос о ведении преждевременных родов должен решаться индивидуально в зависимости от причин, вызвавших
их, и сложившейся акушерской ситуации. При ведении родов необходимо тщательно следить за состоянием плода, раскрытием маточного зева, характером родовой деятельности, вставлением головки. Следует широко применять спазмолитические препараты. При обезболивании в I периоде родов надо избегать применения промедола, влияющего на дыхательный центр плода. Целесообразно использовать регионарную анестезию, баралгин, электроанальгезию, акупунктуру, закись азота. Во II периоде родов проводят пу-дендальную анестезию и показана перинеотомия. Преждевременные роды проводят под постоянным кардиомонитор-ным наблюдением с профилактикой гипоксии плода каждые 2 часа. Во II периоде родов осуществляют профилактику кровотечения путем внутривенного введения окситоцина. Отделять ребенка от матери целесообразно сразу после рождения, и с первых секунд, если необходимо, приступать к реанимации новорожденного. При рождении должен присутствовать неонатолог.
Ребенок, рожденный преждевременно, имеет признаки недоношенности: масса тела менее 2500 г, рост менее 45 см, на коже много сыровидной смазки (vernix caseosa), подкожная клетчатка недостаточно развита, все тело покрыто пушком (lanugo), волосы на голове небольшой длины, ушные и носовые хрящи мягкие. Ногти не заходят за кончики пальцев, пупочное кольцо расположено ближе к лону. У мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы не прикрыты большими половыми губами, крик тонкий (писклявый).
Для оценки функции дыхания у новорожденного широко используют шкалу Сильвермана.
У недоношенных детей часто наблюдают приступы асфиксии, нередко развивается дыхательная недостаточность, болезнь гиалиновых мембран, нарушение терморегуляции, конъюгационная желтуха. Они склонны к инфекционным заболеваниям. Недоношенных детей относят к группе высокого риска, они нуждаются в специализированной помощи и уходе.
Перенашивание беременности
Переношенная беременность является проблемой, представляющей большой научный и практический интерес в акушерстве. Раньше диагноз переношенной беременности часто ставился из-за неправильного определения срока беременности. Сегодня такие ошибочные диагнозы ставятся реже благодаря более точному определению срока беременности с использованием сонофетометрии в I и II триместрах беременности. Благодаря этому перенашивание стали диагностировать реже.
Что называют переношенной беременностью?
Беременность называют переношенной (postterm pregnancy) если ее длительность составляет 42 и более недель гестационного (менструального, акушерского) срока. Соответственно роды при такой беременности называют запоздалыми (postterm labor, delivery). Ребенок, родившийся при такой беременности, довольно часто (но не всегда!) имеет признаки «перезрелости» (postmaturity, postmature fetus, infant). Хотя эти два понятия часто путают, но «переношен-ность» и «перезрелость» не синонимы. Возможны как и запоздалые роды плодом без признаков перезрелости, так и своевременные роды (term delivery) перезрелым плодом. Таким образом, «переношенность» - понятие календарное, а «перезрелость» - понятие, применяемое для оценки физического статуса плода и новорожденного. В ситуации, когда срок беременности более 42 недель, а по результатам инструментальных (в основном УЗИ, КТГ) исследований признаков перенашивания не обнаруживают, принят термин {(пролонгированная беременность)) (только в России; в МКБ-1О такую нозологическую единицу не выделяют).
В чем состоит опасность перенашивания?
Отмечен экспоненциальный рост осложнений для матери, плода и новорожденного по мере увеличения гестационного срока (рис. 17.1).
Главная причина роста материнских осложнений - кесарево сечение, так как при этом, естественно, выше вероятность послеродовых инфекций, гипотонических кровотечений, септических и эмболических осложнений. Частота кесарева
сечения после 42 недель в два раза выше, чем в 38-40 недель беременности. К материнским осложнениям также можно отнести и травмы при родоразрешении крупным плодом через естественные родовые пути (разрывы шейки матки, стенок влагалища, разрывы промежности 111 степени). Следствием этих осложнений могут быть задержка мочеиспускания, образование свищей, кровотечения, инфицирование, послеродовые язвы.
Рис. 17.1. Зависимость уровня перинатальной смертности от срока беременности
Повышен риск заболеваемости и смертности новорожденных. К неонатальным осложнениям относят хроническую гипоксию, родовую травму при макросомии, аспирацию меко-ниальными водами.
Какова этиология переношенной беременности?
Переношенную беременность следует рассматривать как результат взаимодействия многих факторов, однако ведущее значение принадлежит нейрогуморальной регуляции. Фоном для возникновения переношенной беременности являются многочисленные факторы, оказывающее неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщины:
- позднее половое созревание;
- нарушение менструальной функции;
- инфантилизм;
- перенесенные ранее детские инфекционные заболевания;
- нарушения обмена веществ;
- эндокринные заболевания;
- воспалительные заболевания половых органов;
- психические травмы;
- гестозы;
- нарушения гипофизарно-надпочечниковой системы плода;
- указания на перенашивание беременности в анамнезе.
Ведущее значение в нейрогуморальной регуляции функционального состояния матки, включая и родовую деятельность, имеют гипоталамус и структуры лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидные ядра и корковые образования, расположенные в височных долях больших полушарий. В наступлении беременности, ее течении, развитии и характере родовой деятельности большая роль принадлежит эстрогенам, гестагенам, кортикостероидам, хорионичес-кому гонадотропину, некоторым тканевым гормонам (ацетил-холину, катехоламинам, серотонину, кининам, гистамину, про-стагландинам), энзимам, электролитам, микроэлементам и витаминам.
На основании исследований многих авторов было установлено, что при нормальной беременности наблюдают нарастание уровня эстрогенов вплоть до конца беременности. Уровень эстриола нарастает особенно быстро после 32 недель беременности. Установлено, что эстрон и эстриол играют важную роль в подготовке организма беременной к родам. Самая высокая концентрация эстрогенов наблюдается во время родов. Большинство авторов считают, что уровень эстрогенов играет важную роль в наступлении родов, но не является пусковым фактором этого процесса. Синтез эстриола осуществляет фетоплацентарная система. Он начинается с дегидроэпианандростерона (ДГЭА) в надпочечниках плода, который в его печени гидролизуется в 1 6-ДГЭА, а в плаценте превращается в эстриол. Только небольшое количество ДГЭА и 1 6-ДГЭА образуется в организме матери. Установлено, что аномалии развития плода, особенно ЦНС с выраженными поражениями надпочечников, ведут к перенашива-
нию беременности. Таким образом, можно сделать вывод, что причина переношенной беременности нередко связана с плодом и плацентой, а не с первичной инертностью материнского организма.
Изменения, наблюдаемые в плаценте при переношенной беременности, по-видимому, являются вторичными. Однако в дальнейшем они могут играть важную роль в стероидоге-незе, состоянии плода и возникновении родовой деятельности. Развивающаяся плацентарная недостаточность приводит к нарушению обмена веществ у плода. Ввиду существования такой тесной связи плода и плаценты, снижение жизнеспособности плода отрицательно отражается на функции плаценты. Так создается круг патологических процессов, присущих переношенной беременности.
Каковы методы диагностики перенашивания?
Точная диагностика перенашивания возможна только при наличии надежной информации о гестационном сроке. Точная диагностика позволяет сконцентрировать внимание на случаях, действительно заслуживающих особого внимания.
Очень важно использовать все доступные клинические данные, помогающие уточнить срок беременности:
- по дате последней менструации (280 дней или правило Негеле);
- по оплодотворению (в среднем 266 дней);
- по овуляции (266 дней или модифицированное правило Негеле);
- по первой явке в женскую консультацию;
- по первому шевелению;
- по данным УЗИ.
Бимануальное исследование в I триместре позволяет довольно точно определять срок беременности. Из других методов можно упомянуть дату первого положительного теста на беременность ((3-ХГЧ), дату первого выслушивания сердечных тонов (в 1 2 недель с помощью допплеровского датчика и с 18 недель - стетоскопом), дату достижения дном матки уровня пупка (20 недель) и дату первого шевеления плода (quickening).
«Золотым стандартом» стало определение гестационного срока с помощью УЗИ. Рутинный УЗ-осмотр в I и II триместрах беременности позволил снизить частоту регистрируемого перенашивания. Чем раньше произведено УЗИ, тем более точно можно определить срок беременности. Измерение копчико-теменного размера (КТР) эмбриона в I триместре позволяет получать точный срок беременности в пределах ±3-5 дней. Определение срока по КТР становится менее точным после 1 2 недель. Но в это время, вплоть до конца II триместра, не менее точно можно определить срок беременности, учитывая сразу несколько фето-метрических параметров (бипариетальный и фронтоокципиталь-ный диаметр, межполушарный диаметр мозжечка, длину бедра и др.). При этом точность значительно возрастает, если учитывать половую принадлежность плода. Ошибки в определении срока по данным УЗИ в III триместре возрастают до ±3-4 недель. Поэтому фетометрия в III триместре используется не для уточнения срока беременности, а для определения соответствия размеров плода уже известному или предполагаемому сроку беременности.
Каковы клинические проявления перенашивания?
Среди клинических симптомов переношенной беременности необходимо отметить:
- уменьшение объема живота на 5-10 см, обычно после 290-го дня беременности (дегидратация);
- снижение тургора кожи беременной;
- снижение массы тела беременной на 1 кг и более;
- увеличение плотности матки, что обусловлено уменьшением количества вод и ретракции мускулатуры матки;
- маловодие;
- при влагалищном исследовании - увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков;
- изменение характера сердечных тонов плода при аус-культации (изменение звучности, частоты ритма), которое свидетельствует о гипоксии плода, обусловленной плацентарной недостаточностью;
- гипоксия плода по результатам методов пренатальной диагностики;
- выделение из молочных желез в конце беременности молока, вместо молозива;
- наличие «незрелой» шейки матки.
Каковы принципы ведения беременности при перенашивании?
В современном акушерстве придерживаются активной тактики ведения беременности и родов, при которой перинатальную смертность удалось снизить в 2-3 раза. Особое внимание при наблюдении в женской консультации должно быть уделено беременным, угрожаемым по перенашиванию беременности. При сроке беременности более 40 недель рекомендуют госпитализацию в стационар для уточнения срока беременности, обследования плода и решения вопроса о методе родоразрешения. Метод родоразрешения зависит от многих факторов: «зрелости» шейки матки, состояния плода, сопутствующей патологии, данных анамнеза и др.