Организационные аспекты исключительно грудного вскармливания здоровых новорождённых
Аннотация
Организация раннего начала и продолжение исключительно грудного вскармливания первые шесть месяцев жизни имеют решающее значение для оптимального развития ребёнка, здоровья матери. Внедрение современных технологий охраны и поддержки грудного вскармливания в практику учреждений родовспоможения оказывает положительное влияние на инициацию и продолжительность исключительно грудного вскармливания.
Цель исследования: оценить существующую практику межрайонного центра родовспоможения для женщин с низким и средним перинатальным риском по поддержке исключительно грудного вскармливания для дальнейшего совершенствования перинатальной помощи в регионе.
Методы. Проведено анкетирование 226 родильниц в учреждении родовспоможения для женщин с низкой и средней степенью перинатального риска и через 6 месяцев. Оценивались посещаемость школы беременных, отношение родильниц к партнерским родам, совместному пребыванию с ребенком, старт, поддержка и продолжительность исключительно грудного вскармливания.
Статистическая обработка: программа SPSS version 21.0. Хи-квадрат Пирсона применялся для сравнения двух качественных переменных; критерий Манна-Уитни - для сравнения количественного признака, не подчиняющегося закону нормального распределения; критерий Мак-Нимара - для поиска взаимосвязи между двумя дихотомическими переменными в случае «до-после».
Результаты. Выявлен низкий охват беременных пренатальным обучением (менее 30%), отказ от партнерских родов (75%), позднее начало грудного вскармливания (30%), широкое использование смесей и допаивания здоровых новорожденных (более 50%); влияние ряда факторов на раннее прекращение грудного вскармливания.
Выводы. Дородовое обучение, раннее прикладывание доношенного ребенка к груди, продолжительность контакта «кожа к коже» и партнерские роды ограниченно применяются медицинским персоналом для женщин с низким и средним перинатальным риском. Определены социальные детерминанты и факторы перинатального периода, препятствующие и позволяющие матерям реализовать планы по продолжительности грудного вскармливания, что на ряду с увеличением количества партнерских родов может быть использовано для дальнейшего совершенствования оказания перинатальной помощи в регионе.
Область применения результатов: женские консультации, акушерские стационары, детские поликлиники.
Ключевые слова: здоровые новорождённые; партнерские роды; совместное пребывание; исключительно грудное вскармливание.
Abstract
Organization of early initiation and continuation of exclusive breastfeeding during the first six months of life are crucial for both optimal development of the child and maternal health. Introduction of modern technologies to improve and support breastfeeding into practice of obstetrical facilities has a positive effect on initiation and duration of exclusive breastfeeding.
Purpose: to evaluate the existing practice of the interregional obstetric center for women with low and medium perinatal risks to support exclusive breastfeeding to further improve perinatal care delivery in the region.
Methods. A survey covered 226 women in the obstetric center for women with low and moderate perinatal risk and 6 months later the discharge. Several variables were assessed: participation in prenatal training, attitude to partner delivery, rooming in, initiation, support and duration of exclusive breastfeeding.
Statistical analysis. Statistical analysis was performed using program SPSS version 21.0. The Pearson chi-square test was used to compare two qualitative variables; Mann-Whitney criteria - to compare a quantitative data with non-normal distribution; McNemar's test - to find out relationship between two dichotomous variables in «before-after» cases.
Results. The study showed a low coverage of pregnant women with prenatal training (less than 30%), denial of partner delivery (75%), late initiation of breastfeeding (30%), widespread use of formulas and giving water to healthy newborns (over 50%); influence of several factors on early discontinuation of breastfeeding.
Conclusions. Prenatal education, early attachment of full-term baby to breast, length of "skin to skin" contact and partner births are insufficiently provided to women with low and medium perinatal risk.
The study has identified social determinants and factors of the perinatal period that discourage and encourage mothers to prolong breastfeeding. Along with the increasing partner births this information can be used to further improve perinatal care in the region.
Scope of application: antenatal clinic, obstetric hospitals, pediatric clinic.
Keywords: healthy newborns; partner birth; rooming-in; exclusive breastfeeding.
Охрана здоровья матери и ребенка - приоритетное направление современной стратегии отечественного здравоохранения, направленной на решение демографических проблем, что нашло отражение в Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года [9].
Указ Президента России В.В. Путина «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» конкретизировал на ближайшие шесть лет основные цели, задачи и направления демографической политики и здравоохранения. Среди них - развитие детского здравоохранения, формирование системы мотивации граждан к здоровому образу жизни, включая здоровое питание и отказ от вредных привычек [14].
Архангельская область отнесена к субъектам Российской Федерации, где демографическая ситуация требует незамедлительного реагирования [8].
Обеспечение приоритета профилактики в сфере охраны здоровья, повышение эффективности службы родовспоможения и детства - основные задачи Государственной программы «Развитие здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года» [12]. Раннее начало грудного вскармливания в первый час после родов, продолжение исключительно грудного вскармливания первые шесть месяцев жизни ребенка отнесены Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) к доказанной мере, обеспечивающей физическое и психическое здоровье детей на многие годы, снижение заболеваемости и смертности детей раннего и грудного возраста [7,10,11,25]. Расширение масштабов грудного вскармливания до универсального уровня могло бы предотвратить 823000 смертей ежегодно среди детей в возрасте до 5 лет и 20000 ежегодных случаев смерти матерей от рака молочной железы [26].
С конца 80-х годов XX века основной медико-организационной технологией, направленной на охрану и поддержку грудного вскармливания в учреждениях родовспоможения и детства, является Инициатива Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) «Больница, доброжелательная к ребенку» (ИБДР). Принципы Инициативы сфокусированы на подготовке медицинского персонала; обучении беременных женщин; обеспечении условий для раннего начала грудного вскармливания, совместном пребывании матери и ребенка; кормлении по требованию младенца, исключительно грудном вскармливании с рождения; отказе от использования пустышек, сосок и кормления из бутылочки; последующей поддержке кормящих матерей после выписки из родильного дома [1,7,10,21].
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572-н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» определил основные функции учреждений, структурных подразделений и специалистов по физической и психопрофилактической подготовке беременных к родам, рождению ребенка, грудному вскармливанию [13].
К лечебным мероприятиям для беременных с физиологическим течением беременности вышеуказанным порядком определено направление будущих матерей в школы беременных, подготовка к партнерским родам и грудному вскармливанию. В акушерских стационарах рекомендуются семейно-ориентированные роды, в родильном зале - первое прикладывание ребенка к груди не позднее 1,5-2 часов продолжительностью не менее 30 минут, совместное пребывание родильниц и новорожденных; свободный доступ членов семьи к женщине и ребенку; санитарно-гигиеническое обучение матерей вопросам грудного вскармливания. В штат акушерского стационара рекомендуется включить одну должность медицинского психолога (психолога) на 80 коек и более. Таким образом, положения Инициативы совпадают с положениями, регламентированными нормативными документами Минздрава.
Научные исследования последних лет показали эффективность организационных мероприятий, позволяющих увеличить распространенность грудного вскармливания на основе соблюдения утвержденных Минздравом России порядков и стандартов [6,10,15]. Исследователи отмечают низкий уровень знаний женщин о грудном вскармливании до проведения Школы материнства и высокий процент правильных ответов после [3]. В процессе прохождения обучающих занятий у 62% женщин уровень тревоги существенно снижался по сравнению с исходным, появлялось оптимальное отношение к беременности, а также к предстоящим родам, грудному вскармливанию и материнству в целом [5]. В Екатеринбурге охват 85% беременных дородовым обучением по подготовке к грудному вскармливанию позволил увеличить количество детей 6-12 месяцев на грудном вскармливании в 1,5 раза - с 35,4% до 51,1% [4]. В г. Томске функционирование школ «В ожидании малыша» и для кормящих женщин «Лактимама» позволило с 2007 г. по 2013 г. увеличить количество выписанных на исключительно грудном вскармливании из родильных домов с 92% до 98% [8]. Благодаря высокому уровню партнерских родов (65%), применению современных перинатальных практик в учреждениях родовспоможения Украины уменьшился уровень медикаментозного обезболивания в родах, увеличился удельный вес нормальных родов, 94,5% детей выписываются из родильных домов на исключительно грудном вскармливании, 52,6% из них получают его до 6 месяцев [16].
В то же время существующая нормативная база не сфокусирована на определении целевых индикаторов деятельности учреждений родовспоможения по уровням оказания перинатальной помощи [17,23].
Современные задачи службы охраны материнства и детства диктуют необходимость оценки доступности и качества медицинской помощи на всех этапах наблюдения женщин в период беременности, родов и после рождения ребенка с использованием методик перинатального аудита [2,19,22]. Социологические исследования являются индикатором качества удовлетворенности пациентов, как непосредственных потребителей медицинских услуг, важным компонентом в системе непрерывной профилактики перинатальной патологии [3,5,18].
Мониторинг использования перинатальных технологий, в том числе направленных на инициацию и поддержку грудного вскармливания в учреждениях родовспоможения, не предусмотрен отчетными статистическими формами наблюдения ни до, ни после перехода на трехуровневый принцип оказания перинатальной помощи [17,20,23].
Формирование трехуровневой системы оказания медицинской помощи продолжается в субъектах Российской Федерации, что определило цель настоящего исследования: оценить существующую практику межрайонного центра родовспоможения для женщин с низким и средним перинатальным риском по поддержке исключительно грудного вскармливания для дальнейшего совершенствования перинатальной помощи в регионе.
Материал и методы. В соответствии с целью была разработана программа исследования. Местом изучения перинатальных технологий в поддержку исключительно грудного вскармливания выбран межрайонный центр родовспоможения, функционирующий на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Мирнинская центральная городская больница» с акушерским стационаром на 30 коек (койками патологии беременности, для беременных и рожениц). Центр родовспоможения относится ко 2-й группе акушерских стационаров для женщин с низким, средним перинатальным риском [13], из городской и сельской местности, является типичным для Архангельской области, что позволяет экстраполировать результаты на большинство учреждений родовспоможения региона. Получено заключение Комитета по этике федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северный государственный медицинский университет (г. Архангельск)» Министерства здравоохранения Российской Федерации (СГМУ) на проведение исследования. Исследование выполнено в соответствии с планом совместных научно-исследовательских работ министерства здравоохранения Архангельской области и СГМУ в рамках региональной научно-технической программы СГМУ «Здоровье населения Европейского Севера России» (№ государственной регистрации 01201267432).
Использовался социологический метод исследования (анкетирование). Сбор данных осуществлялся с помощью стандартизованных анкет, содержащих закрытые (с заранее сформулированными ответами) и открытые вопросы. Анкета для родильниц включала 45 вопросов, объединенных в блоки:
- социально-демографическая характеристика семьи (образование, семейный статус, планирование беременности, жилищные условия, табакокурение матери и членов семьи);
- соблюдение современных принципов по охране и поддержке исключительно грудного вскармливания (посещение школы для беременных, сроки прикладывания ребенка к груди, совместное пребывание, свободное вскармливание, использование долактационных кормлений, сосок, пустышек);
- отношение родильниц к использованию перинатальных технологий (партнерским родам, совместному пребыванию с ребенком), грудному вскармливанию, планах по его продолжительности.
Оценка продолжительности исключительно грудного вскармливания проводилась ретроспективно на основе повторного анкетирования матерей по достижению ребенком возраста 6 месяцев, из числа наблюдавшихся в детских поликлиниках территории обслуживания межрайонного центра родовспоможения, анкета содержала 19 вопросов.
Порядок проведения анкетирования. Анкетирование матерей осуществлялось на 4-5 сутки после родов в акушерском стационаре медицинскими сестрами, которые были предварительно инструктированы о порядке проведения анкетирования, могли оказать помощь матерям в заполнении анкет, если в этом была необходимость. Согласием служило заполнение анкеты.
В родильном доме с целью становления достаточной по объему и продолжительности лактации оптимальным считается, что здоровый доношенный ребенок выкладывается на грудь матери в первые 30 минут после не осложненных родов и не менее чем на 30 минут [11]. В связи с этим продолжительность контакта «кожа к коже» оценивали по выбору матерями предложенных в анкете позиций (до 5 минут, до 10 минут, до 20 минут, до 30 минут).
Исследование сплошное, поперечное, проспективное. Проведено анкетирование всех женщин, которые рожали в межрайонном центре в течение года с учетом критериев включения, не включения и исключения (226 чел.) и участвовали в повторном анкетировании через 6 месяцев (216 чел.).
Критерии включения: новорожденные, родившиеся от доношенной беременности, с оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте 7 баллов и выше.
Критерии не включения: многоплодная беременность (n=2), ранняя неонатальная смерть (n=1), отказ матери от участия в исследовании (n=12).