1.Поставьте диагноз.

Правосторонняя внематочная беременность, нарушенная по типу трубного аборта.

(срок не указывают, важно указать нарушенная или нет, прогрессирующая или нет).

2. Какова наиболее частая причина возникновения подобных состояний?

Риск повышен если:

• проводились реконструктивно-пластические операции на трубах (сальпинголизис – рассчечение спаек труб, сальпингостоматопластика – создание отверстия в маточной трубе, соединяющего ее полость с брюшной полостью);

• хронические воспалительные заболевания органов малого таза (аднексит, сальпингоофорит);

• ВМС;

• внематочная беременность в анамнезе;

• спаечный процесс в брюшной полости;

• половой инфантилизм;

• аномалии положения и развития половых органов;

• эндокринные заболевания;

• ЭКО, опухоли матки и придатков, эндометриоз, курение.

аборты в анамнезе

Риск внематочной беременности повышается с возрастом и наиболее высок у женщин 35-44 лет. 

Главная причина внематочной беременности — закупорка маточной трубы или нарушение ее сокращений.

Если оплодотворенное яйцо не попало в матку, оно прикрепляется в том месте, где находится, например, к стенке маточной трубы, и там начинает расти. Однако труба не предназначена для развития плода: ее толщина составляет всего лишь от 1 миллиметра до 1,5 сантиметров, а тонкая и нежная стенка не способна растягиваться, подобно матке. Поэтому в какой-то момент места для развития плода становится недостаточно.

Примерно на 4-6-й неделе внематочной беременности ворсины наружной оболочки эмбриона прорастают стенку маточной трубы - она разрывается, и возникает кровотечение в брюшную полость. При этом появляется резкая схваткообразная боль внизу живота, дурнота, головокружение, а часто и потеря сознания. Если поврежден крупный сосуд, женщина может потерять большое количество крови, что смертельно опасно.

Иногда разрывается не труба, а стенка плодного яйца, которое затем изгоняется в брюшную полость через конец маточной трубы. Этот случай называется трубным абортом. Он также сопровождается сильной болью внизу живота, слабостью и головокружением, но развиваются эти симптомы медленнее, чем при разрыве трубы. Через некоторое время боль стихает, и у женщины создается впечатление, что с ней все в порядке. Однако продолжающееся кровотечение в брюшную полость может привести к таким же тяжелым последствиям, как и при прервавшейся разрывом трубы внематочной беременности.

3. Какова их классификация?

По локализации: трубная (в ампулярном, истмическом и интерстициальном отделе), яичников, брюшная, шеечная, рудиментарном роге матки (вроде бы в матке, но протекает клинически по типу внематочной беременности).

По клиническому течению: прогрессирующая, нарушенная (разрыв трубы или трубный аборт).

Чаще брюшная беременность бывает вторичной, т.е. после трубного аборта не погибшее плодное яйцо продолжает развиваться в брюшной полости. 

4. Какие существуют варианты течения данного состояния?

Прогрессирование или прерывание беременности (трубный аборт или разрыв трубы).

Первая степень: Прогрессирующая внематочная беременность — оплодотворённое яйцо по мере роста внедряется в мышечную стенку трубы и разрушает её. Характеризуется вероятными признаками беременности и незначительными мажущими кровянистыми выделениями из половых путей.

Вторая степень: Прервавшаяся внематочная беременность. Протекает по двум типам:

• по типу трубного аборта — полная или частичная отслойка эмбриона от стенки маточной трубы и выход яйцеклетки в брюшную полость. Клиническая картина трубного аборта зависит от интенсивности кровотечения. Боли внизу живота, наличие выделений из половых путей в виде кровянистых сгустков. При исследовании матка увеличена и не соответствует сроку беременности, увеличены придатки, возникает болезненность заднего свода влагалища - Крик Дугласа.

• по типу разрыва маточной трубы — как правило, возникает с 6 по 10 неделю беременности. Характеризуется развитием угрожающего для жизни внутреннего кровотечения в маточно-прямокишечное углубление (Дугласов карман). Резкая кинжальная боль внизу живота слева или справа. При исследовании задний свод влагалища выпирает, матка "плавает" - симптом Банки. Характерен симптом Ваньки-Встаньки.

5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

• Генитальные: нарушенная маточная беременность, воспалительные заболевания органов малого таза, перекрут ножки опухоли яичника, нарушение питания субсерозной миомы матки, эндометриоз.

• Экстрагенитальные: острый аппендицит, мочекаменная болезнь, острый пиелонефрит, колит, холецистит, прободная язва желудка и др.

6. Повышается ли риск возникновения этих состояний при наличии вмс?

Да.

7. Какие дополнительные методы исследования могут быть использованы для подтверждения диагноза?

1.УЗИ – плодное яйцо, в норме трубы не видно.

2.Анализ крови на β-ХГЧ (при внематочной беременности меньше абсолютные значения, нет выраженной динамики).

3.Прогестероновый тест (уровень прогестерона при внематочной всегда ниже, чем при маточной беременности).

4.Пункция заднего свода влагалища (получают кровь с ворсинками хориона и микросгустками; проба Реберга (для определения микросгустков) – капаем кровь в физ. р-р и смотрим образуются сгустки или нет, сгустки в виде зонтиков, симптом «зонтиков»).

Лапароскопия. Наиболее точным методом диагностики эктопической беременности является лапароскопия, которая дает возможность визуально оценить состояние органов малого таза, в том числе маточных труб. При трубном аборте труба имеет багрово-цианотичную окраску, утолщена в месте локализации плодного яйца, из фимбриального отдела в брюшную полость поступает темная кровь, скапливающаяся в позадиматочном углублении.

8. Какова методика выполнения и интерпретация прогестеронового теста?

Колят прогестерон 2-3 дня, после введения прогестерона усиливается кровотечение.???

При нормальном течении беременности в ранние сроки уровень прогестерона сыворотки превышает 25 нг/мл. При внематочной беременности уровень прогестерона ниже 5 нг/мл. Однако эти данные не позволяют дифференцировать внематочную беременность от гибели плода [8]. Кроме того, у большинства женщин с подозрением на внематочную беременность содержание прогестерона в сыворотке находится между 5 и 25 нг/мл, что значительно снижает диагностическую ценность данного исследования.

9. Каков характер пунктата из брюшной полости чаще всего получают при этих состояниях?

Получают кровь с ворсинками хориона и микросгустками.

10. Показано ли abrasio cavi uteri, и если да, то что может быть обнаружено в соскобе из полости матки?

При подозрении на внематочную беременность диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистологическим исследованием эндометрия применяют только для дифференциальной диагностики дисфункционального маточного кровотечения или неполного самопроизвольного аборта. Гистологическое исследование соскоба при эктопической беременности выявляет децидуальные превращения слизистой оболочки матки без ворсин хориона с появлением атипических превращений ядер эпителиальных клеток эндометрия (феномен Ариас-Стеллы) .

11. При каком типе течения процесса для уточнения диагноза можно провести гистеросальпингографию?

Гистеросальпингография - метод рентгенодиагностики заболеваний матки и её труб, основанный на введении в них контрастных веществ. Применяют при трубном аборте (при разрыве трубы нельзя).

12. Какова тактика ведения больной?

Лечение при внематочной беременности должно быть комплексным. Оно складывается из следующих этапов: 1) операция - остановка кровотечения и удаление трубы (или органосохранающая операция); 2) восстановление кровопотери и борьба с шоком; 3) реабилитация репродуктивной функции.

13. Требуется ли оперативное вмешательство и, если да, то какие виды операций существуют в настоящее время в подобных случаях?

Требуется экстренное оперативное вмешательство: чревосечение или лапароскопия с последующим удалением маточной трубы (тубэктомия или сальпингоэктомия). С целью сохранения органа можно произвести сальпинготомию или резекцию трубы.

При отсутствии массивного кровотечения показаниями к сальпингэктомии служат значительные патологические изменения маточной трубы, а также возраст женщины (35 лет и старше), не желающей сохранять репродуктивную функцию.

14. Можно ли будет использовать ВМС после операции?

Не желательно. ВМС повышает риск развития внематочной беременности.

Задача № 3.2

Больная О., 31 года, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли внизу живота, повышение температуры до 39,0 °С, слабость, озноб, тошноту, рези при мочеиспускании.

1.Поставьте предварительный диагноз.

Острая первичная восходящая гонорея. Гонококковый пельвиоперитонит.

2.К какому классу заболеваний относится данная патология женской половой системы?

Специфические воспалительные заболевания, ИППП.

3.Какие данные позволяют сделать предположения об этиологии данного заболевания?

Анамнез, острое начало, гнойные выделения и рези при мочеиспускании.

4.Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза?

Бактериологические и бактериоскопические методы. При бактериоскопии мазков обнаруживают гонококк (форма диплококка, грамотрицательная окраска, внутриклеточное расположение).

5.Откуда берут материал для исследования в подобных случаях?

Т. к. гонококк обладает тропностью к цилиндрическому и кубическому эпителию, мазки берут из уретры и цервикального канала.

6.Как классифицируется данное заболевание?

По течению: свежая (< 2 мес) - торпидная, острая, подострая; хроническая (> 2 мес),

По клинической картине: осложненная, неосложненная.

Острая форма гонореи сопровождается обильными выделениями из уретры. При этом, отмечается наличие резких болей при мочеиспускании.

Подострая форма заболевания так же, характеризуется большим количеством выделений из уретры. В данном случае практически полностью отсутствуют такие симптомы как учащение мочеиспускания, боли и рези при мочеиспускании, другие неприятные ощущения.

Торпидная форма гонореи отличается полным отсутствием субъективных признаков заболевания. Иногда наблюдаются едва заметные выделения из уретры.

Хроническая гонорея весьма схожа по течению с торпидной. Стадии обострения хронической гонореи схожи по симптомам с острыми формами. Здесь довольно часто присоединяются симптомы везикулита, хронического гонококкового простатита и боли в промежности, нарушение половой функции.

7.Какие существуют пути его распространения?

Половой (90-95%), контактно-бытовой, через родовые пути (возникает бленорея, которая может привести в дальнейшем к развитию бельмо).

8.Применяются, и если да, то какие методы провокации воспалительного процесса?

Применяются после лечения с целью выяснения было ли лечение эффективно и для выявления хронических форм.Методы:

- химические - смазывание уретры и цервикального канала р-ром нитрата серебра,

- биологические - в/м введение гонококковой вакцины, пирогенала

- физические - индуктотермия,

- физиологические – взятие мазков после менструации,

- алиментарное – прием алкоголя, острой и соленой пищи,

- комбинированная провокация.

9.Сохраняется ли иммунитет у лиц, ранее переболевших данным заболеванием?

Нет.

10.Какова тактика ведения данной больной?

Консервативное лечение, АБ-терапия с учетом чувствительности, дезинтоксикационная терапия, антигистаминные препараты, барьерные методы контрацепции.

Определение чувствительности микроорганизмов – дискодисперсионный метод – высеивают микроорганизмы и затем выявляют чувствительность (делают неделю).

После окончания лечения антибактериальными препаратами целесообразно назначать эубиотики интравагинально (вагилак^♠, лактобактерин^♠, бифидум-бактерин^♠, ацилакт^♠).

При свежей острой гонорее нижних отделов мочеполовой системы достаточно этиотропного лечения. В случае торпидного или хронического течения заболевания при отсутствии симптоматики лечение антибиотиками рекомендуется дополнить иммунотерапией, физиотерапией.

11.Консультация какого специалиста необходима данной больной?

Акушер-гинеколог, дерматовенеролог.

12.Какой дополнительный медицинский документ оформляется при выявлении подобных заболеваний.

Экстренное извещение о выявлении гонококковой инфекции в роспотребнадзор.

13.Какой основной принцип лечения подобных заболеваний?

Применение АБ (цефалоспорины, пенициллиновый ряд), иммунотерапия (специфическая – гоновакцина, неспецифическая – пирогенал), достижение критериев излеченности, лечение полового партнера, использование барьерной контрацепции, противопоказан алкоголь.

В мировой практике большинство из рекомендованных антибиотиков (бициллины, ампициллин, ампиокс, оксациллин, левомицетин, канамицин, цефалексин, сульфаниламиды, рифампицин и др.) не применяются для лечения гонореи и даже не входят в стандартный набор для определения чувствительности гонококков. Для сравнения, в США для терапии неосложненной гонореи в качестве препаратов выбора предлагается всего 4 антибиотика (цефтриаксон, цефиксим, ципрофлоксацин- фторхинолоны, офлоксацин), которые можно сочетать с антихламидийными препаратами (азитромицин, доксициклин).Учитывая полученные данные (78% устойчивых штаммов), пенициллин не следует использовать для лечения инфекции, вызванной N.gonorrhoeae, так как резистентность к нему во много раз превышает предельно допустимый 3% уровень. Принимая во внимание наличие высокого уровня резистентности гонококков к тетрациклину (96%), перекрёстную устойчивость к тетрациклину и доксициклину, ни один из этих препаратов не может быть рекомендован для лечения гонококковой инфекции.Ципрофлоксацин является активным препаратом в отношении гонококков. Однако следует помнить о недопустимости его применения у детей до 15 лет, беременных и кормящих женщин. Кроме того, необходимо резервировать этот антибиотик для применения в стационаре при лечении тяжёлых нозокомиальных (госпитальных) инфекций, в том числе, вызванных множественно-резистентными штаммами синегнойной палочки. Таким образом, ципрофлоксацин может служить альтернативой для терапии гонококковой инфекции у взрослых пациентов, особено с аллергией к бета-лактамным антибиотикам.

Учитывая отсутствие устойчивости гонококков к цефтриаксону, его хорошую переносимость, минимальное количество противопоказаний, возможность применения при беременности и у детей младшего возраста, эффективность однократного применения (125 мг в/м) при острых гонококковых уретритах и эндоцервицитах, а также международные стандарты терапии, цефтриаксон (Лонгацеф) можно рекомендовать в качестве препарата выбора для лечения инфекции, вызванной N.gonorrhoeae.