УДК: 614.21:005.7(043.3)
Автореферат
диссертации на соискание академической степени доктора PhD
Оптимизация организации работы приемного отделения в ургентных клиниках
Куспаев Ержан Нургалиевич
Астана, 2011
Работа выполнена в АО «Медицинский университет Астана» Министерства здравоохранения Республики Казахстан
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Жузжанов О.Т.
Научные консультанты: PhD DeLellis N.O. кандидат медицинских наук Дубицкий А.А.
Официальные рецензенты: доктор медицинских наук Омаров К.Т. кандидат медицинских наук Байгошкарова Р.У.
Защита диссертации состоится « » ___________ 2011 г. в 00 часов на заседании диссертационного совета по защите диссертаций докторов PhD по специальности 6D110200 - Общественное здравоохранение АО «Медицинский университет Астана» по адресу: г.Астана, ул. Бейбитшилик 51.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке АО «Медицинский университет Астана» по адресу: г.Астана, ул. Бейбитшилик 51.
Автореферат разослан « » _____________ 2011 г.
Секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук А.К. Турганбаева
1. Общая характеристика
Актуальность. Приемное отделение в стационаре играет ключевую роль в постановке первичного диагноза, определении степени тяжести состояния и при решении необходимости госпитализации больного. Показаниями для госпитализации в стационар является необходимость оказания квалифицированной, специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи с круглосуточным медицинским наблюдением [Приказ МЗ РК №795]. В своей практической деятельности врачу первого звена приходится в короткое время определиться с диагнозом, назначить дополнительные методы исследования для уточнения диагноза и назначить лечение. За короткое время врач должен оценить симптомы, провести осмотр больного и главное назначить минимум диагностических процедур для более быстрого уточнения диагноза. Правильный диагноз и эффективное, приводящее к выздоровлению в короткие сроки, лечение - эти требования предъявляют в настоящее время не только система здравоохранения, но и сами пациенты [Гаркалов К.А. с соавт., 2003].
Среди критериев оценки качества медицинских услуг наиболее значимыми, по мнению самих пациентов, является уровень врачебной квалификации и высокий профессионализм (39,3%), полнота и быстрота выполнения лечебно-диагностических мероприятий (33,1%), чуткое и внимательное отношение к больным (44,7%), организованность в работе (14,2%) [Цой А.Н., 2005].
Показателями современного медицинского обследования являются доступность, качество, своевременность медицинской помощи, частота обращений в медучреждения, качество их работы, дата прохождения последнего комплексного медосмотра, доступность дорогостоящей медицинской помощи, частота и причины обращения больных за платными медицинскими услугами [Тайжанов А.Т. с соавт., 2006].
Согласно литературным данным, имеет место мировая тенденция к переходу догоспитальной медицинской помощи на уровень парамедиков. При адаптации данной системы в условиях Казахстана необходимо строго распределить функциональные обязанности по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи между парамедиками, сотрудниками приемного отделения и врачей отделений; разработать алгоритмы тактики ведения больных с неотложными и экстренными состояниями.
В большинстве стран Европейского Союза на сегодняшний день идет реформирование системы здравоохранения, которая стремится к внедрению стационарозамещающей терапии. С начала 1980 годов многие страны стремятся сократить емкость (или пропускную способность) больниц, делая основной упор на альтернативных формах организации медицинской помощи [Saltman, R.B., 1997; Brownell, M.D. et al, 1999]. Больницы постепенно ограничивают свою деятельность лечением острых случаев, принимая только таких больных, которые нуждаются в относительно интенсивной помощи, в постановке сложного диагноза или в сложном лечении. Больницы должны перестроиться, чтобы приспособиться к этим новым обстоятельствам. При внедрении системы стационарозамещающей терапии возрастает роль приемного отделения. Когда специалисты на догоспитальном этапе строго должны отсеивать больных, которые могут лечиться амбулаторно и которые нуждаются в стационарном лечении.
Качество оказания экстренной помощи больным зависит от организации работы приемного отделения: от оснащенности, уровня квалификации медицинского персонала приемного отделения, удаленности специализированных отделений от приемного покоя, доступности специализированной помощи в ночное время.
Эти аспекты и послужили основой для сравнительного анализа работы приемного отделения на примере клиник, оказывающих специализированную медицинскую помощь экстренным больным.
Цель исследования - разработать и внедрить эффективную модель оказания специализированной скорой медицинской помощи на базе приемного отделения.
Задачи исследования.
1. Изучить организацию и принципы работы приемного отделения при поступлении больных с острой коронарной патологией, травмой и острой хирургической патологией брюшной полости.
2. Проанализировать влияние диагностических процедур, оказываемых в приемном отделении, на эффективность, качество и своевременность оказания медицинской помощи экстренным больным.
3. Определить дополнения к обязательному объему и эффективность лечебных мероприятий больным с острой коронарной патологией, травмой и острой хирургической патологией брюшной полости.
4. Установить индикаторы эффективности медицинских услуг, оказываемых в приемном отделении.
5. Разработать методические рекомендации по организации работы приемных отделений в ургентных клиниках.
Научная новизна.
- Впервые выявлены тенденции обращения больных за скорой медицинской помощью, позволяющие прогнозировать динамику роста по отдельным группам заболеваний в городе Астане.
- Выявлены индикаторы оценки эффективности качества работы приемного отделения в ургентных клиниках.
- Разработаны рекомендации по организации работы приемного отделения, позволяющие уменьшить время пребывания больного в приемном отделении, снизить частоту необоснованного отказа в госпитализации и уменьшить частоту расхождения предварительных и клинических диагнозов.
- Разработан диагностический маршрут при поступлении больного с экстренной патологией, позволяющий оптимизировать организацию работы приемного отделения.
Практическая значимость
На основании проведенного исследования разработаны индикаторы, позволяющие проводить оценку эффективности организации работы приемного отделения в лечебных учреждениях, оказывающих экстренную и неотложную медицинскую помощь.
В результате изучения динамики обращаемости больных за медицинской помощью, установлены тенденции, позволяющие прогнозировать темпы роста обращений больных за медицинской помощью при различных нозологических формах, требующих оказания экстренной медицинской помощи.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Соблюдение алгоритмов диагностики заболевания при различных нозологических формах позволяет сократить время пребывания больного в приемном отделении на 8,6±2,7 мин (р<0,05), уменьшить частоту расхождения предварительных и клинических диагнозов на 7%, и снизить частоту необоснованного отказа в госпитализации на 12%.
2. Разработанные индикаторы оценки эффективности позволяют провести оценку качества оказания медицинской помощи в приемном отделении при оказании медицинской помощи больным с экстренной патологией.
3. Организация работы приемного отделения оказывает минимальное влияние на частоту летальных исходов заболевания у больных с экстренной патологией, в то же время оказывает значительное влияние на сроки начала оказания специализированной помощи.
Объекты исследования:
Ш ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» г. Астаны
Ш Центральная региональная клиническая больница г.Астаны
Ш Областная Больница скорой медицинской помощи г.Актобе
Ш Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии г.Астаны
Ш 1 городская больница г. Астаны
Ш Национальный научный медицинский центр г.Астаны
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены и опубликованы на 51-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Астана, 2009), на Центрально-Азиатской конференции «Современные инструменты обеспечения качества медицинских услуг» (Астана, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 научных печатных работ, из них 4 в журналах, рекомендуемых Комитетом по контролю в сфере образования и науки Республики Казахстан, 3 статьи в ближнем зарубежье, 2 статьи в дальнем зарубежье, 6 в сборниках и материалах конференций и изданы методические рекомендации. 2 статьи опубликованы в моноавторстве.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из содержания, списка обозначений и сокращений, введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и списка использованных источников литературы. Общий объем диссертации 115 листов компьютерного текста. Указатель литературы содержит 134 источников, в том числе 97 на русском и 37 на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 27 рисунками и 17 таблицами.
Диссертационная работа выполнена в инициативном порядке.
2. Основная часть
Материал и методы исследования
В исследование включены показатели оказания скорой и неотложной медицинской помощи взрослому населению города Астаны. Работа основана на ретроспективном и проспепктивном анализе. Проведен ретроспективный сравнительный анализ динамики демографических показателей города в последние 10 лет, количества вызовов бригад скорой помощи и количество пролеченных случаев в лечебно-профилактических учреждениях города Астаны за период с 2004 по 2009г.г.
Прирост чиленности населения города рассчитан на основе данных Демографического ежегодника города Астаны за 2005 и 2009 г.г.
Проанализировано количество вызовов бригад скорой медицинской помощи на основании статистической обработки программы «АДИС» ГККП «Городской станции скорой медицинской помощи» г.Астаны. Автоматизированная диспетчерская служба (АДИС) внедрена в работу городской станции скорой медицинской помощи в 2003 году. Проведен анализ вызовов бригад скорой помощи по нозологическим формам согласно МКБ-10 за период с 2004 по 2009 г.г. Проанализированы следующие показатели: общее количество вызовов, количество больных доставленных в стационар, количество госпитализированных больных из числа доставленных, процент госпитализации, процент расхождения направительных диагнозов и диагнозов установленных в приемном покое. Все показатели изучены в зависимости от нозологических форм по группам заболеваний.
Проведен анализ количества пролеченных больных в клиниках города Астаны за период с 2002 по 2009 г.г. на основании данных эпидемиологической службы Управления государственного санитарно-эпидемиологического надзора по г. Астане. В исследуемые годы 1-ая городская больница и Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии оказывали медицинскую помощь, в основном больным с экстренной патологией. Для сравнения проанализирована динамика количества пролеченных больных в Национальный научный медицинском центре, оказывающим плановую медицинскую помощь. Также проведен анализ количества пролеченных случаев в Больнице скорой медицинской помощи г. Актобе, численность населения которого оставалась относительно стабильной в исследуемые годы.
Проведен проспективный анализ эффективности организации работы приемного отделения клиник, оказывающих экстренную и неотложную медицинскую помощь. Для проведения оценки организации работы приемного отделения нами разработаны индикаторы (измеряемые величины). В литературных источниках индикаторов определения качества оказанной медицинской помощи, нами не выявлено, а работа приемного отделения оценивается по удовлетворенности самих больных и развитию летального исхода. Для оценки качества работы приемного отделения в диссертационной работе использованы показатели времени пребывания больного в приемном отделении; расхождение предварительных и клинических диагнозов; повторное обращение больных с последующей госпитализацией; удовлетворенность больных оказанной помощью. Также изучены показатели длительности пребывания больного в стационаре, частота развития осложнений, частота развития летальных исходов, в зависимости от качества работы приемного отделения. Объектом исследования в данном разделе явились ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» г. Астаны, Центральная региональная клиническая больница (ЦРКБ) г.Астаны, Областная Больница скорой медицинской помощи (БСМП) г.Актобе.
Исследование основано на анализе 168 случаев обращений пациентов с острой коронарной патологией, острой хирургической патологией брюшной полости и травмой. Специального отбора больных в группы не было. Количество больных в группах определялось из расчета необходимости получения статистически значимых различий. Распределение больных по группам было примерно одинаковым. Группа больных с острой коронарной патологией составила 33,3±3,6% от общего количества больных, с острой хирургической патологией органов брюшной полости - 37,5±3,7%, травматологических больных - 29,2±3,5%.