Критерии исключения: наличие высокого перинатального риска у матери - тяжелой акушерской или экстрагенитальной патологии, осложнений после родов (n=23); роды путем операции кесарево сечения под общим наркозом (n=41); наличие у ребенка тяжелой патологии в периоде новорожденности (ВУИ, гнойно-септические заболевания, гемолитическая и геморрагическая болезнь новорожденных, врожденные уродства, наследственные заболевания, n=23), перевод новорожденного в раннем неонатальном периоде в педиатрический стационар (n=10), невозможность принять участие в повторном анкетировании (n=34). Таким образом, заполнено и возвращено матерями 226 анкет в акушерском стационаре, включено в исследование 226 диад «мать и дитя» (60,7% от общего числа родов за год (всего=372) в межрайонном центре родовспоможения).
На 2-м этапе проведено повторное анкетирование матерей при достижении ребенком возраста шести месяцев, из числа матерей, принимавших участие в исследовании на 1-м этапе. Анкетирование матерей осуществлялось в детской поликлинике участковыми медицинскими сестрами, которые были предварительно инструктированы о порядке проведения анкетирования. На 2-м этапе в исследовании приняли участие 216 матерей, что составило 95,6% от числа принимавших участие в анкетировании на 1-м этапе.
Статистическая обработка. Статистический анализ фактического материала проводился с использованием прикладной статистической программы SPSS version 21.0. Использовали методы описательной (дескриптивной) и аналитической статистики. Для выявления связи между исключительно грудным вскармливанием и изучаемыми медико-социальными факторами применяли непараметрические методы: Хи-квадрат Пирсона - для сравнения двух качественных переменных, критерий Мак-Нимара - для поиска взаимосвязи между двумя дихотомическими переменными в случае «до-после». В этом случае данные представлены в виде абсолютного числа (абс.ч) и процента (%). Критерий Манна-Уитни - для сравнения количественного признака, не подчиняющегося закону нормального распределения. Между двумя группами данные представлены в виде медианы и квартилей первого и третьего (Ме (Q1-Q3)). Критический уровень статистической значимости (р) при проверке статистических гипотез составил ? 0,05.
Результаты. Средний возраст респондентов составил 27,1 лет, в официальном и гражданском браках состояли 217 (96,0%) женщин, две трети имели среднее и среднее специальное образование, около 40,0% - высшее, единицы - неполное среднее. Планировали беременность 60,0% женщин, желанной беременность была у большинства (97,3%). При изучении акушерско-гинекологического анамнеза женщин установлено, что менее половины (45,3%) - первородящие от 16 до 33 лет. Вторыми роды были у 45,9% (83) родильниц в возрасте от 22 до 39 лет. Группа многодетных матерей - от 25 до 46 лет, родивших трех и более детей, менее 9,0%. Доля срочных родов в исследуемой группе родильниц - 79,6% (180), оперативных родов - 18,6% (42), основные причины оперативных родов - внутриутробная гипоксия плода, рубец на матке.
Пренатальное обучение. Проведение занятий по психопрофилактической подготовке к родам, информирование женщин о преимуществах и методах грудного вскармливания входило в обязанности врачей акушеров-гинекологов, акушерок, неонатологов и медсестер акушерского стационара, а также участковой педиатрической службы при проведении дородовых патронажей. Должности психолога, специалиста по социальной работе, психотерапевта в период исследования были не укомплектованы. Специалист по лечебной физкультуре проводил занятий с беременными по физической подготовке к родам. Посетили занятия в школе беременных по физической подготовке к родам - 60 (26,5%) матерей, отказались по разным причинам - 41 (18,1%), не знали - 105 (46,5%). Занятия по психологической подготовке к родам посетили 25 (11,1%), отказались - 32 (14,2%), не знали - 160 (70,8%); по подготовке к грудному вскармливанию - 8 (3,5%), отказались - 19 (8,4%), не знали - 186 (82,3%).
Свои знания о грудном вскармливании до поступления на роды женщины оценили в среднем на 4,0 балла по пятибалльной системе не зависимо от того, из какого источника они получали информацию о грудном вскармливании (таблица 1).
В тоже время женщины, которые получали информацию о грудном вскармливании самостоятельно, чаще были информированы о таком явлении, как гипогалактия (таблица 2).
грудной вскармливание женщина перинатальный
Таблица 1. Самооценка матерями своих знаний о грудном вскармливании
|
Самооценка знаний о грудном вскармливании (средний балл) |
Из каких источников женщина получили информацию о грудном вскармливании |
||||||
|
самостоятельно |
другое |
мама |
другое |
мед. работник |
другое |
||
|
Ме (Q1; Q3) |
4,0 (3,0; 4,0) |
4,0 (3,0; 4,0) |
4,0 (3,0; 4,0) |
4,0 (3,0; 4,0) |
4,0 (3,0; 5,0) |
4,0 (3,0; 4,0) |
|
|
р-уровень |
0,325 |
0,440 |
0,680 |
Примечание: р рассчитывалось с помощью критерия Манна-Уитни; опция «другое» включает все остальные категории данной переменной
Таблица 2. Информированность матерей о гипогалактии
|
Источники информации матерей о грудном вскармливании |
Информированность матерей о гипогалактии, абс.ч-%(95%ДИ) |
р-уровень |
||
|
да |
нет |
|||
|
Самостоятельное изучение |
29-60,4 (46,3-73,0) |
69-44,5 (36,9-52,4) |
0,054 ч2=3,711 |
|
|
От своей мамы |
10-20,8 (11,7-34,3) |
48-31,0 (24,2-38,6) |
0,174 ч2=1,844 |
|
|
От медицинских работников |
9-18,7 (10,2-31,9) |
35-22,6 (16,7-29,8) |
0,574 ч2=0,317 |
Примечание: р рассчитывалось с помощью Хи-квадрат Пирсона
Партнерские роды. В родильном отделении свободный допуск членов семьи к родильницам и новорожденным не практиковался, партнерские роды зафиксированы в 1% (2). Большинство женщин (171, 75,0%) не хотели, чтобы отец ребенка (другой близкий человек) принимал участие в родах. Не знали о возможности партнерских родов 16 (7,0%), на другие причины указали 24 (11,0%) родильницы; не ответили - 14 (6,0%). В тоже время часть женщин указали, что они испытывали потребность в психологической поддержке в период родов и после рождения ребенка (таблица 3).
Таблица 3. Потребность женщин в психологической поддержке в период беременности, родов и после рождения ребенка
|
Потребность женщин в психологической поддержке, абс.ч.-% (95%ДИ) |
n |
р-уровень |
||
|
во время беременности |
во время родов |
|||
|
22-11,2 (7,53-16,4) |
36-18,4 (13,6-24,4) |
196 |
0,020 |
|
|
Потребность женщин в психологической поддержке, абс.ч.-% (95%ДИ) |
n |
р-уровень |
||
|
во время беременности |
после родов |
|||
|
15-7,94 (4,87-12,7) |
26-13,8 (9,56-19,4) |
189 |
0,043 |
Примечание: р рассчитывалось с помощью критерия Мак-Нимара
Таким образом, большинство опрошенных женщин отрицательно относились к этой семейно-ориентированной технологии, возможно, в силу сложившихся традиций отечественного акушерства, менталитета предшествующего и нынешних поколений. Достоверное увеличение потребности женщин в психологической поддержке во время родов и после рождения ребенка наряду с редким использованием партнерских родов является предметом для дальнейшего изучения и анализа.
Совместное пребывание. После родов переведены в палаты совместного пребывания большинство матерей с детьми - 137 (60,6%), через несколько часов - 35 (15,5%), позже первых суток - 52 (23,0%). От нескольких часов до нескольких суток были разлучены со своими новорожденными 39,4% матерей, среди них большинство после оперативного родоразрешения. Обоюдную пользу пребывания в палате «мать и дитя» отметили большинство, однако считали эту семейно-ориентированную практику не обязательной и утомительной 26 (11,5%) матерей. Обращались к медицинскому персоналу с просьбой забрать ребенка в «детскую палату» 45 (19,9%) матерей. Незамужние женщины в 6,5 раз чаще отказывались от круглосуточного совместного пребывания с ребенком. Женщины, отмечавшие эмоциональные проблемы после родов, в 1,7 раза реже сразу после рождения ребенка переводились с ним в палату «мать и дитя».
Таким образом, около 40% пар «мать и дитя» не переводились сразу после родов на совместное пребывание, что нуждается в дальнейшем изучении причин.
Раннее начало грудного вскармливания. Учитывая противопоказания к раннему прикладыванию ребенка к груди, в исследование были включены только новорожденные, родившиеся с оценкой по шкале Апгар 7 баллов и выше, от матерей, не имевших противопоказаний для кормления грудью [6]. В родильном зале приложены к груди большинство новорожденных - 158 (69,9%), через 4-6 часов после рождения - 47 (20,8%), позже 1-х суток - 9 (4,0%). Продолжительность контакта «кожа к коже» у большинства диад ограничивалась 10 минутами - 147 (65,0%), 20-30 минут - 50 (22,1%). Если ребенок не брал грудь, контакт «кожа к коже» отметили 18 (8,0%) матерей. Таким образом, зафиксированы неоптимальные сроки прикладывания к груди у трети диад, длительности кожного контакта - у большинства.
Инициация исключительно грудного вскармливания. Проведение медицинским персоналом акушерского стационара мероприятий в поддержку грудного вскармливания отмечено большинством родильниц - 208 (88,5%). В тоже время 90 (39,8%) кормящих матерей указали на появление трещин сосков в среднем на вторые сутки (Q1-Q3=2,0-3,0, Ме=2,0), что свидетельствует о нарушении техники прикладывания к груди и неэффективности обучающих мероприятий. В акушерском стационаре на грудном вскармливании находилось 223 ребенка, из них весь период на исключительно грудном вскармливании менее половины, получали грудь матери и допаивались глюкозой - каждый шестой, треть получали докорм смесями и глюкозу. Находились на искусственном вскармливании по причине первичной гиполагактии у матери три ребенка (рис. 1).
Рис. 1. Характер вскармливания новорожденных в родильном отделении (в процентах от числа женщин обследованной группы, n=226).
К моменту выписки из акушерского стационара в 6,3 раза сократилось количество детей, получавших с рождения докорм и допаивание, все матери и новорожденные находились на совместном пребывании. Выписаны на исключительно грудном вскармливании - 208 (88,5%), на искусственном вскармливании - 3 (1,3%), продолжали получать докорм искусственными смесями и питье - 15 (6,6%), что не зависело от уровня образования, жилищных условий, планирования беременности, семейного статуса матерей. Использовали докорм смесями в роддоме в 3,2 раза чаще матери, отказавшиеся от посещения занятий по грудному вскармливанию, и в 1,2 раза - имевшие эмоциональные проблемы до родов (таблица 4).
Таблица 4. Влияние социальных характеристик и детерминант перинатального периода на инициацию исключительно грудного вскармливания
|
Признак |
Вид вскармливания при выписке из роддома, абс.ч.-% (95%ДИ) |
р-уровень |
||
|
исключительно грудное вскармливание |
докорм смесями |
|||
|
Образование матери: |
||||
|
среднее, среднее специальное |
123-92,5 (86,7-95,9) |
10-7,5 (4,14-13,3) |
ч2=0,158 0,691 |
|
|
высшее |
77-93,9 (86,5-97,4) |
5-6,1 (2,63-13,5) |
||
|
Жилищные условия: |
||||
|
без удобств |
45-93,7 (83,2-97,8) |
3-6,3 (2,15-16,8) |
ч2=0,092 0,761 |
|
|
с удобствами |
147-92,4 (87,3-95,6) |
12-7,6 (4,37-12,7) |
||
|
Посещение занятий в женской консультации: |
||||
|
нет, но назначали |
15-7,69 (4,72-12,3) |
4-25,0 (10,2-49,5) |
0,043 ч2=5,406 |
|
|
другие варианты |
180-92,3 (87,7-95,3) |
12-75,0 (50,5-89,8) |
||
|
Наличие эмоциональных проблем: |
||||
|
период беременности |
115-56,9 (50,0-63,6) |
13-81,3 (57,0-93,4) |
0,057 ч2=3,617 |
|
|
после родов |
63-33,3 (27,0-40,3) |
4-30,8 (12,7-57,6) |
1,000 ч2=0,036 |
Примечание: р рассчитывалось с помощью Хи-квадрат Пирсона
Учитывая единичность искусственного вскармливания, данная группа в сравнительный анализ не включалась. Таким образом, инициация исключительно грудного вскармливания была нарушена достоверно чаще у матерей, отказавшихся от пренатального обучения (ч2=5,406, p=0,043).
На свободном режиме грудного вскармливания находилось большинство новорожденных - 213 (94,4%), при беспокойстве ребенка настаивали на даче пустышек, докорме смесями 52 (23,0%) матери. Не знали лактационный опыт своих матерей 22 (9,7%) женщины, не находились на грудном вскармливании - 12 (5,3%), знали о том, что их кормили грудью - 186 (82,3%). Групп поддержки кормящих матерей в период проведения исследования в учреждении не было (рисунок 2).
Рис. 2. Соблюдение правил поддержки исключительно грудного вскармливания в акушерском стационаре (в процентах от числа женщин обследованной группы, n=226).
Таким образом, мероприятия по охране, поддержке и пропаганде исключительно грудного вскармливания в акушерском стационаре среди кормящих матерей и потенциально здоровых новорожденных медицинскими работниками в полной мере не осуществлялись.