В рамках диссертационного исследования изучено расхождение клинических окончательных диагнозов, установленных в специализированном отделении и первоначальных диагнозов, установленных в приемном отделении. Проведен анализ 59 историй болезней, у которых клинический диагноз не совпадал с первоначальным диагнозом. Изучены факторы, оказывающие влияние на расхождение диагнозов.
Проведено социологическое исследование 304 больных, обратившихся за медицинской помощью в ФАО ЖГМК «Центральную дорожную больницу» г.Астаны. Согласно разработанной анкете проведено исследование удовлетворенности обратившихся больных организацией работы скорой помощи и приемного отделения.
Анкета состояла из 13 вопросов, включающие вопросы возраста больного, пути поступления в клинику, удовлетворенность работой скорой помощи и организацией работы приемного отделения. Все респонденты заполняли анкету анонимно, самостоятельно, без присутствия медицинского персонала.
Полученные данные обработали методам вариационной статистики. Использовали компьютерный пакет “Statistica”, с применением описательной статистики, корреляции, двухвыборочного t-теста с одинаковыми и различными дисперсиями. Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), среднее квадратическое отклонение и ошибку репрезентативности (m) и медиану.
Степень достоверности результатов оценивали по вероятности различий (р) на основании числа наблюдений сравниваемых рядов (n1 n2) по критерию Стьюдента. Корреляционные зависимости оценивали с помощью параметрического критерия Пирсона. Для взаимосвязанных показателей рассчитывали «частный» коэффициент корреляции (r).
Результаты исследования
Общее количество вызовов бригад скорой помощи с 2004 по 2009 г.г. увеличилось на 50%, с 146 тыс. до 219 тыс. (р<0,05). Темп прироста обращаемости за скорой медицинской помощью опережает темпы прироста численности населения города. Так, численность населения города за этот период увеличилось только на 25%. Среди общего количества вызовов бригад скорой медицинской помощи, количество вызовов, связанных с острой коронарной патологией увеличилось на 36,9% (с 18977 до 25977), связанных с острой хирургической патологией брюшной полости на 75,6% (с 6644 до 11670). В то же время отмечается уменьшение количества вызовов, связанных с травмой, так вызова по поводу открытой травмы грудной клетки уменьшились на 20,2%, перелома костей плечевого пояса на 23,5%, перелома костей предплечья на 75,2%. В последние два года отмечается увеличение количества вызовов бригад скорой помощи по поводу перелома бедренной кости на 133%, по сравнению с показателем 2004 года.
Следует обратить внимание, на значительное увеличение количества вызовов бригад скорой помощи, связанных с нормальными родами, так в 2009 году по сравнению с 2004 годом количество таких вызовов увеличилось на 314,8% (с 3420 до 10200). Также следует обратить внимание на вызова скорой помощи, когда пациент в результате осмотра является практически здоровым. Если в 2004 году таких вызово было 553, то в 2009 году количество аналогичных вызовов увеличилось на 228,4% до 1263 (р<0,05).
Таким образом, в структуре вызовов бригад скорой помощи по г. Астане имеет место увеличение количества вызовов, которое опережает темпы прироста численности населения города. В структуре количества вызовов имеет место также перестройка. Так, отмечается снижение количества травм, за последние 5 лет на 15,8%. Значительное увеличение количества вызовов по поводу острой хирургической патологии брюшной полости на 75,6%. Повышение количества вызовов бригад скорой помощи по поводу коронарной патологии увеличилось на 36,9%, что сопоставимо с увеличением численности населения города.
В последующие годы по нашему мнению следует ожидать увеличения темпов прироста кардиологических заболеваний. Изменения демографических показателей города Астаны привели не только к общему увеличению количества жителей, но и снижению показателя «средний возраст жителя» до 31,3 лет в 1999 году. В последующие годы отмечается постепенное увеличение данного показателя до 32,6 лет в 2005 году и 34,2 лет в 2009 году. Вместе с этим, в последние годы отмечается постоянное увеличение количества жителей города старше 60 лет с 8,37% в 2005 году до 9,77% в 2009 году. Таким образом, следует ожидать увеличения обращаемости больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые в основном проявляются в пожилом и старческом возрасте.
Проведен анализ количества больных доставленных в стационар и госпитализированных в стационар. Количество больных, доставленных в стационары города, увеличилось значительно. Больных с острой коронарной патологией на 206,7%, с острой хирургической патологией органов брюшной полости на 195,1%, с травмой на 196,0% (р<0,05).
При сопоставлении количества больных доставленных в стационары к общему количеству вызовов получены следующие данные. В 2004 году из общего количества вызовов 18,2% больных были доставлены в стационары, в 2009 году этот показатель составил 23,7%. В 2004 году из общего количества вызовов по поводу острой коронарной патологии 5,8% больных были доставлены в стационары. В 2009 году этот показатель составил 8,8%. В 2004 году из общего количества вызовов по поводу острой хирургической патологии органов брюшной полости 65,8% больных были доставлены в стационары города, в 2009 году этот показатель составил 73,1%. В 2004 году из общего количества вызовов бригад скорой помощи по поводу травмы 25,3% больных были доставлены в стационары. В 2009 году этот показатель составил 56,4%. Анализируя полученные данные, пришли к заключению, что ежегодно отмечается увеличение нагрузки на работу бригад скорой помощи. Больные с острой коронарной патологией, в большинстве случаев не нуждаются в стационарном лечении, только в 5-10% случаев больные нуждаются в осмотре профильного специалиста в стационаре. Наиболее часто вызова скорой помощи обоснованы по поводу острой хирургической патологии брюшной полости (до 73,1%). При травмах нуждаются в стационарном лечении до 23,7% больных, вызвавших скорую помощь, в то время как ѕ больных могут быть осмотрены в поликлинике по месту жительства. В то же время врачи скорой помощи все чаще доставляют больных в стационары и все реже переправляют на амбулаторно-поликлиническую помощь.
Одним из ведущих индикаторов оценки качества оказания скорой медицинской помощи является показатель госпитализации - это соотношение доставленных пострадавших и больных бригадами скорой помощи в профильные стационары и госпитализированные на стационарное лечение. В 2004 году процент госпитализации в среднем составлял 67,4%, в динамике наблюдается снижение процента госпитализации до 53,3% в 2009 году. Снижение процента госпитализации обусловлены следующими причинами: в 45,6% случаев - диагноз снят, в 37,4% случаев - диагноз подтвержден, но больные направлены, на амбулаторное лечение, в 16,9% случаев - отказ от госпитализации самими больными.
При распределении больных по нозологическим формам, выявлено, что наиболее низкий процент госпитализации при острой патологии органов брюшной полости. Среди острой хирургической патологии органов брюшной полости наиболее низкий процент госпитализации при нозологической форме - острый панкреатит. Для врачей скорой помощи острый панкреатит устанавливается, скорее всего, как «рабочий диагноз», при болевом синдроме в верхнем этаже брюшной полости неясного генеза. Наиболее высокий процент госпитализации при ущемленных грыжах - патологии визуальной локализации.
Количество госпитализированных больных с острой коронарной патологией увеличилось на 73,1%, с острой хирургической патологией органов брюшной полости на 51,5% (р<0,05), количество пролеченных больных с травмой увеличилось незначительно, на 4,7%.
Острая коронарная патология, характеризуется наибольшим удельным весом в структуре вызовов бригад скорой помощи. При этом, только в 5,8-8,8% случаев вызовов, больные действительно нуждаются в специализированной помощи. Процент госпитализации при данной патологии составил в 2004 году 63,7%, в 2009 году - 64,2%, что свидетельствует о налаженной работе врачей скорой помощи и слабой развитости первичного звена - поликлиническо-амбулаторной службы.
При острой хирургической патологии органов брюшной полости, абсолютное большинство (от 65,8% до 73,1%) больных нуждаются в осмотре профильного специалиста. Но, после осмотра хирурга и проведения диагностического обследования, только 50% (50,4% в 2004 г. и 45,1% в 2009г.) доставленных больных нуждаются в стационарном лечении, остальным больным лечение может быть проведено амбулаторно.
Среди травматологических больных от 25,3 до 56,4% вызовов нуждаются в осмотре травматолога, и от 78,1% в 2004 г. до 53,3% в 2009 г. доставленных больных нуждаются в госпитализации в стационар. Таким образом, наибольшее снижение процента госпитализации отмечено при доставке травматологических больных, что требует проведения дальнейшего анализа.
Для оценки обоснованности вызовов бригад скорой помощи населением города нами проведен расчет соотношения количества госпитализированных больных на количество вызовов бригад скорой помощи в зависимости от профиля вызовов. Полученные данные представлены на рисунке 1.
Как видно из представленной диаграммы, не более 5% вызовов бригад скорой помощи по поводу острой коронарной патологии нуждаются в стационарном лечении. 95% вызовов могут быть осмотрены профильным специалистом, обследованы и назначено лечение в амбулаторных условиях. При острой хирургической патологии органов брюшной полости от 27,8% до 37,2% больных вызвавших скорую помощь нуждаются в стационарном лечении.
Рисунок 1 - Отношение количества госпитализированных больных на количество вызовов скорой помощи (в %).
Анализируя полученные данные, пришли к следующему заключению. В городе Астане отмечается увеличение обращений населения города за скорой и неотложной медицинской помощью. Увеличивающаяся нагрузка на лечебно-профилактические учреждения города, возрастающий авторитет столичных клиник требуют повышения качества оказания медицинской помощи в г.Астане. Основную нагрузку по установлению диагноза и определении показаний к госпитализации в стационар несет приемное отделение. Как показало исследование, только 50% обратившихся в приемное отделение больных нуждаются в стационарном лечении.
Таким образом, врачу приемного отделения в кратчайшие сроки необходимо установить диагноз и определить степень нарушения органов и систем. С этой целью, в Республике Казахстан, также как и в большинстве стран мира, внедрены Протокола диагностики и лечения больных.
Проанализировав перечень диагностических исследований, мы пришли к заключению, что в зависимости от профиля заболеваний есть определенный перечень диагностических исследований, который должен быть проведен не зависимо от нозологической формы заболевания. Результаты данных исследований позволяют интерпретировать клиническую картину заболевания, установить диагноз, степень тяжести поражения, решить вопрос необходимости госпитализации и выработать тактику ведения больного.
Проведен проспективный анализ эффективности организации работы приемного отделения клиник, оказывающих экстренную и неотложную медицинскую помощь. Для проведения оценки организации работы приемного отделения нами разработаны индикаторы (измеряемые величины). В литературных источниках индикаторов определения качества оказанной медицинской помощи, нами не выявлено, а работа приемного отделения оценивается по удовлетворенности самих больных и развитию летального исхода. Для оценки качества работы приемного отделения в диссертационной работе использованы показатели времени пребывания больного в приемном отделении; расхождение предварительных и клинических диагнозов; повторное обращение больных с последующей госпитализацией; удовлетворенность больных оказанной помощью. Также изучены показатели длительности пребывания больного в стационаре, частота развития осложнений, частота развития летальных исходов, в зависимости от качества работы приемного отделения. Объектом исследования в данном разделе явились ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» г. Астаны, Центральная региональная клиническая больница (ЦРКБ) г.Астаны, Больница скорой медицинской помощи (БСМП) г.Актобе.
Одним из факторов, на основании которого можно судить об организации работы приемного отделения, является время пребывания больного в приемном отделении. Так, у больных с острой коронарной патологией, необходимо в кратчайшие сроки установить диагноз, для раннего начала специального лечения.
Время пребывания больного в приемном отделении больницы рассчитано с момента обращения больного в приемное отделение до момента госпитализации больного в специализированное учреждение, либо до момента установления диагноза и отказа в госпитализации.
Проводился хронометраж времени, проведенного больным с момента обращения больного в приемное отделения до момента установления диагноза (госпитализации больного в стационар или отказе в госпитализации). Общее количество времени, проведенного больным в приемном отделении, было разделено на отдельные диагностические манипуляции. Время осмотра профильным специалистом учитывает время, с момента обращения больного в применое отделение до момента окончания осмотра больного профильным врачом. Время затраченное на каждую манипуляцию было рассчитано с момента отправки больного на исследование и до получения результата исследования.
Исследование основано на анализе 168 случаев обращений пациентов с острой коронарной патологией, острой хирургической патологией брюшной полости и травмой. Специального отбора больных в группы не было. Количество больных в группах определялось из расчета необходимости получения статистически значимых различий. Распределение больных по группам было примерно одинаковым. Группа больных с острой коронарной патологией составила 33,3±3,6% от общего количества больных, с острой хирургической патологией органов брюшной полости - 37,5±3,7%, травматологических больных - 29,2±3,5%.
Больным с острой коронарной патологией (56 больных) после осмотра профильного специалиста проводили ЭКГ, общий анализ крови, биохимический анализ крови. В среднем время до прихода врача терапевта или кардиолога и, соответственно, осмотра больного составляет 9,8±2,3 мин. Осмотр больного проводился в течение от 12 до 35 мин., в среднем 18±5,7 мин.
Как видно из представленной таблицы, основное время затрачивается на осмотр профильным специалистом, проведение анализов крови. Суммируя время, затраченное на проведение процедур, получилось, что больные с острой коронарной патологией проводят в приемном отделении не менее 25 минут. Следует отметить, что в течение этих 25 минут больному начинают давать нитроглицерин и обезболивающие.