При значительной ретроплацентарной гематоме стенка матки пропитывается кровью (имбибиция), вследствие чего матка теряет сократительную способность; при этом повреждается мышца матки и даже серозный покров. Пропитывание матки может быть диффузным, а не только в месте плацентарной площадки. Такое состояние матки получило название «матка Кувелера» (Couvelaire) по имени французского врача, описавшего в 1 91 2 г. два собственных наблюдения.
По какой причине нарушается свертываемость крови при реждевременной отслойке нормально расположенной плаценты?
Нарушение свертываемости крови при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты происходит в результате того, что в ретроплацентарной гематоме откладывается фибрин и через вены матки в организм женщины поступает кровь, лишенная фибриногена. Считают, что из поврежденной матки в результате нарушения в ней кровообращения и метаболизма в кровяное русло попадают вещества типа тромбопластина и фибринолизина и их активаторов, препятствующие свертыванию крови.
Какова клиника преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты?
Клинические проявления этого патологического процесса зависят от площади отслоения плаценты, величины и скорости кровотечения, реакции организма женщины на кровопо-терю.
Отслоение небольших участков плаценты, до 1/3 ее площади, клинически может никак не проявиться, и об этом можно будет судить только после рождения последа при осмотре его: на материнской поверхности плаценты имеются вдавле-ния, покрытые темными сгустками крови, в этих местах плацента заметно тоньше.
Если незначительная отслойка плаценты произошла в конце периода раскрытия или в периоде изгнания, то возникает симптом кровотечения, иногда ослабевает родовая деятельность, появляются признаки гипоксии плода. Роды обычно заканчиваются самопроизвольно, но при целом плодном пузыре рекомендуется его вскрытие, а при головке, стоящей в полости малого таза, для ускорения родоразрешения в интересах плода - наложение акушерских щипцов.
Тяжелая клиническая картина возникает при отслойке более 1/3 плаценты. Отслойка значительной части плаценты возникает внезапно, на что указывают следующие признаки: 1) болевой синдром - боль вначале локализуется в месте отделившейся плаценты, а затем распространяется по поверхности всей матки; боль сильная, тупая, постоянная; появляется рвота; 2) нарушение гемодинамики - падение артери-
ального давления, слабый, частый пульс или замедление пульса, бледность кожных покровов; 3) гибель плода; 4) изменение консистенции и конфигурации матки - матка твердая, поверхность ее болезненная, выражено выпячивание матки в области отслоения плаценты, и эта поверхность имеет эластичную консистенцию.
Одновременно с симптомами внутреннего кровотечения появляется наружное кровотечение. Оно часто бывает незначительным и не может служить показателем тяжести процесса.
Какова диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты?
Диагноз этого патологического состояния ставят на основании анамнеза, указывающего на наличие предрасполагающих (гестоз) или непосредственно вызывающих причин, и типичной клинической картины. Матка напряжена, и схваткообразные сокращения ее не всегда удается определить. При влагалищном исследовании определяют кровяные выделения из матки, хотя этот симптом не всегда проявляется. Плодный пузырь постоянно напряжен.
С какими патологическими состояниями следует проводить
дифференциальный диагноз?
При наличии наружного кровотечения преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты следует дифференцировать с предлежанием плаценты.
Каковы методы лечения при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты?
Выбор метода лечения зависит от выраженности клинических симптомов и акушерской ситуации.
При выраженной клинической картине и нарастающих симптомах внутреннего кровотечения производят операцию кесарева сечения, после чего решают вопрос о дальнейшей тактике. Если матка пропитана кровью, имеет темно-фиолетовую окраску, мышца ее дряблая, мало реагирует на механические и фармакологические факторы (матка Кувелера), то ее следует удалить.
В периоде изгнания при наличии соответствующих условий и живого плода роды заканчивают наложением акушерских щипцов, а при мертвом плоде - плодоразрушающей операцией (краниотомией).
При незначительной отслойке плаценты и маловыражен-ных симптомах при целом плодном пузыре производят ам-ниотомию, которая замедляет или прекращает отслойку плаценты.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты является серьезным и грозным осложнением беременности и родов. Своевременное распознавание этого осложнения, рациональное лечение отслойки и ее последствий (атонии матки, коагулопатии, геморрагического шока) спасают жизнь матери и плода.
Как поступать после родоразрешения через естественные
родовые пути?
После родоразрешения через естественные родовые пути при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты во всех случаях показано ручное отделение плацен-гы, если ее отслойка была неполной, и ручное обследование стенок полости матки для исключения нарушения их целости и для удаления возможных остатков плацентарной ткани и сгустков крови, что способствует лучшему сокращению матки. Производят осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал. Вводят средства, сокращающие матку (окситоцин, эрго-метрин и др.). С целью предупреждения инфекции назначают антибиотики, при анемии - повторные переливания крови.
Какова профилактика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты?
Профилактика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты заключается в раннем выявлении и своевременном лечении гестозов, гипертонической болезни, хронических инфекций.
Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах
Кровотечения в последовом периоде
Кровотечение, возникшее после рождения плода и до выделения последа, называется кровотечением в последовом периоде.
Оно бывает при:
1 ) частичном плотном прикреплении (pi. adhaerens partialis);
2) частичном приращении плаценты (pi. accreta partialis);
3) травме мягких тканей родового канала.
Причины, вызывающие частичное плотное прикрепление или частичное приращение плаценты, могут быть как со стороны матки (понижение тонуса, нарушение сократительной деятельности матки), так и со стороны плаценты (аномалии прикрепления и расположения плаценты). Сократительная функция миометрия нарушается при нерациональном ведении родов, а также при наличии ряда факторов и заболеваний: крупный плод, многоводие, многоплодие, гестозы, патологическое изменение стенки матки после перенесенного воспаления, вследствие имеющегося субмукозно или интер-стициально расположенного миоматозного узла и др.
Неполное предлежание плаценты, низкое ее прикрепление или расположение в одном из трубных углов матки, где мио-метрий не может развить полноценные сокращения, являются причиной кровотечения в последовом периоде.
Одной из нередких причин кровотечения является нерациональное ведение последового периода. Совершенно недопустимо массирование матки, надавливание на ее дно, потягивание за пуповину, необоснованное применение утеротонических средств. Все это может вызвать частичную отслойку детского места, спазм внутреннего зева и задержку последа или его частей в матке.
Какой основной симптом при задержке в матке плаценты или ее частей?
Основной симптом при задержке в матке детского места или его частей - кровотечение из половых путей.
Какова сила кровотечения и от каких причин она зависит?
Если в последовом периоде кровотечение достигло 350 мл (или 0,5 % массы тела роженицы) и оно продолжается, это - патологическое кровотечение. Сила кровотечения и количество теряемой крови зависят от размеров отслоившейся части плаценты: чем больше отслоившаяся часть плаценты, тем обильнее кровотечение. Сила кровотечения зависит и от места прикрепления плаценты: чем ниже прикреплена плацента, где более тонкий мышечный слой матки и меньшая сократительная способность ее, тем оно обильнее. Если после рождения последа в полости матки осталась неотделившаяся долька или часть дольки плаценты, то кровотечение может быть обильным.
Какие еще могут быть симптомы при задержке последа или его частей в матке?
При задержке детского места или его частей в матке иногда появляются симптомы внутреннего кровотечения: побледнение кожных покровов, учащение пульса и дыхания, падение артериального давления и др. Наружное кровотечение отсутствует. Матка увеличивается в объеме, принимает шаровидную форму и резко напряжена. Такая ситуация возникает, когда полностью или частично отслоившаяся плацента закрывает внутренний зев или происходит спазм внутреннего зева и отток крови из матки наружу прекращается. Кровь скапливается в полости матки.
Как диагностируют задержку последа или его частей в полости матки?
Диагноз задержки последа ставят на основании наружных методов определения отделения плаценты.
Диагноз задержки частей последа в полости матки ставят на основании осмотра родившегося последа.
Если на гладкой блестящей материнской поверхности плаценты обнаруживают неровности, шероховатости и углубления, то это является признаком дефекта последа. Обнаружение при осмотре оболочек оборванных пуповинных сосудов свидетельствует о наличии добавочной дольки, которая осталась в матке.
Если при осмотре последа возникают неясности относительности его целости, то ставят диагноз «сомнение в целости».
Каковы методы лечения при задержке последа или его частей в полости матки?
Методы лечения при задержке последа в матке можно разделить на консервативные и оперативные. К консервативным методам относятся: инъекция 1 мл (5 ЕД) окситоцина для усиления последовых схваток, быстрейшего отделения плаценты и, тем самым, прекращения кровотечения в последовом периоде. (Нельзя вводить препараты спорыньи (эргометрин), которые вызывают спастические сокращения матки.) В случаях отделения плаценты от матки, но задержки ее в полости применяют наружные методы выделения последа из матки - методы Байера-Абуладзе, Креде-Лазаревича и др.
Оперативный метод лечения заключается в ручном отделении плаценты и выделении последа, если консервативные мероприятия не дают эффекта, а кровопотеря превысила физиологические границы.
При задержке в матке частей плаценты (дефект плаценты, задержка дополнительной дольки плаценты, сомнение в целости плаценты) всегда применяют только оперативный метод лечения - ручное обследование стенок полости матки, отделение и выделение частей плаценты, а также сгустков крови, которые препятствуют сокращению матки. Если после ручного отделения плаценты или ее частей на плацентарной площадке определяются мелкие кусочки плаценты, не отделяющиеся при ручном обследовании, то их удаляют инструментальным путем, т. е. путем выскабливания стенок полости матки большой тупой кюреткой (эта операция производится квалифицированным врачом).
После полного опорожнения матки вводят сокращающие матку средства, кладут холод на низ живота и пальпаторно периодически контролируют через переднюю брюшную стенку состояние матки.
С целью предупреждения послеродовой инфекции во всех случаях оперативного вмешательства в последовом периоде назначают антибиотики. При кровопотере, достигшей 0,7 % массы тела и более (420 мл при массе 60 кг или 560 мл при массе 80 кг), приступают к программированной инфузион-но-трансфузионной терапии с целью восполнения патологической кровопотери. При выявлении других симптомов, связанных с кровотечением в последовом периоде, проводят симптоматическое лечение.
Каковы меры профилактики задержки частей плаценты?
Меры профилактики задержки частей или всей плаценты в матке заключаются в рациональном ведении родов и последового периода. Рациональное ведение родов заключается в правильном применении медикаментозных средств для обезболивания и регуляции родовой деятельности, а также в правильном ведении родов при предлежании плаценты, гес-гозах, узких тазах и др.
Предупреждение абортов и воспалительных гинекологических заболеваний является также мерой профилактики задержки плаценты или ее частей в полости матки.
Приращение (плотное прикрепление) плаценты полностью или частично (partialis, totalis) возникает при изменениях стенки матки, изменениях в самой плаценте или при нарушении инвазионной способности трофобласта. Изменению стенки матки способствуют: перенесенные воспалительные процессы (метроэндометрит), рубцы на матке (после операций, чрезмерного выскабливания стенок матки при абортах), опухоли матки (субмукозные узлы миомы), пороки развития матки.
Возникновению дегенеративных процессов в плаценте способствуют: хронические инфекции, гестозы, перенашивание беременности. Повышенная инвазивная способность хориона может привести к врастанию ворсин в компактный слой отпадающей оболочки целиком, а в некоторых случаях - к прорастанию в мышечный слой матки вплоть до серозной оболочки.
Классификация зависит от степени проникновения ворсин хориона в слои стенки матки. Различают:
1 ) плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens);
2) истинное приращение плаценты (placenta accreta s. mcreta, s. percreta).
Что такое плотное прикрепление плаценты?
Плотное прикрепление плаценты представляет собой осложнение, при котором ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя отпадающей оболочки, но плотно соединены с ним.
Что такое истинное приращение плаценты?
Истинное приращение плаценты представляет собой тяжелую аномалию, при которой ворсины хориона проникают в мышечный слой или, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки. Плотное прикрепление и истинное приращение плаценты может быть полным или частичным. При полном приращении вся материнская поверхность плаценты прочно соединена со стенкой матки, при частичном же - только поверхность отдельных долек. Эта патология (приращение) является очень тяжелой и встречается относительно редко: один случай на 10 ООО-2О 000 родов.
Какова клиника патологии прикрепления плаценты?
Клиника патологии прикрепления плаценты, как правило, проявляется симптомом кровотечения (при частичном прикреплении/приращении). При полном плотном прикреплении/ приращении плаценты к стенке матки кровотечение отсутствует, так как над всей площадью прикрепления/приращения плаценты сосуды не травмируются. Такая клиническая ситуация протекает без кровотечения и проявляется отсутствием признаков отделения плаценты.
При частичном плотном прикреплении/приращении плаценты, когда одна часть ее плотно прикреплена/приращена к стенке матки, а другая - отслоилась, симптом обильного кровотечения является обязательным.
Каковы методы лечения при патологии прикрепления плаценты?
При частичном плотном прикреплении плаценты (наличии кровотечения и отсутствии признаков отделения плаценты) необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа.
Если нет кровотечения и консервативные мероприятия неэффективны, выжидают 30 мин, после чего приступают к операции. При попытке отделить плаценту от матки при ее истинном приращении сразу же возникает обильное кровотечение. В такой ситуации необходима немедленная операция: чревосечение и надвлагалищная ампутация матки или гистерэктомия.
При частичном истинном приращении плаценты попытка отделения рукой последа еще более усиливает уже имеющееся кровотечение. Не следует в таких случаях стараться отделить плаценту, надо также произвести лапаротомию и удаление тела матки. Одновременно проводят мероприятия по борьбе с геморрагическим шоком.
Кровотечения в раннем послеродовом периоде
Кровотечение из половых путей, возникшее в первые 2 ч после рождения последа, называется кровотечением в раннем послеродовом периоде. Оно появляется по трем причинам: 1 ) при задержке в полости матки частей детского места; 2) при атонии или гипотонии матки; 3) при травме мягких тканей родового канала.
Гипотония матки - это такое состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия.
Атония матки - это такое состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Атония матки наблюдается редко, но вызывает массивные кровотечения. В целомподобное разделение условно.
Причины, вызывающие гипотонические кровотечения, разнообразны. К ним относятся:
1 ) истощение сил организма, центральной нервной системы в результате длительных болезненных родов, упорной слабости родовой деятельности;
2) тяжелые гестозы, гипертоническая болезнь;
3) анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесенные в прошлом воспалительные заболевания или многократные аборты, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной;
4) функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, крупного плода и др.;
5) предлежание и низкое прикрепление детского места.
Гипотоническое и атоническое кровотечения могут быть вызваны сочетанием нескольких из перечисленных причин, тогда кровотечения могут принять более грозный характер.
Учитывая, что бывает трудно сразу отличить гипотоническое кровотечение от атонического, мы считаем целесообразным пользоваться термином «гипотоническое кровотечение», а об атонии матки говорить, когда все рекомендуемые консервативные мероприятия оказались неэффективными.
Какова клиника гипотонического кровотечения?
Клиника гипотонического кровотечения выражена основным симптомом - массивным кровотечением из послеродовой матки, а отсюда и проявление других симптомов, связанных с расстройством гемодинамики и острым малокровием. Кровь из матки вытекает струей или выделяется большими сгустками. Последовательно развивается картина геморрагического шока.
От каких факторов зависит развитие тяжелого состояния родильницы при гипотоническом кровотечении?
Развитие тяжелого состояния зависит от силы, длительности кровотечения и общего состояния женщины, т. е. реактивности организма к моменту начала кровотечения. Физиологическая кровопотеря не должна превышать 0,5 % массы тела женщины. Если силы организма родильницы истощены, реактивность организма снижена, то даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать тяжелую клиническую картину.
Выраженность клинической картины зависит также от интенсивности кровотечения: так, при большой кровопотере (1,5 % от массы тела), но происходящей в течение длительного времени симптомы острого малокровия менее выражены и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере того же или даже меньшего количества крови, когда быстрее может развиться геморрагический шок.
Какова диагностика гипотонии матки?
Диагноз гипотонии матки устанавливают на основании симптома кровотечения из матки и объективных данных состояния матки: при пальпации матка большая, расслаблена, иногда плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, при массаже через переднюю брюшную стенку может несколько сократиться, а затем вновь расслабляется и кровотечение возобновляется.
С чем следует дифференцировать гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде?
В раннем послеродовом периоде гипотоническое кровотечение следует дифференцировать с травматическими повреждениями родового канала. В отличие от гипотонического кровотечения, при травме родовых путей матка будет плотной, хорошо сократившейся. Осмотр шейки матки и стенок влагалища с помощью зеркал подтверждает диагноз травматического повреждения мягких тканей и кровотечения из них.
Каковы методы лечения при гипотоническом кровотечении?
При гипотоническом кровотечении одновременно должны проводиться мероприятия по остановке кровотечения и по борьбе с острым малокровием. Лечебные манипуляции следует начинать с консервативных, а если они будут малоэффективны, то незамедлительно переходить к оперативным методам вплоть до чревосечения и удаления матки.