Важным методом диагностики заболевания служит ультразвуковое сканирование, при котором в области придатков матки определяется объемное образование с признаками опухоли или кисты яичника.
Наиболее точные сведения можно получить при лапароскопии. Эндоскопическое исследование выявляет в малом тазу багрово-цианотичное образование - яичник с перекрутом ножки, с признаками некроза или без них, а также серозный или серозно-геморрагический выпот. Лапароскопия позволяет не только поставить диагноз, но и оценить степень нарушения кровообращения в опухоли или кисте, провести дифференциальную диагностику.
При перекруте ножки опухоли или кисты яичника дифференциальную диагностику прежде всего проводят с острым аппендицитом, особенно при тазовом расположении червеобразного отростка, и почечной коликой. В этой ситуации могут помочь дополнительные методы исследования - обзорный рентгеновский снимок органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, лапароскопия.
Острый живот в хирургии (острый аппендицит, КН, перфоративная язва желудка, острый панкреатит, почечная колика, холецистит).
С острым животом в гинекологии: внематочная беременность, полный перекрут кисты яичника (клиника будет более выраженная, киста при пальпации будет неподвижна), апоплексия яичника.
Фолликулярные кисты, кисты желтого тела, , параавориальные.
эндометриоидные кисты
Перекрут ножки опухоли яичника бывает полным (360° и более) или неполным (до 360°).При частичном перекруте ножки опухоли нарушается, прежде всего, венозный отток при относительно сохраненном артериальном кровоснабжении. Вторичные изменения в опухоли (некроз, кровоизлияния) развиваются постепенно и выявляются у больных во время операции.
По своему характеру кисты делят на функциональные и органические. Первые имеют временный характер и формируются из-за незначительного нарушения работы яичника. Функциональная киста подлежит динамическому наблюдению и при необходимости обычно лечится оральными таблетированными препаратами и самоликвидируется через один-два месяца. Но существуют также и кисты, не исчезающие более трех месяцев и требующие хирургического вмешательства. Их принято называть органическими.
Кистозные опухоли относятся к истинным опухолям, но имеют внешние признаки кисты. Кисты и кистозные опухоли иногда можно различить только после гистологического исследования. К кистозным опухолям относят серозные и муцинозные цистаденомы, а также зрелые тератомы (дермоидные кисты).
Гинекологический осмотр - Позволяет определить болезненность внизу живота и увеличение придатков.
УЗИ - Самый информативный метод, так как позволяет не только определить наличие кисты, но и наблюдать за ее развитием.
Лапароскопия яичников - Не только практически 100% метод диагностики кисты, но и метод ее лечения.
Тест на беременность - Необходимо, чтобы исключить внематочную беременность.
Экстренное оперативное вмешательство, лапароскопия с удалением кисты.
Лапароскопическая энуклеация кисты, ткани яичника оставить как можно больше. Считается, что ткань яичника погибает при наличии кисты более 5 см, т е в данном случае требуется резекция яичника или его полное удаление (овариэктомия). Объем операции определяется по ходу операции.
При отсутствии визуальных признаков некроза ножку образования раскручивают и наблюдают за восстановлением кровообращения в тканях. В случае исчезновения ишемии и венозного застоя можно, не удаляя, как раньше, придатки матки, ограничиться резекцией яичника (если позволяет тип опухоли или кисты яичника). Это особенно актуально для девочек и подростков, так как позволяет сохранить орган, важный для менструальной и репродуктивной функций.
При некрозе доброкачественного яичникового образования производят аднекэктомию на стороне поражения, не раскручивая ножку. При наличии признаков перитонита операцию заканчивают дренированием брюшной полости.
Фолликулярные кисты и кисты желтого тела лечат консервативно, применяют КОК и витаминотерапию.
Остальные кисты лечат хирургически (лапароскопия).
Операция по удалению кисты яичника назначается в следующих случаях: Когда рост ее продолжается. Если в течение нескольких циклов киста не регрессирует. Если образование диагностировалось в период менопаузы. При наличии поликистоза. При подозрении на злокачественный характер. В данном случае лечение назначается совместно с врачом-онкологом после подтверждения диагноза. При наличии осложнений – разрыв, перекрут ножки, нагноение. При большом размере кистозного образования.
При кисте, проявляющихся болями, нарушением функции яичников,продолжающих существование более 2 циклов, и не имеющих признаков опухолевого процесса, возможна пункция и аспирация под контролем ультразвукового сканирования[3]. При этом с помощью вагинального ультразвукового датчика и пункционной насадки в полость кисты вводят иглу. Содержимое кисты аспирируют и подвергают цитологическому исследованию. В полость вводят 10-15 мл этилового спирта, обладающего склерозирующим свойством. [4] Применение аспирационного лечения полностью оправдано у женщин репродуктивного периода
Если не лечить – некроз и развитие перитонита, после операции может быть кровотечение и развитие спаечного процесса.
Диспансерное наблюдение гинекологом 1 раз в 6 мес и УЗИ, КОК (чтобы яичники отдохнули).
КОК (назначение зависит от возраста, после 35 лет не желательно их использовать).
При возникновении болей, нарушениях менструального цикла женщины должны своевременно обращаться к специалистам. Также необходимо 1 раз в год проходить диспансеризацию: во время приема врача-гинеколога выполняется УЗИ органов малого таза, молочных желез, производится забор анализов, мазков на флору, онкоцитологию, при необходимости, обследование на скрытые половые инфекции и кровь на онкомаркеры.
Что касается рецидивов кист - риск возникновения повторных кист довольно высок.
Задача № 3. 7
В гинекологический стационар поступила больная 60 лет с жалобами на кровянистые выделения из половых путей.
Из анамнеза: менархе в 11 лет, до 50 лет месячные ходили регулярно
Рак эндометрия. Постгеморрагическая анемияII степени. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. АГIII степени, IV риск. СД II типа. Нарушение жирового обмена.
Возраст, аборты (отягощенный акушерско-гинекологический анамнез), СД, АГ, ожирение.
Факторы риска развития рака эндометрия
Эндокринно-обменные нарушения — например, ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь.
Гормонозависимые нарушения функции женских половых органов — ановуляция, гиперэстрогенизм, бесплодие.
Гормонально активные опухоли яичников — гранулёзотекаклеточная опухоль и опухоль Бреннера в 20% случаев сопровождаются раком эндометрия.
Генетическая предрасположенность (синдром Линча).
Отсутствие беременностей, родов.
Раннее начало менструации, позднее наступление менопаузы (в возрасте старше 55 лет).
Гормональная терапия с применением тамоксифена.
3.Какие нарушения гормонального статуса предрасполагают к этому заболеванию?
Гиперэстрогенемия- возникает как результат нейроэндокринных нарушений (при СД, ожирении) => развивается гиперэстрогенэмия.
4.Каковы возможные источники продукции эстрогенов в постменопаузальном периоде?
Жировая ткань, надпочечники, опухоли яичников, ятрогенные случаи (заместительная горманальная терапия, кремы, мази). Тамоксифен при лечении рака молочной железы
5.Какие исследования следует провести для определения гормонального статуса больной?
ФСГ, ЛГ, эстроген, андрогены (тестостерон, ДАС – дигидро…, 17-оксипрогестерон).
6.С какими гинекологическими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику у данной больной?
С миомой дифференциируют редко т к она в этом возрасте уже регрессирует, эндометриоз, гипертрофия, полипы, рак шейки матки, дисфункциональные маточные кровотечения.
7.Какие исследования следует провести для дифференциальной диагностики?
УЗИ – оценить толщину эндометрия (должна быть меньше 3 мм).
Гистероскопия – осмотр опухоли, можно взять биопсию.
РДВ.
В 80% наблюдений рак эндометрия представлен аденокарциномой
8.С какими экстрагенитальными заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику у данной больной?
Заболевания крови (анемия, тромбоцитопения).
9.Какие исследования следует провести для дифференциальной диагностики с заболеваниями системы крови?
Развернутый анализ крови, миелограмма (пункция ККМ).
10.Какое исследование позволит поставить окончательный диагноз?
Гистологическое исследование эндометрия (РДВ).
11.Назовите стадии заболевания и дайте их характеристики.
До операци:
0 – рак incity, I – опухоль ограничена телом матки, II – вовлечение тела и шейки матки, III – рост опухоли в пределах органа и малого таза, IV – выход опухоли за пределы малого таза или прорастание в прямую кишку или в мочевой пузырь или отдаленные метастазы. IVA - опухоль врастает в мочевой пузырь или прямую кишку. IVB - отдаленные метастазы.
Интраоперационные данные и гистологическое исследование позволяют выделить морфологические стадии рака тела матки (FIGO, 1988): Стадия IA - опухоль в пределах эндометрия.
Стадия IB - инвазия в миометрий не более чем на 1/2 его толщины. Стадия IС - инвазия в миометрий более чем на 1/2 его толщины. Стадия IIA - распространение на железы шейки матки.
Стадия IIВ - распространение на строму шейки матки.
Стадия IIIA - прорастание опухолью серозной оболочки матки, метастазы в маточные трубы или яичники, опухолевые клетки в смывах из брюшной полости.
Стадия IIIВ - распространение на влагалище.
Стадия ШС - метастазы в тазовые или поясничные лимфатические узлы.
Стадия IVA - прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря или прямой кишки.
Стадия IVB - отдаленные метастазы в паховые лимфатические узлы.