Среднее время, полученное при хронометрировании больных с острой коронарной патологией, составило 27±2,8 мин (р<0,05), что сопоставимо с полученными данными.
Больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости (63 больных) после осмотра профильного специалиста проводили общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимию крови (определение уровня диастазы крови и билирубина), ультразвуковое исследование органов брюшной полости. У женщин детородного возраста проводили также ультразвуковое исследование органов малого таза и осмотр гинеколога. При необходимости проводили обзорную рентгенографию органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопическое исследование, осмотр смежных специалистов. В среднем время до прихода врача хирурга составило 18,5±3,5 мин. Следует обратить внимание, что время до прихода специалиста (по сравнению с острой коронарной патологией и травмой), наибольшее у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости. То есть, больные ждут осмотра хирурга от 10 до 25 минут. До этого времени им не проводят ни обследования, ни назначают никакого лечения. Осмотр больного проводился в течение от 8 до 23 мин., в среднем 13±5,1 мин.
Суммируя количество времени, затраченное на проведение процедур, получается, что больные с острой хирургической патологией органов брюшной полости проводят в приемном отделении не менее 40 минут. При проведении хронометрирования большинство больных (58,7±6,2%) провели в приемном отделении более 1 часа. Время, затраченное на проведение каждого исследования в отдельности и общего времени в целом, в разных клиниках при приеме больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости статистически значимо не отличалось.
49 травматологическим больным после осмотра травматолога проводили рентгенологическое исследование, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимию крови. При необходимости проводили осмотр смежных специалистов. Больные ждут осмотра травматологом от 10 до 25 минут, в среднем время до прихода врача травматолога составило 12,4±4,8 мин. До этого времени им не проводят ни обследования, ни назначают никакого лечения. Осмотр больного проводился в течение от 8 до 31 мин., в среднем 18,4±9,2 мин.
Следует обратить внимание, что время до прихода специалиста отличается в разных клиниках, в зависимости от наличия травматологического пункта при больнице. Так, в БСМП г.Актобе и в ЦДБ г. Астаны, при приемном отделении имеется травматологический пункт, в котором постоянно дежурят врачи-травматологи, соответственно, время до осмотра больного врачом травматологом в этих клиниках составляет не более 5 минут, в среднем 2,1±1,6 мин. В Центральной региональной клинической больнице г. Астаны, поступивших травматологических больных осматривает дежурный врач отделения, соответственно, время до прихода врача составляет более 10 минут, в среднем 17,2±5,3 мин. (р<0,05).
Суммируя количество времени, затраченное на проведение процедур, получается, что травматологические больные проводят в приемном отделении не менее 40 минут, при этом, основное время затрачивается на осмотр специалиста и оказание первой помощи.
В зависимости от объема обследования больных рассчитано средняя продолжительность пребывания больного в приемном отделении.
В группе кардиологических и травматологических больных среднее время пребывания больного в приемном отделении одинаковое, что объясняется одинаковым объемом проводимого исследования. В группе больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости больным с желудочно-кишечным кровотечением и прободной язвой желудка, несмотря на то, что проводится больший объем исследований, время проведенное в приемном отделении меньше. Это объясняется тем, что этой группе больных проводится весь объем исследований, однако врачи не дожидаются результатов этих исследований для решения вопроса госпитализации. Решающим при желудочно-кишечном кровотечении является фиброгастродуоденоскопическое исследование, при прободной язве - обзорная рентгенография брюшной полости.
В целом, время, проведенное больным в приемном отделении, зависит от количества проводимых исследований (r=0,65, р<0,05), от нозологической формы заболевания (r=0,51, р<0,05), от профиля специальности (r=0,34, р<0,05). Наибольшее время до прихода и осмотра профильным специалистом в приемном отделении проводят больные хирургического профиля. Тот факт, что больные с желудочно-кишечным кровотечением и прободной язвой, несмотря на больший объем исследований, проводят в приемном отделении меньше времени, свидетельствует о возможности сокращения времени пребывания больного в приемном отделении до момента установления диагноза. Также следует обратить внимание на тот факт, что больные хирургического профиля более 15 минут ожидают приема специалиста, и более 40 минут до установления диагноза находятся без лечения.
В рамках диссертационного исследования изучено количество повторного обращения больных, с последующей госпитализацией. В исследование включены пациенты, которым при первичном обращении отказ был необоснованным, время между первичным и повторным обращением не превышал 3 суток. В период 2008-2010 г.г. в ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» из 25510 обратившихся пациентов в 37 случаях имело место повторное обращение больных. Показатель повторного обращения составил 14,5 случаев на 10 000 обращений. Проанализированы соответствие повторного диагноза первоначальному диагнозу, причины отказа в госпитализации при первичном обращении больных. Первоначальный диагноз установлен со слов больных, а также записям обследования и осмотра больных.
В больнице скорой медицинской помощи г.Актобе, проводится ежегодный анализ причин отказов в госпитализации. На основе годовых отчетов проведен анализ в динамике причин отказов в госпитализации. Причинами отказов в госпитализации являются:
1) у больного не выявлено никакой патологии (случаи единичны);
2) отсутствие мест в профильных отделениях (единичные случаи);
3) наличие у больного заболевания, которое необходимо дообследовать и лечить в амбулаторных условиях, в такой ситуации считается, что больной обратился не по показаниям;
4) у больного имеется патология, нуждающаяся в стационарном лечении, но больной сам отказывается от госпитализации в стационар - самоотказ.
Количество больных, которым было отказано в госпитализации в связи с отсутствием показаний для стационарного лечения представлено на рисунке 2.
Рисунок 2 - Количество больных, направленных на амбулаторное лечение в зависимости от профиля заболевания.
Как видно из представленной диаграммы, количество больных направленных на амбулаторное лечение ежегодно увеличивается практически по всем нозологическим профилям, кроме травматологических больных. Так, количество хирургических больных, которым отказано в госпитализации в стационар с 2004 по 2009 г.г. увеличилось на 71,8±1,5%, кардиологических больных в 2 раза, нейрохирургических больных в 4,9 раз (р<0,05).
Данный факт объясняется двумя причинами. Во-первых, увеличивается количество больных, доставляемых скорой помощью. Данное направление нуждается в дополнительном изучении, так как свидетельствует о снижение диагностических возможностей бригад скорой помощи за последние 5 лет. Об этом свидетельствую и данные предыдущего раздела, где было выявлено значительное увеличение количества больных доставленных в стационары бригадами скорой помощи и значительное снижение соотношения госпитализированных больных по отношению к доставленным больным. Соотношение госпитализированных больных к общему количеству вызовов снизилось в меньшей степени. Во-вторых, набирает обороты внедрение стационарозамещающей терапии, когда больных с компенсированными формами заболеваниями направляют на лечение в дневные стационары. Например, все чаще больным с артериальной гипертензией отказывают в госпитализации в кардиологическое отделение, и все чаще больных с панкреатитом направляют на амбулаторное лечение к хирургу в поликлинику по месту жительства.
Согласно полученным данным, за последние пять лет отмечается увеличение количества больных самостоятельно отказавшихся от стационарного лечения. Так, количество нейрохирургических больных, отказавшихся от госпитализации в стационар с 2004 по 2009 г.г. увеличилось на 41,5±5,3%, хирургических больных - на 136,3±7,2%, кардиологических больных в 2,5 раза (р<0,05). При сопоставлении темпов роста отказов в госпитализации в зависимости от причины, выявлено, что количество отказов в связи с отсутствием показаний для госпитализации увеличилось значительно больше, по сравнению с самоотказами. Исключением являются больные кардиологического профиля, у которых отказы в связи с отсутствием показаний для госпитализации и в связи с самоотказом увеличились одинаково (в 2-2,5 раза).
В тех случаях, когда больным отказано в госпитализации, больным дают на руки результаты их обследования и рекомендации. В некоторых случаях имеет место повторное обращение больных за скорой медицинской помощью. Если повторный вызов был позднее чем через 3 дня от первого вызова, то по нашему мнению, повторный вызов в большинстве случаев не связан с отказом в госпитализации при первичном обращении. Если же больной повторной обратился и его госпитализировали при повторном обращении, в данной ситуации необходим разбор причин отказа при первичном обращении больного за медицинской помощью.
В период с 2008 по 2010 г.г. в приемное отделение ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» г.Астаны повторно обратилось 37 больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, которым в первый раз было отказано в госпитализации.
Из 37 исследуемых больных с повторным обращением у 13 имело место несовпадение первоначальных и повторных диагнозов.
Среди 13 повторно обратившихся и госпитализированных больных, у 11 при повторном обращении установлен диагноз острый аппендицит. Следует отметить, что у 6 (54,5±15,0%) установлен острый флегмонозный аппендицит, в 2 случаях (18,2±11,6%) - острый гангренозный аппендицит, в 3 случаях (27,3±13,4%) имела место перфорация червеобразного отростка, у 5 из 11 больных на фоне аппендицита развился перитонит (45,5±15,0%). Полученные данные выше, чем у больных, которым диагноз был установлен при первичном обращении. Таким образом, необоснованный отказ в госпитализации больных при первичном обращении, вследствие неправильно установленного первичного диагноза, приводит к усугублению воспаления и отягощению состояния больного.
У 24 из 37 повторно обратившихся больных имело место совпадение диагнозов. Однако, либо имело место недооценка степени тяжести состояния больного, либо имел место отказ самого больного в госпитализации из-за не выраженности болевого синдрома. При анализе причин отказа в госпитализации при первичном обращении выявлено, что основной причиной отказа явилась недооценка симптомов заболевания, слабая выраженность клинических проявлений на начальных стадиях заболевания и отсутствие возможности проведения дорогостоящих методов исследования.
В рамках диссертационного исследования изучено расхождение клинических окончательных диагнозов, установленных в профильном отделении и первоначальных диагнозов, установленных в приемном отделении. Исследование основано на анализе 59 историй болезней, у которых клинический диагноз не совпадал с первоначальным диагнозом. Все больные находились на стационарном лечении в ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» г. Астаны. Изучены факторы, оказывающие влияние на расхождение диагнозов.
В приемном отделении при поступлении больного с экстренной патологией больного осматривает дежурный врач, проводится минимальный объем исследований, необходимый для постановки диагноза. Диагноз, установленный в приемном отделении является показанием для госпитализации в стационар. В специализированном отделении стационара, проводится динамическое наблюдение, больной осматривается высококвалифицированными врачами, зачастую коллегиально, в виде общего обхода врачей с участием научных сотрудников и заведующего отделением. Проводятся дополнительные методы исследований. Результаты полученных исследований интерпритируются в динамике. Вследствие вышеуказанных причин имеет место коррекция первоначальных и установление окончательных клинических диагнозов.
Установленный диагноз в приемном покое у 59 больных являлся показанием для госпитализации в стационар. Однако, в дальнейшем диагноз был изменен, в результате проведенных дополнительных исследований.
При анализе историй болезней травматологических больных, расхождений диагнозов за 2008-2009 г.г. не выявлено. Данный факт объясняется, скорее всего тем, что основным диагностическим методом, на основании которого устанавливается диагноз является рентгенологический метод. Данный вид исследования проводится всем больным при поступлении в приемном отделении.
При анализе причин расхождения предварительных и клинических диагнозов, установлены три основных фактора:
1) Динамическое наблюдение. При нахождении больного в стационаре, при его динамическом наблюдении, у медицинского персонала имеется возможность проследить симптомы заболевания, изменения лабораторных показателей в динамике. Так, например, у 28 больных госпитализированных в хирургический стационар с подозрением на острый аппендицит, в ходе динамического наблюдения отмечалось уменьшение интенсивности болевого синдрома, или его полное купирование, снижение уровня лейкоцитов в периферической крови. На основании динамического наблюдения диагноз острый аппендицит в данной категории больных был снят и выставлен клинический диагноз кишечная колика.
2) Проведение дополнительных методов исследования. После госпитализации больного в стационар, возможности обследования больного расширяются. Так имеется возможность провести компьютерную томографию, провести диагностическую лапароскопию или лапароцентез. В большинстве случаев именно проведение дополнительных методов исследования является показанием для госпитализации. Невозможно диагностическую лапароскопию провести без госпитализации в стационар. В данной категории больным в приемном отделении устанавливается «рабочий диагноз» - то заболевание, под описание симптомов которого более всего подходит клиническая картина у данного больного. При этом очевидно, что имеющиеся симптомы не полностью соответствуют данному заболеванию и требуют проведения дополнительных диагностических манипуляций. Так, например, 14 больных были госпитализированы с диагнозом острый панкреатит. В результате проведенного дополнительного исследования в 3 случаях установлен клинический диагноз тромбоз мезентериальных сосудов, в 6 случаях - кишечная непроходимость, в 5 случаях - опухоль брюшной полости.