3) Осмотр больного консилиумом врачей или смежными специалистами. При обращении больного в приемное отделение ургентной клиники, в приемном отделении больного осматривает профильный дежурный врач (хирург, терапевт, травматолог). При госпитализации в стационар больного дополнительно осматривают «узкие» специалисты (кардиолог, пульмонолог, гастроэнтеролог, кардиохирург, сосудистый хирург, торакальный хирург и.т.д.). Также больной осматривается консилиумом врачей (чаще всего на общем обходе), при неясном течении заболевания, история болезни обсуждается на общеврачебной конференции. Так, 2 больным госпитализированным с диагнозом острый холецистит, после осмотра гастроэнтеролога выставлен диагноз цирроз печени, больные переведены в отделение терапии.
Анализ историй болезней показал, что в каждом конкретном случае, имеют значение все три фактора, но один из них имеет решающее значение. Распределение больных, у которых имело место расхождение предварительных диагнозов установленных в приемном отделении и клинических диагнозов установленных в стационаре, представлено на рисунке 3.
Как видно из представленной диаграммы, в абсолютном большинстве случаев (52%) причиной расхождения предварительных и клинических диагнозов является динамическое наблюдение. В ходе которого, клинические проявления заболевания усиливаются, проявляются основные патогенетические механизмы, позволяющие правильно установить диагноз. Соответственно, в большинстве случаев, качество работы приемного отделения не влияет на частоту расхождения диагнозом. Уменьшить частоту расхождения первоначальных и клинических диагнозов возможно путем проведения дополнительных методов исследования в приемном отделении или консультацией квалифицированными специалистами.
Рисунок 3 - Распределение больных в зависимости от причин расхождения диагнозов.
Следует отметить, что постановка клинического диагноза в более поздние сроки, приводит к позднему началу специального лечения, что в свою очередь приводит к более позднему купированию симптомов заболевания и излечению больного.
Проведено социологическое исследование 304 больных, обратившихся за медицинской помощью в «Центральную дорожную больницу» города Астаны. Согласно разработанной анкете проведено исследование удовлетворенности обратившихся больных организацией работы скорой помощи и приемного отделения. Все респонденты были разделены на 3 группы: 1 группа - это люди, у которых при обследовании в приемном отделении не выявлено острой патологии и, соответственно, отпущенных домой. 2 группа - это пациенты без экстренной патологии, направленные на обследование и лечение в амбулаторию по месту жительства. 3 группу составили больные с острой патологией, которые были госпитализированы в стационар.
Немаловажным показателем качества работы приемного отделения является удовлетворенность самих пациентов оказанной медицинской помощью.
Рисунок 4 - Удовлетворенность больных работой приемного отделения.
При проведении социологического опроса пациентов приемного отделения установлено, что своевременностью и качеством оказания медицинской помощи бригадой скорой помощи удовлетворены 99,1% доставленных в стационар больных. Все больные указывают, что бригада скорой помощи приехала к ним в течение 1 часа с момента вызова, из них 67,2% респондентов отметили, что бригада скорой помощи приехала к ним в течение 30 минут. Как отметили 61,5% респондентов, врачи скорой медицинской помощи оказали помощь на «высоком профессиональном уровне», 37,5% опрошенных удовлетворены работой скорой помощи и 3 больных (0,9%) в анкете отметили графу «неудовлетворительно».
При опросе больных по поводу работы приемного отделения мнения респондентов разделились (рисунок 4).
Опрошенные из 1 группы, у которых не выявлено патологии, удовлетворены качеством оказания медицинской помощи в приемном покое только в 74% случаев. Пациенты 2 группы, у которых выявлена неэкстренная патология, и отправленных на амбулаторное обследование и лечение, количество удовлетворенных больных намного ниже и составило 58,8%. Среди госпитализирпованных больных 3 группы на 95,7% респондентов удовлетворены работой приемного отделения (р<0,05).
Анализ результатов анкетирования больных показал, что удовлетворенность больных работой, как скорой помощи, так и приемного отделения, в большей степени зависит не от общего состояния и проведенных методов диагностики и лечения, а от факта госпитализировали их в стационар или нет.
Исследование влияния работы приемного отделения на показатели лечения больных в стационаре проведен на основе изучения историй болезни и годовых отчетов хирургического отделения ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» г. Астаны. Отделение оказывает хирургическую помощь больным с экстренной хирургической патологией и плановым больным. коронарный хирургический брюшной травма
Показатель среднего пребывания больного на койке составил 8,7±2,6 дней. Данный показатель зависит от нозологической формы, тяжести состояния больного, объема проводимого лечения, развития осложнений и не зависит от качества работы приемного отделения.
Оперативная активность в исследуемые годы составила 68,8%. Показатели работы приемного отделения не оказывают влияния на данный показатель. При этом, время проведенное больным в приемном отделении оказывает прямое влияние на начало специальных методов лечения. Так, больные с диагнозом острый аппендицит, находившиеся в приемном отделении более 1 часа, подвергнуты оперативному лечению, в среднем на 30 минут позже, чем больные, находившиеся в приемном отделении до 30 минут. Следует отметить, что процентное соотношение катаральных, флегмонозных, гангренозных, перфоративных форм аппендицита и случаев осложнений перитонитом, в данных подгруппах статистически значимо не отличалось.
Послеоперационные осложнения составили 7 случаев, из них рецидивное кровотечение из полости гемангиомы печени, эвентерация петли тонкой кишки, послеоперационный панкреатит, толстокишечный свищ, гематома послеоперационной раны, желчный свищ. Однако в процентном соотношении отмечается снижение уровня осложнений, так в 2009 году -0,8%, а в 2010 - 0,7%. Как показал анализ, на развитие послеоперационных осложнений не оказывают влияния ни объем проведенного исследования, ни время нахождения больного в приемном отделении.
Проводится анализ всех летальных исходов. Анализ частоты развития летальных исходов, в зависимости от качества оказания медицинской помощи в приемном отделении выявил определенные закономерности. Так, на частоту развития летальных исходов оказывает влияние такой показатель, как расхождение диагноза при поступлении и клинического диагноза. При запоздалом начале лечения повышается риск развития осложнений и летальных исходов. Так, в период с 2005 по 2010 г.г. в хирургическом отделении ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» пролечено 7639 больных, из них имело место расхождение диагнозов при поступлении и клинических диагнозов у 53 больных, что составило 0,7±0,1%. За данный промежуток времени умерло 165 больных, из них расхождения диагнозов встречались у 9 больных, что составило 5,5±1,8% (р<0,05).
Таким образом, проведенный анализ показал, что качество оказания медицинской помощи в приемном отделении не оказывает влияния на показатели: длительности пребывания больного в стационаре, развитие осложнений, тактику ведения больного. При этом, длительное пребывание больного в приемном отделении затягивает сроки начала оказания специализированной медицинской помощи. А расхождение диагнозов при поступлении и окончательных клинических диагнозов заметно выше в группе больных с летальным исходом.
Правильная организация труда - одна из главных составляющих сложного алгоритма оказания качественной специализированной медицинской помощи больным с экстренной патологией. Эффективность лечения, а нередко и исход заболевания, напрямую зависят от своевременности диагностики и начала лечебных мероприятий.
Для уменьшения времени пребывания больного в приемном отделении необходимо пересмотреть организационные подходы большинства больниц, оказывающих ургентную помощь. На сегодняшний день в больницах имеет место разная удаленность профильных отделений от приемного отделения, что оказывает существенное влияние на ожидание больных до осмотра специалиста. Профильные отделения, оказывающие экстренную медицинскую помощь, должны быть максимально приближены к приемному отделению. Данный фактор наиболее хорошо организован в работе травматологического пункта. Осмотр больного осуществляет травматолог, который дежурит в травматологическом пункте, соответственно время до прихода врача у травматологических больных наименьшее. В хирургическом отделении в ургентные дни дежурят 3 врача, необходимо закрепить одного из врачей-хирургов за приемным отделением, что позволит значительно уменьшить время пребывания больного в приемном отделении.
Анализ протоколов диагностики заболевания по нозологическому профилю выявил, что всем кардиологическим больным проводится: общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, биохимический анализ крови, электрокардиограмма; всем больным хирургического профиля проводятся общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости; всем больным с травмой - общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. Мы предлагаем данный объем обследования проводить не дожидаясь осмотра профильного специалиста (рисунок 5).
Проведение исследования показателей крови и мочи еще до осмотра специалиста было введено в работу приемного отделения «Центральной дорожной больницы» г.Астаны и «Центральной региональной клинической больницы». Полученные результаты, при обследовании больного по разработанному диагностическому маршруту, сравнили с результатами обследования больных после осмотра профильного специалиста, согласно имеющимся протоколам диагностики и лечения.
Рисунок 5 - Диагностический маршрут при поступлении больного в приемное отделение.
Определение анализов крови и мочи еще до осмотра профильного специалиста позволяют сократить время пребывания больного в приемном отделении, в среднем на 8,7 мин.
На примере больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, предлагается проведение ультразвукового исследования до осмотра хирурга. Как показало наше исследование, больной ожидает осмотра врача хирурга свыше 15 минут. За это время сотрудники приемного отделения успевают взять кровь и мочу на анализы, в лаборатории определить показатели, и возможно проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости. Таким образом, врач-хирург, уже при первичном осмотре больного владеет основными диагностическими данными. В конечном итоге это сокращает время пребывания больного в приемном отделении на 17,6±3,8 мин. Однако проведение УЗИ всем поступающим больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости привело к увеличению нагрузки как на УЗИ аппарат, так и на УЗИ специалиста.
Врач-хирург назначает УЗ исследование не всем больным с клиникой острого аппендицита, желудочно-кишечного кровотечения. Данным больным УЗИ проводилось после госпитализации в стационар на 2-3 сутки, что приводило к равномерной суточной нагрузке на врача УЗИ. Таким образом, проведение УЗИ до осмотра специалиста позволяет значительно сократить время пребывания больного в приемном отделении, в то же время значительно увеличивает нагрузку на врача УЗИ (р<0,05). Аналогичной картины следует ожидать и при проведении электрокардиограммы всем поступающим кардиологическим больным.
Анализ медицинской документации показал, что процент расхождения диагнозов при поступлении и клинических диагнозов на 7% ниже, а показатель повторного обращения больных на 12% ниже, если больной в приемном отделении был осмотрен ответственным (старшим) дежурным врачом. В качестве ответственного дежурного врача назначают опытного, имеющего научную степень или ученое звание врача с высшей врачебной категорией соответствующего профиля. Следовательно, для снижения показателя расхождения диагнозов необходимо, чтобы всех поступающих больных в приемном отделении осматривал ответственный дежурный врач. По возможности, все дежурные врачи, работающие в экстренные дни, должны иметь первую или высшую врачебную категорию и большой практический опыт.
Также на показатель расхождения диагнозов оказывает влияние объем обследования больного, доступность проведения дополнительного инструментального исследования. Так, диагностика коронарной патологии на 19% выше при проведении ультразвукового исследования сердца (ЭхоКГ) в приемном отделении, а больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости - компьютерной томографии (на 8,8%).
Таким образом, для повышения качества оказания медицинской помощи в приемном отделении, необходимо своевременно повышать профессиональный уровень медицинских работников, обновлять парк аппаратуры для лабораторных и инструментальных исследований, расширять спектр диагностических исследований.
Как показало наше исследование, качество работы приемного отделения оказывает опосредованное влияние на риск развития летального исхода заболевания. Количество смертельных случаев можно уменьшить путем внедрения дополнительных диагностических исследований, что снизит количество расхождений диагнозов, определит степень нарушений функций органов и систем. Учитывая, что, в основном, больные, у которых в последующем развивается смертельный исход заболевания, поступают в тяжелом состоянии, то приемное отделение должно иметь условия для проведения реанимационных и интенсивных мероприятий.
На сегодняшний день в большинстве областных больниц скорой медицинской помощи приемное отделение не имеет возможности оказания полноценной медицинской помощи при поступлении больных с угрожающими для жизни состояниями. Для этого в приемном отделении необходимо развернуть палату интенсивной терапии, как например, во 2-ой городской больнице или в РНЦ Больница скорой и неотложной медицинской помощи г.Астаны.