Наряду с этим, для повышения качества работы приемного отделения необходимо:
- постоянное повышение технических навыков по оказанию экстренной медицинской помощи сотрудниками приемного отделения;
- проведение специализации по организации работы приемного отделения, в том числе в ближнем и дальнем зарубежье;
- постоянное изучение новой медицинской литературы и интернет данных;
- внедрение новых диагностических методов;
- пересмотреть и дополнить протокола диагностики и лечения больных;
- проводить внутренний контроль за качеством оказания медицинской помощи;
- вести мониторинг удовлетворенности больных оказанной медицинской помощью.
Одним из факторов, которые должны привести к повышению качества работы стационара в целом, и приемного отделения в частности, должно стать развитие первичной медико-санитарной помощи. На сегодняшний день, при появлении каких либо изменений в состоянии, человеку легче вызвать бригаду скорой помощи, которая окажет медицинскую помощь в течение 15-30 минут, чем проходить долгое обследование в поликлинике, выстаивая в очередях в каждый кабинет. Об этом свидетельствует тот факт, что от 553 (в 2004 году), до 1263 (в 2009 году) вызовов, врачи скорой помощи констатировали, что человек был практически здоров. Снижение нагрузки на работу скорой медицинской помощи приведет к уменьшению нагрузки на 1 врача приемного отделения, увеличит процент госпитализации больных и повысит количество удовлетворенных пациентов, обратившихся в приемное отделение.
Заключение
В диссертационном исследовании проведен сравнительный анализ работы приемного отделения на примере клиник, оказывающих специализированную медицинскую помощь экстренным больным, с целью оптимизации их работы и созданию алгоритмов оказания медицинской помощи.
В исследование включены показатели оказания скорой и неотложной медицинской помощи взрослому населению города Астаны. Работа основана на ретроспективном и проспепктивном анализе. Проведен ретроспективный сравнительный анализ динамики демографических показателей города в последние 10 лет, количества вызовов бригад скорой помощи и количество пролеченных случаев в лечебно-профилактических учреждениях города Астаны за период с 2004 по 2009г.г.
Острая коронарная патология, характеризуется наибольшим удельным весом в структуре вызовов бригад скорой помощи. При этом, только в 5,8-8,8% случаев вызовов, больные действительно нуждаются в специализированной помощи. Процент госпитализации при данной патологии составил в 2004 году 63,7%, в 2009 году - 64,2%, что свидетельствует о налаженной работе врачей скорой помощи и слабой развитости первичного звена - поликлиническо-амбулаторной службы.
При острой хирургической патологии органов брюшной полости, абсолютное большинство (от 65,8% до 73,1%) больных нуждаются в осмотре профильного специалиста. Но, после осмотра хирурга и проведения диагностического обследования, только 50% (50,4% в 2004 г. и 45,1% в 2009г.) доставленных больных нуждаются в стационарном лечении, остальным больным лечение может быть проведено амбулаторно.
Среди травматологических больных от 25,3 до 56,4% вызовов нуждаются в осмотре травматолога, и от 78,1% в 2004 г. до 53,3% в 2009 г. доставленных больных нуждаются в госпитализации в стационар. Таким образом, наибольшее снижение процента госпитализации отмечено при доставке травматологических больных, что требует проведения дальнейшего анализа.
Больные с острой коронарной патологией в приемном отделении осматриваются врачом кардиологом, им определяют общий анализ крови, коагулограмму, время свертываемости крови и длительность кровотечения, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (определение ферментов), снимают электрокардиограмму. Больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости после осмотра хирургом назначают общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (уровень билирубина, диастазы, АсАТ, АлАТ, креатинин, общий белок, глюкоза), коагулограмму, определение времени свертываемости капиллярной крови, электрокардиограмму, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ультразвуковое исследование малого таза и осмотр гинеколога у женщин, при необходимости фиброгастродуоденоскопия, обзорная рентгенография органов брюшной полости. Травматологическим больным после осмотра врача травматолога назначают общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, рентгенологическое исследование.
Проанализировав перечень диагностических исследований, мы пришли к заключению, что в зависимости от профиля заболеваний есть определенный перечень диагностических исследований, который должен быть проведен не зависимо от нозологической формы заболевания. Данный обязательный объем исследований, по нашему мнению может быть проведен еще до осмотра специалиста, что сокращает время необходимое для постановки диагноза. Результаты данных исследований позволяют интерпретировать клиническую картину заболевания, установить диагноз, степень тяжести поражения, решить вопрос необходимости госпитализации и выработать тактику ведения больного.
Для проведения оценки организации работы приемного отделения нами разработаны индикаторы (измеряемые величины). В литературных источниках индикаторов определения качества оказанной медицинской помощи, нами не выявлено, а работа приемного отделения оценивается по удовлетворенности самих больных и развитию летального исхода. Для оценки качества работы приемного отделения в диссертационной работе использованы показатели времени пребывания больного в приемном отделении; расхождение предварительных и клинических диагнозов; повторное обращение больных с последующей госпитализацией; удовлетворенность больных оказанной помощью. Также изучены показатели длительности пребывания больного в стационаре, частота развития осложнений, частота развития летальных исходов, в зависимости от качества работы приемного отделения. Объектом исследования в данном разделе явились ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» г. Астаны, Центральная региональная клиническая больница (ЦРКБ) г.Астаны, Областная Больница скорой медицинской помощи (БСМП) г.Актобе.
Качество оказания медицинской помощи в приемном отделении не оказывает влияния на показатели: длительности пребывания больного в стационаре, развитие осложнений, тактику ведения больного. При этом, длительное пребывание больного в приемном отделении затягивает сроки начала оказания специализированной медицинской помощи. А расхождение диагнозов при поступлении и окончательных клинических диагнозов заметно выше в группе больных с летальным исходом. Так, в период с 2005 по 2010 г.г. в хирургическом отделении ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» пролечено 7639 больных, из них имело место расхождение диагнозов при поступлении и клинических диагнозов у 53 больных, что составило 0,7±0,1%. За данный промежуток времени умерло 165 больных, из них расхождения диагнозов встречались у 9 больных, что составило 5,5±1,8% (р<0,05).
Временной промежуток от момента поступления больного в стационар до момента постановки диагноза и начала адекватных полномасштабных лечебных мероприятий должен быть сведен к минимуму. Для уменьшения времени пребывания больного в приемном отделении необходимо пересмотреть организационные подходы большинства больниц, оказывающих ургентную помощь.
Наряду с этим, для повышения качества работы приемного отделения необходимо:
- постоянное повышение технических навыков по оказанию экстренной медицинской помощи сотрудниками приемного отделения;
- проведение специализации по организации работы приемного отделения, в том числе в ближнем и дальнем зарубежье;
- постоянное изучение новой медицинской литературы и интернет данных;
- внедрение новых диагностических методов;
- пересмотреть и дополнить протокола диагностики и лечения больных;
- проводить внутренний контроль за качеством оказания медицинской помощи;
- вести мониторинг удовлетворенности больных оказанной медицинской помощью.
Одним из факторов, которые должны привести к повышению качества работы стационара в целом, и приемного отделения в частности, должно стать развитие первичной медико-санитарной помощи. Снижение нагрузки на работу скорой медицинской помощи приведет к уменьшению нагрузки на 1 врача приемного отделения, увеличит процент госпитализации больных и повысит количество удовлетворенных пациентов, обратившихся в приемное отделение. На основании вышеизложенного нами предложена модель организации работы приемного отделения стационара, оказывающего медицинскую помощь больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости, острой коронарной патологией и травмой.
На основании проведенного исследования мы пришли к следующим выводам:
1. При поступлении больных с острой коронарной патологией, травмой и острой хирургической патологией брюшной полости, работа приемного отделения основана на алгоритмах и стандартах. Время, проведенное больным в приемном отделении, зависит от количества проводимых исследований (r=0,65, р<0,05), от нозологической формы заболевания (r=0,51, р<0,05), от профиля специальности (r=0,34, р<0,05).
2. Организация работы приемного отделения оказывает значительное влияние на продолжительность пребывания больного в отделении, но незначительное влияние на частоту летальных исходов. При использовании в работе приемного отделения диагностического маршрута обследования больных с экстренной патологией время пребывания больного в приемном отделении сокращается на 8,6±2,7 мин (р<0,05).
3. Разработан стандартный объем исследований больных с экстренной патологией, который может быть проведен до осмотра профильного специалиста на основании данных врачей скорой помощи. В приемном отделении первичный осмотр, интерпретацию клинической картины и лабораторных данных должен осуществлять наиболее опытный и квалифицированный специалист.
4. Время пребывания больного в приемном отделении, расхождение предварительных и клинических заключительных диагнозов, повторное обращение больных с последующей госпитализацией являются индикаторами оценки качества эффективности медицинских услуг, характеризующие работу приемного отделения.
5. Разработаны методические рекомендации по организации работы приемных отделений ургентных клиник, позволяющие оптимизировать работу и улучшить качество оказываемых медицинских услуг и количество удовлетворенных пациентов.
Практические рекомендации.
В практической деятельности больным с острой коронарной патологией в приемном отделении до осмотра терапевта предлагается проводить общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови и электрокардиоаграмму.
Больным с острой патологией брюшной полости до осмотра врача хирурга предлагается проводить общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови и УЗИ брюшной полости.
Травматологическим больным до осмотра врача травматолога предлагается определять общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови и обзорную рентгенографию пораженной конечности.
В качестве индикаторов эффективности медицинских услуг, оказываемых в приемном отделении предлагается использовать показатели времени пребывания больного в приемном отделении, расхождение предварительных и клинических заключительных диагнозов, повторное обращение больных с последующей госпитализацией.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Куспаев Е.Н., Шиншарова А.М. Улучшение оказания медицинской помощи больным с экстренной патологией // Астана медициналык журналы, 2009. - №5. - С.70.
2. Куспаев Е.Н., Нурашева С.К., Жузжанов О.Т., Телеуов М.К Роль приемного покоя в ведении больных с острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента SТ// Сборник материалов 51-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, 2009. - С.114.
3. Нурашева С.К., Куспаев Е.Н., Жузжанов О.Т., Телеуов М.К. Развитие скорой и неотложной медицинской помощи г.Астаны// Сборник материалов 51-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, 2009. - С.156-157.
4. Куспаев Е.Н., Жузжанов О.Т., Нурашева С.К., Миронюк И.Н., Вервейн С.К. Оценка качества медицинских услуг больными хирургического профиля// Валеология, 2010. - №2. - С. 40-41.
5. Куспаев Е.Н. Организация работы приемного отделения как ключевого звена в оказании скорой и неотложной медицинской помощи Валеология, 2010. - №2. - С. 16-19
6. Куспаев Е.Н., Нурашева С.К., Дубицкий А.А., Миронюк И.Н. Динамика обращаемости больных за медицинской помощью // Вестник Южного Казахстана, 2010. - №№ 1-3, апрель-июнь. - С.44-47.
7. Куспаев Е.Н. Принципы оказания скорой медицинской помощи больным с острой коронарной патологией// Вестник Южного Казахстана, 2010. - №№ 1-3, апрель-июнь. - С. 48-55.
8. Куспаев Е.Н., Миронюк Н.В., Вервейн С.К., Дубицкий А.А. Улучшение качества работы приемного отделения клиник, оказывающих экстренную медицинскую помощь // Материалы Центрально-Азиатской конференции «Современные инструменты обеспечения качества медицинских услуг», Астана, 2010. - С.187-189.
9. Дубицкий А.А., Куспаев Е.Н., Нурашева С.К., Миронюк И.Н. Показатели оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе // Материалы Центрально-Азиатской конференции «Современные инструменты обеспечения качества медицинских услуг», Астана, 2010. - С.186-187.
10. Куспаев Е.Н., ДеЛеллис Н.О. Влияние организации работы приемного отделения на результаты лечения хирургических больных // Хирургия Кыргызстана, 2011, №1. С.29-31.
11. Куспаев Е.Н., Дубицкий А.А., ДеЛеллис Н.О. Оказание скорой и неотложной медицинской помощи больным с острой хирургической патологией брюшной полости // Хирургия Кыргызстана, 2011, №1. С.32-34.
12. Нурашева С.К., Куспаев Е.Н. Состояние организации работы скорой медицинской помощи в г. Астане // Хирургия Кыргызстана, 2011, №1. С.25-28.
13. Жузжанов О.Т. Куспаев Е.Н. Дубицкий А.А. Миронюк И.Н. Оценка эффективности и пути улучшения работы приемного отделения // Методические рекомендации. - 32 с.