в кислой среде кишечника, продвигаются в тонкий кишечник – основное место своей локализации. Здесь они прикрепляются к микроворсинкам эпителия тонкой кишки. Инкубационный период составляет от 1 до 6 дней. Вибрионы накапливаются на слизистой оболочке тонкого кишечника, где за счет выделяемого ими экзотоксина – холерогена секретируется большое количество изотонической жидкости, которое не может всасывать толстая кишка. Развивается диарея, часто сопровождающаяся рвотой. Испражнения имеют вид «рисового отвара». Быстрая потеря жидкости, а вместе с ней и электролитов приводят к обезвоживанию. У больных наблюдаются цианоз, слабый кожный тургор («руки прачки»), температура понижается, но возможно и ее повышение, сгущается кровь, нарушается сердечно-сосудистая деятельность. При тяжелых формах холеры наблюдаются летальные исходы. Биовар Эль-тор вызывает заболевание в более легкой форме, но с более длительным вибриононосительством. От холеры дифференцируют диареи, вызванные вибрионами, не агглютинирующимися холерной сывороткой О1 (НАГ – вибрионы или вибрионы не О1). В 1993 г. в Западной Бенгалии при вспышке инфекции с клиническими признаками холеры был выделен вибрион, получивший название Vibrio cholerae О139 bengal , относящийся по структуре соматических антигенов к подгруппе 139.
После перенесенного заболевания формируется антимикробный и антитоксический гуморальный иммунитет. Повторные заболевания холерой наблюдаются крайне редко.
Микробиологическая диагностика
Основной метод диагностики холеры – бактериологический. Материалом для исследования от больных служат испражнения и рвотные массы; от лиц, погибших от холеры, – содержимое тонкого кишечника и желчного пузыря; из объектов внешней среды – вода, пищевые продукты, белье и
81
посуда больного. Посев материала производят на 1% пептонную воду и щелочной агар. Рост на жидкой среде наблюдается через 5–6 ч., а на плотной – через 10–12 ч. Выделенную чистую культуру окрашивают по Граму и фуксином, проверяют подвижность и ставят реакцию агглютинации с холерной сывороткой О1. В случае положительных результатов (обнаружен вибрион, грамотрицательный, подвижный, агглютинирующийся холерной сывороткой О1) дают ответ : «обнаружен холерный вибрион». Ответ является окончательным, но неполным. Затем необходимо определить биовар, серовар, фаговар и биохимические свойства выделенного штамма. При определении сахаролитических свойств в пестрый ряд Гисса включают арабинозу, мальтозу и сахарозу, и в зависимости от их разложения определяют, к какой группе по Хейбергу относится выделенный штамм.
Лечение и профилактика
Лечение больных холерой проводится комплексно с одновременным применением растворов для регидратации с целью восстановления водно-солевого обмена и антибиотиков. Выбор антибиотиков в связи с появлением резистентных к используемому ранее для этой цели тетрациклину проводится после определения чувствительности штаммов, выделенных от больных, к антибиотикам. Для лечения больных и санации вибриононосителей используют препараты группы фторхинолонов, бисептол.
Профилактические препараты – холерная убитая вакцина и холерная комбинированная вакцина, включающая О1 – антиген холерного вибриона и холероген-анатоксин, не нашли широкого применения, так как длительность поствакцинального иммунитета после их введения не превышает 6 месяцев. В очаге холеры для профилактики используется холерный бактериофаг.
82
Глава 5. ВОЗБУДИТЕЛИ АНАЭРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ
5.1. ВОЗБУДИТЕЛИ ГАЗОВОЙ ГАНГРЕНЫ
Характеристика возбудителей
Газовая гангрена – полимикробная инфекция. Ее возбудители относятся к роду Clostridium, семейству Bacillaceae. Наиболее часто возбудителями газовой гангрены являются Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium septicum и Clostridium hystoliticum.
Все они – грамположительные палочки, образующие споры, расположенные центрально или субтерминально и превышающие по диаметру ширину клетки. Клостридии газовой гангрены отличаются по подвижности и способности образовывать капсулу. Так, Clostridium perfringens неподвижна, но образует капсулу, а остальные возбудители – подвижные перетрихи, не способные к капсулообразованию.
Возбудители газовой гангрены – анаэробы, растущие в диапазоне температур 20–50˚С. Следует отметить, что
Clostridium perfringens и Clostridium hystoliticum могут су-
ществовать в присутствии небольшого количества свободного молекулярного кислорода. Клостридии газовой гангрены биохимически активны и разлагают многие углеводы и белки, однако эта активность неодинакова у каждого из видов. Самая низкая – у C. hystoliticum, а самая высокая – у C. perfringens. Она опережает других возбудителей и по скорости роста. Так, на жидких питательных средах она уже через 1–3 ч дает интенсивный рост с помутнением среды и бурным газообразованием. Другие же виды только через 18– 24 ч образуют сначала придонный рост, который затем распределяется по всему объему с выделением пузырьков газа.
83
Аналогично различается скорость роста клостридий и в плотных средах.
Клостридии газовой гангрены обладают большим арсеналом факторов патогенности, основными из которых являются токсины. Типы токсинов и их набор у каждого возбудителя индивидуален и служит важным дифференциальнодиагностическим признаком. Наиболее часто клостридии ародуцируют альфа-токсин, обладающий множественным биологическим действием: летальным, некротическим и гемолитическим. Он способствует также отеку ткани, гидролизует фосфолипиды. Бета-токсин вызывает некроз ткани, обладает гемолитической и лецитиназной активностью. Выделены и другие токсины, обладающие некротическими и летальными свойствами, продуцируемые клостридиями газовой гангрены. Некоторые штаммы продуцируют энтеротоксин. Возбудители заболевания выделяют и ряд ферментов агрессии – коллагеназу, гиалуронидазу, дезоксирибонуклеазу, разрушающие соединительные ткани.
Разнообразна и антигенная структура клостридий. Она представлена соматическими О-антигенами. Жгутиковые Н- антигены имеют подвижные клостридии, а К-антигены – капсулообразующие. Однако перечисленные антигены бактериальных клеток не имеют диагностической значимости. При идентификации возбудителей газовой гангрены определяют антигенную структуру продуцируемых ими токсинов и на этом основании у каждого вида клостридий выделяют серотипы. Так, C. perfringens представлена 6 серотипами, а C. novyi – 4.
Вегетативные формы клостридий газовой гангрены малоустойчивы к воздействию факторов внешней среды и быстро погибают в присутствии свободного кислорода, при воздействии высокой температуры, солнечного света, дезинфицирующих веществ. В отличие от них споры обладают большей устойчивостью, но у различных видов она неодина-
84
кова. Например, споры C. perfringens при кипячении гибнут через 15–30 мин, C. septicum – через несколько минут, а C. novyi – через 1–2 ч.
Эпидемиология, патогенез, клинические проявления, иммунитет
Газовая гангрена – раневая анаэробная токсикоинфекция, вызываемая несколькими возбудителями. При этом не только каждый из возбудителей может вызвать заболевание, но и в любом сочетании с другими. Естественная среда обитания клостридий газовой гангрены – кишечник теплокровных животных, особенно травоядных, и свиней, а также человека. Выделяясь с испражнениями, бациллы попадают в почву и в виде спор сохраняются в ней длительное время. Входными воротами для возбудителей газовой гангрены служат раны (особенно глубокие, полученные при осколочных ранениях, открытых переломах и др.). Благоприятной средой для клостридий являются некротизированные или поврежденные ткани. Вот почему больший процент заболеваний газовой гангреной отмечается на тех территориях, где ведутся военные действия. Газовая гангрена встречается и в мирное время при стихийных бедствиях, обрушениях зданий, автокатастрофах. Газовая гангрена отмечается и как осложнение после операций или абортов (обычно внебольничных). Вместе с почвой споры попадают в раны.
Инкубационный период составляет от нескольких часов до 5 и более дней. Споры превращаются в вегетативные клетки, которые размножаются и начинают продуцировать токсины. Затем они проникают в здоровые ткани и вызывают характерные для газовой гангрены поражения. Клинические признаки заболевания: отеки, некроз мышечной и соединительной ткани, газообразование за счет ферментативной деятельности возбудителей. Общая интоксикация обу-
85