Дальнейший рост узла со сдавлением соседних органов, кровотечение с развитием анемии (гиперполименорея или менометроррагии), перекрут ножки узла с нарушением кровоснабжения и некрозом

11.Перечислите характерные рентгенологические признаки заболевания, которые могут быть выявлены у данной пациентки.

Дефект наполнения, деформация полости матки.

12.Какими критериями следует руководствоваться при выборе метода лечения?

Наличием показаний к операции:

- обильные маточные кровотечения, не поддающиеся консервативной терапии,

- высокая степень подозрения на злокачественность опухоли;

- рост миомы матки в постменопаузе;

- бесплодие при наличии миомы, деформирующей полость матки, либо нарушающей проходимость маточных труб (сдавление извне);

- болевой синдром или синдром сдавления соседних органов;

- наличие анемии,

- нарушение питания узла.

А также возрастом пациентки, желанием и возможностью сохранить репродуктивную функцию, наличием сопутствующих заболеваний.

13.Перечислите основные клинические симптомы данного заболевания?

Болевой синдром, менометроррагии, учащенное мочеиспускание, запоры, анемия, увеличение тела матки.

14.Чем обусловлен болевой синдром при данной патологии?

Прорастание миомы в нервные сплетения, растяжение висцеральной брюшины, нарушения питания миомы, сдавление соседних органов, спаечный процесс.

15.Возможно ли сохранение детородной функции при данном заболевании и, если да, то в каких случаях и при использовании каких методов?

Репродуктивную функцию можно сохранить при проведении консервативной миомэктомии и гистерорезектоскопии.Операцию желательно выполнять лапаротомически т к можно надежно ушить раны и сформируется состоятельный рубец. При лапароскопической операции этого добиться не удается, там можно только коагулировать, соответственно рубец может быть несостоятельный и во время беременности может быть разрыв матки.

В данном случае не надо сохранять репродуктивную функцию, узлы множественные, больших размеров, есть нарушение питания узла - проводят ампутацию матки (можно с придатками).

Задача № 3.5

Больная К., 22 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в гинекологическое отделение с жалобами на внезапно возникшую сильную боль в нижней части живота с иррадиацией в

1.Поставьте диагноз.

Апоплексия яичника. Геморрагический шок I степени.

2.Укажите причины данной патологии.

Нейроэндокринные нарушения, физическая нагрузка во время овуляции (происходит разрыв сосудов, что приводит к развитию кровотечения), половой акт во время овуляции, повышение внутрибрюшного давления, аномалии положения половых путей.

Воспалительные процессы органов малого таза приводят к склеротическим изменениям в ткани яичника (склероз стромы, фиброз эпителиальных элементов, периоофориты), его сосудах (склероз, гиалиноз), а также к застойной гиперемии и варикозному расширению овариальных вен. Кровотечению из яичника могут способствовать заболевания крови и длительный прием антикоагулянтов, приводящие к нарушению свертывающей системы крови. Указанные условия создают фон для факторов, непосредственно приводящих к разрыву яичника. К ним относятся травма живота, физическое напряжение, бурное половое сношение, спринцевание, влагалищное исследование и т.д. У ряда больных разрыв яичника происходит без видимых причин в состоянии покоя или во время сна.

 У 90-94% больных апоплексия яичника возникает в середине цикла (овуляторные боли) или во 2-ю фазу менструального цикла (разрыв желтого тела). Это связано с повышенной проницаемостью сосудов и увеличением их кровенаполнения в период овуляции и перед менструацией.Апоплексия правого яичника встречается в 2-4 раза чаще, чем левого, что объясняется более обильным его кровоснабжением, поскольку правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая - от почечной артерии.

3.Каковы клинические формы и классификация данного заболевания?

Клинические формы:

- болевая (псевдоаппендикулярная) – тошнота, боль, повышение температуры (больше характерна для подростков),

- анемическая или геморрагическая (внутреннее кровотечение),

- смешанная.

3 степени тяжести геморрагической формы:

- легкая (кровопотеря 100-150 мл),

- средняя (150-500 мл),

- тяжелая (более 500 мл).

4.Назовите основные клинические проявления данной патологии.

Основным клиническим симптомом при любой форме апоплексии яичника является внезапная боль в нижних отделах живота. Остальные симптомы (слабость, головокружение, тошнота, рвота, обморочное состояние) и степень их выраженности зависят от величины внутрибрюшного кровотечения. Боль связывают с раздражением рецепторного поля яичниковой ткани и воздействием излившейся крови на брюшину, а также со спазмом в бассейне яичниковой артерии.

Клиническая картина болевой и легкой геморрагической формы апоплексии яичника сходна.

В случае большой кровопотери кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, на коже выступает холодный липкий пот. АД понижено, отмечается тахикардия. Язык сухой, живот напряжен, возможно незначительное его вздутие. При пальпации определяется выраженная болезненность в одной из подвздошных областей или по всему гипогастрию. 

5.Какие дополнительные методы исследования следует провести срочно?

- ОАК (сначала нет никаких изменений, затем происходит гемодилюция крови),

- ОАМ,

- коагулограмма,

- трансвагинальное УЗИ – яичник не виден, сгустки крови в брюшной полости, жидкая кровь,

- пункция заднего свода влагалища (кульдоцентез),

- !! лапароскопия. Апоплексия яичника при лапароскопии выглядит как стигма овуляции: приподнятое над поверхностью небольшое пятно диаметром 0,2-0,5 см с признаками кровотечения или прикрытое сгустком крови (рис. 17.10), в виде кисты желтого тела в "спавшемся" состоянии либо в виде желтого тела с линейным разрывом или округлым дефектом ткани с признаками кровотечения

6.С какими экстрагенитальными заболеваниями следует дифференцировать эту патологию?

С клиникой острого живота в хирургии (острый аппендицит, КН, перфоративная язва желудка, острый панкреатит, почечная колика, холецистит).

7.С какими гинекологическими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

- внематочная беременность (общее – геморрагический и болевой синдром, при внематочной будет задержка менструации, учеличение ХГЧ и тела матки, сомнительные и вероятные признаки беременности и кровянистые выделения из половых путей, при апоплексии кровянистых выделений почти не бывает);

- перекрут кисты яичника (общее – болевой синдром, геморрагического синдрома не будет, начало постепенное, нет жидкости в брюшной полости и можно пропальпировать кисту, симптомы раздражения брюшины выражены меньше);

- пиосальпинкс (гной в фаллопиевой трубе).

8.Как оценить характер пунктата из брюшной полости?

Кровь с микросгустками, провести пробу Реберга (если есть сгустки, значит кровотечение продолжается).

9.Какое осложнение основного процесса имеется у больной?

Геморрагический шок I степени.

Индекс Сальковера – отношение ЧСС к систолическому давлению.

10.Определите тактику ведения больной.

При болевой форме и незначительной внутрибрюшной кровопотере (менее 150 мл) без признаков нарастания кровотечения можно проводить консервативную терапию. Она включает покой, лед на низ живота (способствует спазму сосудов), препараты гемостатического действия (этамзилат, викасол^♠, аскорутин^♠), спазмолитические средства (папаверин, но-шпа^♠), витамины (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин).

Консервативная терапия проводится в стационаре под круглосуточным наблюдением. При повторном приступе болей, ухудшении общего состояния, нестабильности гемодинамики, увеличении количества крови в брюшной полости, определяемом клинически и при ультразвуковом сканировании, возникают показания к оперативному вмешательству (лапароскопии, лапаротомии).

11.Нуждается ли больная в хирургическом вмешательстве и, если да, то каков его объем?

Нуждается. Лучше проводить операцию лапароскопически, коагуляция места кровотечения часто успешна. Если невозможно провести операцию лапароскопически – лапаротомия через нижнесрединный доступ или надлобковы разрез. При лапаротомической операции проводят ушивание или резекцию яичника и удаление сгустков из брюшной полости.

Показания к лапароскопии:

• наличие более 150 мл крови в брюшной полости, подтвержденное фи-зикальным исследованием и УЗИ, при стабильных показателях гемодинамики и удовлетворительном состоянии пациентки;

• неэффективность консервативной терапии в течение 1-3 дней, признаки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, подтвержденного при УЗИ органов малого таза;

• дифференциальная диагностика острой гинекологической и острой хирургической патологии.

Оперативное вмешательство при апоплексии яичника должно быть максимально щадящим: коагуляция места разрыва, резекция яичника. При больших повреждениях и отсутствии возможности сохранения яичника его удаляют.

Показания к лапаротомии:

• признаки внутрибрюшного кровотечения, приводящего к нарушениям гемодинамики с тяжелым состоянием больной (геморрагический шок);

• невозможность проведения лапароскопии (спаечный процесс, усиление кровотечения из поврежденных сосудов яичника).

12.Каковы современные методы лечения данной патологии?

Лапароскопическая операция.

13.Каковы вероятные последствия данного заболевания?

Возможен рецидив заболевания, внутрибрюшное кровотечение после операции.

Спаечный процесс (чтобы не было, необходимо удалить кровь из брюшной полости).

Болевой синдром (тазовые боли).

14.Составьте программу реабилитации больной.

Осмотр гинекологом 1 раз в 6 мес и проведение УЗИ, КОК на год (Джесс) для временного выключения овуляции, санаторно-курортное лечение, физиотерапия.

15.Какие меры могут быть предприняты для профилактики данной патологии?

У больных с впервые возникшей болевой формой апоплексии яичника нарушения ЦНС, гормонального профиля и кровообращения в яичнике обратимы, поэтому специфические профилактические мероприятия не требуются. У пациенток с рецидивирующей болевой формой или перенесших геморрагическую форму апоплексии яичника наблюдаются дисфункция высших отделов ЦНС, изменения гормонального статуса и стойкие нарушения овариального кровотока. Таким больным показана комплексная медикаментозная терапия, разрывающая порочный патогенетический круг. В течение 3 мес проводят терапию, корригирующую деятельность структур головного мозга: назначают ноотропы для улучшения обменных процессов в ЦНС, препараты, улучшающие церебральную перфузию (Танакан^♠, винпоцетин - Кавин-тон^♠), при внутричерепной гипертензии - мочегонные средства. Некоторым пациенткам по назначению психоневролога проводится терапия транквилизаторами.

Для подавления овуляции и коррекции гормонального профиля в течение 3-6 мес используют комбинированные эстроген-гестагенные монофазные низкоили микродозированные оральные контрацептивы (ярина^*, джес^♠, жанин^♠, фемоден^♠, силест^♠, новинет^♠, мерсилон^♠, логест^♠, марве-лон^♠, регулон^♠). Профилактические мероприятия способствуют снижению частоты рецидивов заболевания.

Задача № 3.6

Больная К., 30 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли в нижней части живота и пояснице.

1.Поставьте диагноз.

Частичный перекрут кисты правого яичника.

2.В каких возрастных группах чаще встречаются кисты яичников?

В любых, чаще это репродуктивный период.

3.Назовите основные клинические проявления данной патологии.

Клиническая картина перекрута ножки опухоли определяется нарушением ее питания. При быстром перекруте картина настолько характерна, что сразу позволяет установить правильный диагноз. Заболевание начинается внезапно, с появления резкой боли внизу живота на стороне поражения, тошноты, рвоты, задержки стула и газов (парез кишечника). При медленном перекруте симптомы заболевания выражены менее резко, могут периодически усиливаться или исчезать без лечения.

4.Оцените общее состояние пациентки.

Удовлетворительное.