14.Каковы критерии излеченности?

Критериями излеченности гонореи (через 7-10 дней после окончания терапии) служат исчезновение симптомов заболевания и элиминация гонококков из уретры, цервикального канала и прямой кишки по данным бактериоскопии. Возможно проведение комбинированной провокации, при которой мазки берут через 24, 48 и 72 ч и делают посев выделений через 2 или 3 сут. Провокацию подразделяют на физиологическую (менструация), химическую (смазывание уретры 1-2% раствором нитрата серебра, церви-кального канала - 2-5% его раствором), биологическую (внутримышечное

введение гоновакцина* в дозе 500 млн микробных тел), физическую (ин-дуктотермия), алиментарную (острая, соленая пища, алкоголь). Комбинированная провокация сочетает все виды провокации.

Второе контрольное исследование проводят в дни ближайшей менструации. Оно заключается в бактериоскопии отделяемого из уретры, цервикаль-ного канала и прямой кишки, взятого 3 раза с интервалом 24 ч.

При третьем контрольном обследовании (после окончания менструации) делают комбинированную провокацию, после чего производят бактерио-скопическое (через 24, 48 и 72 ч) и бактериологическое (через 2 или 3 сут) исследование. При отсутствии гонококков пациентку снимают с учета.

Задача № 3.3

Больная З., 40 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и обильные выделения из половых путей.

1.Поставьте диагноз.

Родающийся субмукозный миоматозный узел на ножке. Гиперполименорея. Хроническая постгеморрагическая анемия. 2 ст.

2.Дайте определение данного заболевания?

Это доброкачественная гормонозависимая опухоль у женщин репродуктивного возраста.

3.Расскажите классификацию этого заболевания?

По расположению к стенке матки: субсерозная, субмукозная (подслизистая), интерстициальная (интрамуральная), педункулярная, интралигаментарная (между листками широкой связки), паразитирующая (потерявшая первичное кровоснабжение от матки).

По интрамуральному компоненту субмукозные и субсурозные узлы: 0 тип– без, с ножкой, 1тип – менее 50%, 2 тип– более 50%.

По отношению к отделам матки: дна и тела матки, перешейка, шейки.

По гистологическому строению:лейомиома (много мышечной ткани), фиброма (много с/тк), фибромиома.

По размерам:большая (больше 12-13 нед беременности), небольшая.

Осложненная (перекрут, нарушение питания узла, некроз, кровотечение, малигнизация, кальцинация, рождение узла, нарушение функции соседних органов) и неосложненная.

По морфогенетическим признакам: простая, пролиферирующая, предсаркома.

По морфогенетическим признакам выделяют простые миомы, развивающиеся по типу доброкачественной мышечной гиперплазии, и пролиферирующие миомы с морфогенетическими критериями истинной доброкачественной опухоли.  Количество патологических митозов в пролиферирующих миомах не превышает 25%.

Подозрение на саркому матки появляется при обнаружении в процессе гистологического исследования более 70% патологических митозов, а также при определении миогенных элементов с явлениями атипии и неоднородностью ядер клеток.

4.Каков план дальнейшего обследования?

УЗИ с трансвагинальным датчиком, раздельное диагностическое выскабливание (цервикальный канал отдельно, полость матки отдельно), гистероскопия (неэффективна если узл субсерозный).

5.Перечислите возможные осложнения развившегося состояния?

Перекрут ножки узла, нарушение питания узла, его некроз, кровотечение, анемия, не вынашивание беременности

6.Назовите основной клинический симптом данных состояний?

Меноррагии – обильные длительные менструации.

Метроррагии – кровотечение в межменструальный период.

Увеличение тела матки (наблюдается всегда!).

7.Какой наиболее информативный метод диагностики в данном случае?

УЗИ с трансвагинальным датчиком, МРТ, гистеросальпингография (дефект наполнения; метод используют редко т к достаточно УЗИ), гистероскопия (если субмукозная миома).

 Информативность УЗИ в диагностике миомы матки, по данным разных авторов, достигает 92,8-95,7%. 

Гистероскопия позволяет с большой точностью диагностировать даже небольшие субмукозные узлы. Дефект наполнения в полости матки обычно выявляется при УЗИ или метрографии, но гистероскопия необходима для определения природы этого дефекта.

8.Определите тактику лечения больной?

 «Вылечить» миому матки лекарственными препаратами нельзя. Применение лекарственных средств направлено на торможение роста опухоли, уменьшение её размеров, устранение симптомов, сохранение репродуктивной функции. С этой целью назначают прогестагены.

Трансцервикальная миомэктомия под контролем гистероскопии.

Если ножку узла достать и удалить невозможно (находится далеко от цервикального канала) – проводят гистерорезектоскопию (эндоскопическое удаление узла из полости матки).

К современным малоинвазивным технологиям лечения миомы матки относятся: эмболизация маточных артерий (ЭМА) и ФУЗ-аблация.

При ЭМА эффект достигается за счет перекрытия кровотока в узлах миомы с помощью специального препарата, который вводится в артерии матки по тонкой трубке (катетеру) через бедро. Препарат содержит мелкие шарики (эмболы), которые перекрывают артерии миомы, питающие её. После прекращения кровоснабжения мышечные клетки, из которых стоит миома, погибают. В течение нескольких недель происходит их замещение соединительной тканью. Затем в процессе «рассасывания» этой ткани происходит значительное уменьшение и/или полное исчезновение узлов, а симптомы миомы проходят. ЭМА часто делают перед оперативным вмешательством по поводу миомы матки, что позволяет уменьшить объём операции и кровопотерю (комбинированное лечение).

ФУЗ-аблация – разрушение узлов миомы матки с помощью ультразвуковых волн под контролем МРТ. Смысл ФУЗ-абляции состоит в изолированном термическом (температурном) воздействии сфокусированными (с определенной направленностью) ультразвуковыми волнами на участки органа, их выпаривании и деструкции. От обычных диагностических волн, применяемых при УЗ-исследовании, лечебные ультразвуковые волны отличаются меньшей частотой и более высокой мощностью.

9.Какие дополнительные лабораторные показатели необходимо уточнить?

ОАК, б/х анализ крови, сывороточное железо, коагулограмма, маркеры опухоли, гистологическое исследование, стандартное обследование (ЭКГ, консультация терапевта и т д).

10.Перечислите возможные осложнения при миомах матки?

Перекрут ножки узла, нарушение питания узла, его некроз, кровотечение, анемия, малигнизация, кальцинация, рождение узла, нарушение функции соседних органов, невынашивание беременности.

11.Составьте рекомендации по наблюдению и ведению больной после выписки из стационара?

Препараты железа, диета, гинекологическое наблюдение каждые 3 мес, УЗИ каждые полгода, противопоказаны физиопроцедуры.

12.Перечислите основные показатели при диспансерном наблюдении по поводу данных заболеваний?

Количество взятых на учет, количество снятых с учета, процент излечимости.

13.Какая патология эндометрия часто является сопутствующей в подобных случаях?

Аденомиоз (эндометриоз) – возникает часто при миомах, но не является патологией эндометрия.

Гиперплазия эндометрия.

Задача № 3. 4

Больная Д., 49 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на ноющие боли внизу живота, больше слева.

Анамнез: на профилактическом осмотре 14 лет назад обнаружена

1.Поставьте диагноз.

Многоузловая миома матки больших размеров с нарушением питания узла. Гиперполименорея.

2.Нужно ли хирургическое вмешательство и, если да, то какие критерии определяют его объем?

Да. Критерии для решения вопроса о удалении шейки матки: сопутствующие заболевания шейки матки (для диагностики заболеваний шейки матки проводят осмотр, кольпоскопию, берут мазок, проводят РДВ полости матки и цервикального канала), расположение узлов (если узел расположен низко в цервикальном канале, то нет смысла оставлять маленькую часть шейки матки), психологическое состояние женщины. Пока проводятся все необходимые обследования необходимо провести лечение нарушения питания узла: спазмолитики, анальгетики, реокорректоры.

Критерии для решения вопроса о удалении придатков: возраст (более или менее 50 лет), желание и возможность сохранить репродуктивную функцию, состояние труб (если трубы изменены, например, есть пиосальпинкс – ампутация матки с трубами).

Возможные операции:

- консервативная миомэктомия,

- надвлагалищная ампутация матки с придатками или нет (оставляют шейку),

- экстирпация (гистерэктомия) матки с придатками или нет,

3.Какие причины могут способствовать быстрому прогрессированию заболевания?

Гиперэстрогенемия.

4.С какими заболеваниями нужно провести дифференциальную диагностику?

Рак (для диф. диагностики проводят раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки).

5.Составьте план обследования и дальнейшего лечения больной.

УЗИ, РДВ, ОАМ, ОАК, б/х анализ крови, консультация терапевта, коагулограмма => оперативное лечение.

6.Может ли данное заболевание приводить к маточным кровотечениям и если да, то каковы могут быть причины кровотечения?

Может. Миома мешает миометрию сокращаться, происходит неполное отторжение эндометрия и маточное кровотечение.

7.Перечислите формы роста узлов при данном заболевании.

Субмукозные (на ножке и с широким основанием), интрамуральные (интерстициальные), субсерозные (на ножке и с широким основанием).

Интрамуральные миомы могут быть с центрифугальным (к периферии) и центрипентальным ростом (к центру т. е. к полости матки).

8.Какова основная концепция патогенеза данного заболевания?

Нарушение гормонального фона (гиперэстрогения), нерегулярная половая жизнь, отягощенный гинекологический анамнез (травматическое воздействие при медицинских манипуляциях или очаг эндометриоза).

Возникновение и рост миомы связаны с воздействием на матку половых гормонов, но не только эстрогенов (как считалось раньше), но и прогестерона. Кроме того, большое значение имеет действие ряда биологически активных веществ (факторов роста и цитокинов), которые вызывают усиление пролиферации (разрастания) и снижение апоптоза (запрограммированной гибели) тканей матки. Они способствуют повышенному разрастанию кровеносных сосудов. Избыток таких биологически активных веществ появляется на фоне воспалительных процессов и нарушения иммунного статуса.

К факторам риска развития миомы матки относят гормональные нарушения и хроническую ановуляцию, ожирение, воспалительные заболевания, аборты и выскабливания, а также генетическую предрасположенность. Считается, что применение комбинированных оральных контацептивов (КОК) не повышает риск развития миомы матки. Наоборот, есть данным подтверждающие, что использование КОК снижает риск появления и тормозит рост миомы матки.

9.Какие дополнительные методы позволят уточнить диагноз?

УЗИ, ОАК, ОАМ, МРТ, КТ,зондирование полости матки (для определения глубины полости матки и наличия деформаций, т. е. можно обнаружить субмукозную миому), РДВ (расширяют шейку расширителями Гегара), гистеросальпингография (рентгенологическое обследование с контрастированием).

10.Каковы возможные осложнения у данной больной?