Автореферат: Оптимизация тактики ведения женщин репродуктивного возраста с андрогенной алопецией с учетом уровня стероидных гормонов и молекулярно-генетических факторов

Клиническое обследование включало в себя изучение жалоб и анамнестических данных пациентов, осмотр волосистой части головы, кожного покрова. Выраженность облысения оценивалась в соответствии со шкалой E. Ludwig (Ludwig E., 1977). Всем пациентам проводилась трихоскопия и фототрихограмма; обработка данных осуществлялась с помощью программного обеспечения «Trichoscience v. 1.4» (Россия).

Всем пациенткам основной и контрольной групп проводилось молекулярно-генетическое исследование; определение уровня стероидных гормонов в сыворотке крови и тестостерона в слюне проводилось всем больным андрогенной алопецией и 30 женщинам контрольной группы.

Комплекс лабораторных исследований включал в себя определение на 2-3 день менструального цикла уровней стероидных гормонов: лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), дегидроэпиандростерон сульфата (ДГЭА-С), пролактина, эстрадиола, общего Т, андростендиона, а также полового стероид-связывающего глобулина (ПССГ), кортизола, тиреотропного гормона (ТТГ) методом иммунохемилюминесценции на аппарате «Immulite 2000»; исследование уровня свободного Т, 17-гидроксипрогестерона (17-ОНпрогестерона), ДГТ в сыворотке крови осуществляли методом иммуноферментного анализа с использованием наборов реагентов фирмы «DPC» (США). Рассчитывался индекс свободных андрогенов (ИСА): Т общий / ПССГ Ч 100%.

Определение количества CAG-повторов в 1 экзоне гена AР проводили с помощью фрагментного анализа продуктов полимеразной цепной реакции (ПЦР) на генетическом анализаторе 3730xl DNA Analyzer («Applied Biosystems», CША). Частоту встречаемости аллелей гена AР по количеству CAG-повторов в группах пациентов с андрогенной алопецией и контрольной вычисляли путем прямого подсчета по формуле: F=n/2N, где n-количество случаев выявления аллеля в исследуемой группе (у гомозигот он учитывался дважды), а N - число исследованных образцов. Для оценки информативности анализируемого локуса проводили определение доли гетерозигот в исследуемой выборке. Анализу подлежали только гетерозиготные варианты гена. С целью определения влияния полиморфизма гена AР на развитие андрогенной алопеции был проведен сравнительный анализ длины аллелей гена в основной и контрольной группах. Для этого, помимо определения частоты распространения аллелей гена AР, была исследована частота SBM- показателя среднего биаллельного значения (simple biallelic mean) - среднее арифметическое количества CAG-повторов обоих аллелей.

Определение неслучайной инактивации хромосомы Х проводилось путем рестрикционного анализа. Наличие неслучайной XCI при анализе продуктов рестрикции оценивалось в соответствии с протоколом, предложенным Hickey и соавт. (Hickey T., 2002).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета статистических программ Statistica 6.0, GraphPad InStat v.3.06, Microsoft Office Excel 2007. Достоверность различий средних арифметических значений оценивали с помощью t-теста или методом Mann-Whitney. При сравнении частотных показателей для оценки достоверности использовали критерий ч2 или точный критерий Fisher. Различия считали статистически достоверными при р<0,05. Силу ассоциаций оценивали в значениях показателя odds ratio (OR, отношение шансов).

Результаты исследования и их обсуждение.

При обращении за оказанием медицинской помощи женщины с андрогенной алопецией предъявляли жалобы на повышенное выпадение волос, их истончение, расширение центрального пробора.

Клиническая характеристика больных.

В основной группе андрогенная алопеция I стадии диагностировалась у 48 (55,2%) больных, II стадия - у 37 (42,5%) и III стадия - у 2 (2,3%) пациенток. Известно, что андрогенная алопеция входит в симптомокомплекс андрогенных дермопатий, в связи с чем было проанализировано сочетание появления облысения с такими проявлениями, как акне, себорея и гирсутизм. У 41 (47,1%) больной была диагностирована изолированная андрогенная алопеция, у 46 (52,9%) пациенток) алопеция сочеталась с другими кожными проявлениями повышенной чувствительности тканей к андрогенам. Сочетание андрогенной алопеции с себореей наблюдалось у 42 (48,2%) пациенток, у 18 (20,7%) имелись также проявления акне, у 14 (16%) - гирсутизм. Наличие андрогенных дермопатий выявлено у 18 (37,5%) пациенток с андрогенной алопецией I стадии и у 28 (75,7%) со II cтадией облысения, что в 2 раза чаще, чем у пациенток с I стадией.

При объективном обследовании с применением трихоскопии, фототрихограммы у пациентов с андрогенной алопецией обнаруживали значительные отклонения по количеству растущих волос, их диаметру и проценту выпадающих волос по сравнению со здоровыми женщинами (р<0,001) (таблица 1).

Таблица 1

Средние показатели данных трихограммы и фототрихограммы у женщин основной и контрольной групп

У большинства пациенток с андрогенной алопецией формируется поредение и истончение волос в андрогензависимой области, в каждом третьем случае в процесс вовлекается андрогеннезависимая область, выраженное выпадение волос (>40% телогеновых волос) встречается в 31,6% случаев.

У всех наблюдавшихся женщин оценивали характер менструального цикла, являющийся одним из критериев оценки состояния репродуктивной системы. У 15 (17,3%) пациенток основной группы имелись нарушения менструального цикла по типу олигоменореи: задержки менструации до 1 месяца - у 4 (4,6%) женщин, 1-3 месяца - у 6 (6,9%), 3-6 месяцев - у 5 (5,7%); у 2 (2,2%) пациенток была отмечена вторичная аменорея. В структуре нарушений менструального цикла доминировал синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - у 9 (10,3%) пациенток, что соответствует популяционным данным, варьирующим от 5 до 15% (Атаниязов О.А., 1997).

Наличие регулярного менструального цикла у 70 женщин (80,5%) позволило предположить отсутствие четкой взаимосвязи между нарушениями функции эндокринной системы и развитием облысения, а также возможную сопряженность с рядом других факторов, в том числе генетических.

Результаты исследования содержания стероидных гормонов в сыворотке крови и тестостерона в слюне

Результаты лабораторных исследований, представленные в таблице 2, свидетельствовали о достоверном повышении в крови уровня ДГТ и показателя ИСА в крови, содержания тестостерона в слюне, а также снижении ПССГ в крови женщин с андрогенной алопецией по сравнению с соответствующими показателями в контрольной группе. Полученные нами результаты подтверждают данные, представленные Е.А. Olsen E.A. (2001), о снижении уровня ПССГ у женщин с андрогенной алопецией и данные M.P. Birch (2006) о повышении показателя ИСА у женщин с андрогенной алопецией.

В результате проведенных исследований установлено достоверное снижение среднего уровня эстрадиола в крови в группе женщин с андрогенной алопецией по отношению к группе контроля (p<0,05). У пациенток с андрогенной алопецией выявлено двукратное снижение соотношения уровней эстрадиола и тестостерона общего и свободного в сыворотке крови по сравнению с группой контроля (p<0,05) (таблица 2).

Таблица 2

Содержание гормонов в крови и тестостерона у женщин с андрогенной алопецией и в контрольной группе

Полученные результаты указывают на нарушение эстроген-андрогенного баланса у женщин репродуктивного возраста с андрогенной алопецией.

Определение концентрации свободного тестостерона в слюне свидетельствовали о достоверном повышении его уровня у женщин, страдающих андрогенной алопецией, по сравнению с группой здоровых женщин (48,43±23,74 и 29,04±15,15 пг/мл соответственно; р< 0,001), тогда как показатели содержания тестостерона (общего и свободного) в сыворотке крови оказались менее информативными. Полученные нами результаты подтвердили данные ряда исследований об успешном использовании слюны в качестве биологического материала для определения концентрации свободного тестостерона и информативности этого метода (Sharp M.A., 2004; Гончаров Н.П., 2007; Papacosta E., 2011).

Был проведен сравнительный анализ частоты выявления повышенных уровней андрогенов у женщин с андрогенной алопецией и здоровых добровольцев. У каждой третьей пациентки основной группы (29,9%) выявлено достоверное повышение андростендиона в сыворотке крови, у каждой девятой - повышение Т общего и свободного (11,5% и 12,6% женщин соответственно) (р<0,05). Повышенный уровень ДГТ определен у 44,8% пациенток с андрогенной алопецией (р<0,001), что косвенно указывало на повышение активности 5-альфа-редуктазы, посредством которой происходит конверсия Т в ДГТ. По остальным показателям достоверных различий между группами больных установлено не было (р>0,05).

Анализ полученных данных позволил рекомендовать проведение оценки состояния обмена стероидных гормонов у женщин репродуктивного возраста с андрогенной алопецией на основании определения концентрации ДГТ, ИСА, Т свободного в сыворотке крови/слюне.

Результаты изучения полиморфизма гена андрогенового рецептора у женщин с андрогенной алопецией.

У больных андрогенной алопецией повторы CAG-тринуклеотидов в гене AP наблюдались в 77 (88,5%) из 87 случаях, а количество CAG-тринуклеотидов варьировало от 13 до 31. Наиболее распространенным аллелем гена AР, выявленным в группе пациенток с андрогенной алопецией, являлся аллель с 20 повторами CAG-тринуклеотида, он встречался в 32 из 174 случаев, что составило 18,4%. Исследование образцов ДНК, полученных от 64 женщин контрольной группы, показало наличие повторов CAG-тринуклеотидов в 56 (87,5%) из 64 случаев. Минимальное количество CAG-повторов было равно 15, максимальное - 34. В контрольной группе в 24 (18,8%) случаях из 128 был выявлен аллель с 19 CAG-повторами (рисунок 1).

Рисунок 1. Частота SBM в группах больных с андрогенной алопецией (синий ряд) и контрольной (голубой ряд).

Средние значения SBM в группах пациенток с андрогенной алопецией и контроля составили 20,76±2,08 и 21,42±2,26 СAG-повтора соответственно (p>0,05). Величина SBM изменялась в диапазоне от 14,5 до 26,5 CAG-тринуклеотидов. Наиболее частыми значениями SBM для группы больных андрогенной алопецией были значения, равные 21 единице CAG - 15,6% (12 случаев из 77); для лиц контрольной группы - значения, равные 23 повторам CAG - 17,9% (8 случаев из 56).

В настоящем исследовании за критическое было принято значение повторов, равное 22 единицам. Проведенный анализ показал, что в контрольной группе обследованных лиц количество аллелей с CAG-повторами ?22 оказалось равным 25% (14 случаев из 56), в группе больных андрогенной алопецией - 8% (6 случаев из 77). Количество аллелей с CAG-повторами менее 22 в группе контроля было определено у 75,0% (42 случая из 56), в то время как у больных андрогенной алопецией - у 92,2% (71 случай из 77) соответственно.

Таким образом, в группе пациенток с андрогенной алопецией было установлено статистически значимое повышение частоты обнаружения аллелей с менее 22 CAG-повторами в структуре гена AР в сравнении со здоровыми (p= 0,012; OR= 0,25; 95% CI: 0,09-0,71). Для показателя SBM после расчета медианного значения, которое оказалось равным 21 в группе контроля и основной группе, было сделано 2 выборки. Одна включала в себя пациенток, у которых оба аллеля включали больше 21 повтора или оба аллеля - меньше 21. Другая выборка представляла женщин, у которых оба аллеля были больше 22 повторов или оба меньше 22.

При анализе SMB c учетом эффекта преимущественной амплификации аллелей было выявлено статистически достоверное различие в длине аллелей между группой пациенток с андрогенной алопецией и группой контроля (p=0,033) и большая частота регистрации аллелей с менее 22 CAG-повторами у пациенток с андрогенной алопецией. При сравнительном анализе показателя SBM ниже медианного значения (<21 CAG-повтора) не было зафиксировано достоверных различий между группой больных с андрогенной алопецией и здоровыми женщинами контрольной группы (р=0,827). SBM ниже медианного значения (<21 CAG-повтора) был выявлен у 23 женщин основной группы из общего числа обследованных пациенток (44 человека), у которых оба аллеля имели менее 21 CAG-повтора или оба аллеля имели более 21 СAG-повтора. В контрольной группе показатель SBM ниже 21 CAG-повтора наблюдался у 19 пациенток из 40 обследованных женщин, у которых количество повторов CAG в обоих аллелях было менее 21 повтора или более 21 повтора.

При проведении сравнительного анализа величины показателя SBM ниже порогового значения (<22 CAG-повторов) были выявлены достоверные различия между обследованными группами (р<0,05). SBM ниже порогового значения (<22 CAG-повторов) определялся у 32 (80%) обследованных женщин основной группы (40 человек), у которых оба аллеля имели менее или более 22 CAG-повторов. В контрольной группе показатель SBM меньше 22 CAG-повторов наблюдался у 24 (57%) пациенток с андрогенной алопецией из 42 обследованных женщин, у которых количество повторов CAG в обоих аллелях было менее 22 или более 22 единиц (таблица 3).