Статья: Организационные аспекты исключительно грудного вскармливания здоровых новорождённых

Продолжительность исключительно грудного вскармливания. Планировали продолжить грудное вскармливание после выписки из акушерского стационара «пока будет молоко» - 147 (65,0%), до одного года - 53 (23,5%), до 6 месяцев - 22 (9,7%), не определились с ответом - 4 (1,8%).

Повторное анкетирование матерей при достижении ребёнком возраста 6 месяцев показало следующее. Распространенность грудного, в том числе исключительно грудного вскармливания, после выписки из роддома составила 98,7% и 88,5%, в возрасте одного месяца - 87% и 82,9%, в 4 месяца 63,9% и 59,7%; в 6 месяцев - 47,5% и 22,2%. Среди матерей с высшим образованием завершили кормить грудью до шести месяцев 21 из 77 (27,3%), с более низким уровнем образованием 57 из 123 (46,3%) женщин. Шесть месяцев и более продолжали кормить грудью две трети матерей с высшим образованием - 56 (72,7%), со средним и средним специальным - 66 (53,7%). Среди тех, кто не использовал соски, большинство кормили более 6 месяцев.

Среди планировавших кормить грудью до шести месяцев, реализовались планы у 55,5% матерей, остальные кормили дольше. Среди тех, кто планировал кормить до года, не оправдались планы почти у половины -48,9% завершили кормить до 6 месяцев. Среди тех, кто планировал кормить «пока будет молоко», 33,6% прекратили кормить до 6 месяцев (таблица 5).

Таблица 5. Факторы, влияющие на продолжительность грудного вскармливания

Примечание: р рассчитывалось с помощью Хи-квадрат Пирсона

Таким образом, достоверно чаще завершали грудное вскармливание матери, которые планировали кормить грудью до шести месяцев (ч²=6,344, p=0,042), продолжали грудное вскармливание более шести месяцев - матери с высшим образованием (ч²=7,238, р=0,007), и планировавшие кормить грудью «пока будет молоко» (ч²=7,357, p=0,025).

По сравнению с акушерским стационаром, в детской поликлинике матери реже получали информационную поддержку по грудному вскармливанию (на 27,0%); чаще допаивали детей водой (на 37,0%), прибегали к докорму смесями (на 39,0%), почти в 3 раза чаще использовали пустышки, соски (таблица 6).

Таблица 6. Охват детей первых шести месяцев жизни исключительно грудным вскармливанием и соблюдение мер в его поддержку в детской поликлинике

Примечание: р рассчитывалось с помощью Хи-квадрат Пирсона

Таким образом, после выписки из родильного отделения на протяжение первых шести месяцев жизни достоверно сокращается количество детей, не находящихся на исключительно грудном вскармливании, и увеличивается численность матерей, не охваченных обучением, и не соблюдающих принципы поддержки исключительно грудного вскармливания.

Не установлено достоверного влияния первого прикладывания ребенка к груди в родильном зале, совместного пребывания матери и ребенка в родильном отделении и режима свободного грудного вскармливания на его продолжительность (таблица 7).

Таблица 7. Влияние организационных технологий на продолжительность грудного вскармливания

Примечание: р рассчитывалось с помощью Хи-квадрат Пирсона

Обсуждение. В результате исследования установлен низкий охват беременных пренатальным обучением (по психофизической подготовке к родам - 27%, грудному вскармливанию - 3,5%), низкая информированность о работе школы беременных (46,5-82,3%). Данные о посещаемости школы беременных хуже в сравнении с более ранним исследованием, проведённым в регионе, тогда охват пренатальным обучением тоже был не высоким, но все-таки составлял около 40% [24].

С одной стороны, низкая посещаемость занятий в школе беременных и отказы от обучения отражают отсутствие мотивации у женщин. При этом не планировали беременность 40,0% из числа опрошенных родильниц, на что следует обратить внимание при профилактической работе среди лиц фертильного возраста. С другой стороны, недостаточную информированность большинства будущих матерей о работе школы беременных, низкую информированность о грудном вскармливании следует рассматривать как неудовлетворительное исполнение функциональных обязанностей медицинским персоналом, отсутствие контроля со стороны организаторов здравоохранения за санитарно-гигиеническим обучением беременных и членов их семей [13].

Семейно-ориентированные роды - основанная на сопровождении женщины с нормальным течением беременности практика родоразрешения с участием членов семьи, что позволяет семьям получать максимум объективной информации, удовлетворять социальные, эмоциональные потребности. Партнерские роды способствуют предупреждению излишнего использования инвазивных, неприятных и/или ограничительных процедур, повышают взаимоответственность медицинского персонала, роженицы и членов семьи, снижают частоту конфликтов и жалоб [5,16,24]. Поэтому настораживают данные о единичных партнерских родах в акушерском стационаре для родоразрешения женщин с низким и средним перинатальным риском, отказ большинства от семейно-ориентированных родов (75%). Полученные данные хуже результатов предыдущего исследования в регионе, когда на присутствие близкого человека в период схваток и в родах указали до 22% российских женщин. Региональные данные по-прежнему значительно контрастируют с данными по Норвегии, где большинство женщин отмечали присутствие близкого человека на родах (95%) и в первые часы после рождения ребенка (88%) [24]. Полученные данные свидетельствуют о психологических особенностях семейных пар, недооценке врачами акушерами-гинекологами важности их дородовой подготовки, наличие резерва для улучшения в целом качества оказания перинатальной помощи [1,3,5,10].

Выявлены неоптимальные сроки первого прикладывания к груди у трети и продолжительности контакта «кожа к коже» у 35% доношенных новорожденных с оценкой по шкале Апгар 7 баллов и выше, что отражает недооценку медицинскими работниками важности данных мер для качественного становления лактации у матерей [1,11]. Полученные данные хуже результатов предыдущих исследований, когда 69-77% российских и 82% норвежских женщин ответили, что ребенок был выложен на живот матери столько, сколько хотели женщины. Доля матерей, время первого кормления у которых превышало нескольких часов после родов, почти в два раза выше по сравнению с более ранним исследованием (среди россиянок - 15%, норвежек - 5%) [24]. Особого внимания заслуживают родильницы, не готовые к круглосуточному совместному пребыванию с ребенком (каждая пятая), настаивавшие на докорме искусственными смесями, дополнительном питье, использовании сосок (почти каждая четвертая), что свидетельствует о некачественной подготовке матерей к рождению ребенка и грудному вскармливанию [1,3,8,16,19,24].

Хотя большинство новорожденных при выписке из акушерского стационара находились на грудном и исключительно грудном вскармливании (98,7% и 92,1%), докорм и допаивание более половины доношенных новорожденных, не имевших противопоказаний к грудному вскармливанию, свидетельствует о недооценке медицинским персоналом и матерями значимости исключительно грудного вскармливания [25]. Данное обстоятельство является результатом низкого охвата пренатальным обучением, показывает необходимость усиления контроля за проведением обучающих мероприятий, целесообразность включения в систему регионального перинатального аудита вопросов вскармливания новорожденных в акушерских стационарах [13,21]. Результаты исследования позволили выявить факторы, которые влияли на раннее прекращение грудного вскармливания: отказ от пренатального обучения (ч²=5,406, p=0,043), планирование кормить грудью до 6 месяцев (ч²=6,344, p=0,042). Среди факторов, которые достоверно способствуют продолжительному грудному вскармливанию - наличие у матери высшего образования (ч²=7,238, р=0,007), установки кормить грудью «пока будет молоко» (ч²=7,357, p=0,025).

Отсутствие значимого влияния от применения отдельных мероприятий (первое прикладывание ребенка к груди», совместное пребывание, режим свободного вскармливания), вероятнее всего, отражают многогранность факторов, которые оказывают влияние на продолжительность грудного вскармливания, подтверждая целесообразность комплексного подхода к подготовке матерей к грудному вскармливанию и его поддержке на амбулаторном этапе [1,7,26].

Факторы перинатального периода и социальные детерминанты необходимо учитывать специалистам службы родовспоможения, неонатологам и педиатрам в целях создания условий для оптимального старта питания новорожденных, среди них ряд факторов, которые могут быть устранены при изменении системы контроля выполнения функциональных обязанностей медицинским персоналом [1,11]. Документами ВОЗ предусмотрено осуществление мониторинга, оценки и изучения статуса питания, внедрение методик скрининга с целью выявления алиментарного риска, активизация действий на региональном уровне инициатив «Здоровые города», «Школы, способствующие укреплению здоровья» [1,7,16].

Начиная с 2012 года, для оценки эффективности регионализации акушерской и перинатальной помощи, Минздравом России в дополнение к отчетной форме федерального статистического наблюдения №32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» введена отчетная форма №232 «Сведения о регионализации акушерской и перинатальной помощи в родильных домах (отделениях) и перинатальных центрах» (вкладыш). Сведения, содержащиеся во Вкладыше, позволили анализировать различные аспекты деятельности - объем и качество оказания медицинской помощи дифференцированно по каждому функциональному уровню регионализации. Однако, несмотря на важность старта исключительно грудного вскармливания для программирования здоровья ребенка в краткосрочной и долгосрочной перспективе, отчетными статистическими формами не предусмотрен ни количественный, ни качественный учет данного направления медицинской деятельности для акушерских учреждений и специалистов службы родовспоможения.

Результаты исследования показывают необходимость учета сведений о применении перинатальных технологий, пренатальном обучении в школе для беременных, подготовке к партнерским родам, грудному вскармливанию. Внесение изменений в вышеуказанную отчетную форму видится более целесообразным по сравнению с ныне существующей системой сбора информации о работе школ в разделе деятельности отделения медицинской профилактики (годовая форма № 30 «Сведения медицинской организации ##за ___год», утвержденная приказом Росстата от 27.12.2016 № 866). Кроме этого, нуждаются в разработке критерии эффективности профилактической работы специалистов акушерской и неонатологической службы, пересмотр критериев эффективности работы врачей-педиатров [20,21,25]. Таким образом, проблема применения перинатальных технологий в поддержку исключительно грудного вскармливания актуальна не только для учреждений родовспоможения для женщин с высоким перинатальным риском, но и для новорожденных, родившихся от матерей с низким и средним перинатальным риском, и нуждается в систематическом мониторинге [5,6,10].