5. Коррекция свертывающей системы крови, определяемая степенью выраженности синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС):
при ДВС I степени (гиперкоагуляция, изокоагуляция) используются гепарин 50 ЕД/кг 4-6 раз в сутки, преднизолон 1,0 мг/кг 2 раза в сутки, трентал, реополиглюкин;
при ДВС II степени (гипокоагуляция без активации фибринолиза) применяются гепарин до 30 ЕД/кг в сутки (не более 5000 ЕД), преднизолон 1,5 мг/кг 2 раза в сутки, альбумин, плазма, реополиглюкин, цельная кровь не более 3 суток консервации;
при ДВС III степени (гипокоагуляция с начинающейся активацией фибринолиза) используются преднизолон 1,5 мг/кг 2 раза в сутки, контрикал 60 000 ЕД в сутки, альбумин, плазма, кровь малых сроков консервации, фибриноген, дицинон; при ДВС IV степени (генерализованный фибринолиз) применяются преднизолон до 1,0 г в сутки, контрикал 100 000 ЕД в сутки, плазма, фибриноген, альбумин, желатина, дицинон, щелочные растворы. Кроме того, местно через дренажи в серозные полости вводится на 30 мин смесь: 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты 100 мл, 5,0 мл адроксона, 400-600 ЕД сухого тромбина.
6. Коррекция метаболизма в ходе восполнения кровопотери. Она сводится к коррекции ацидоза, обусловленного, с одной стороны, многофакторной гипоксией тканей, с другой -- переливанием большого объема консервированной крови. Для коррекции ацидоза используются буферные растворы бикарбоната натрия (70-100 м/моль в сутки) либо трисамин. С целью предотвращения неблагоприятного действия консерванта крови (цитрата натрия) при больших объемах трансфузии на каждые 500 мл крови необходимо вводить 15 мл 10% раствора хлорида кальция.
7. Нейтрализация ферментативной агрессии, являющейся неизбежным следствием травмы, кровопотери, гипоксии и гемотрансфузий. Осуществляется введением в состав инфузионной терапии ингибиторов ферментов (контрикал 100000-160000 ЕД, трасилол 300000-500000 ЕД).
8. Восстановление и поддержание функции почек. При своевременном и адекватном восполнении кровопотери, нормализации гемодинамики, восстанавливается почечный кровоток, клубочковая фильтрация, что проявляется диурезом 50-60 мл мочи в час. Длительная гипотония и большие объемы переливаемой крови угнетают функцию почек и приводят к развитию преренальной почечной недостаточности, начальным проявлением которой является почасовой уровень диуреза ниже 50 мл. Следовательно, в процессе восполнения кровопотери необходима постоянная катетеризация мочевого пузыря и регистрация почасового диуреза.
Показанием для стимуляции функции почек является развитие преренальной почечной недостаточности, несмотря на восстановление системной гемодинамики. Стимуляция начинается внутривенным введением салуретиков (лазикс 60 мг однократно, 200-300 мг в сутки); поскольку они увеличивают диурез только благодаря блокаде реабсорбции натрия в почечных канальцах, следует помнить, что салуретики уменьшают объем циркулирующей крови и могут применяться только при восполнении ОЦК. При получении адекватного ответа на применение салуретиков поддержание адекватного диуреза осуществляется стимуляцией гемодинамики и почечного кровотока путем включения в состав инфузионно-трансфузионной терапии реологически активных кровезаменителей, дезагрегантов, осмотических (1 г/кг маннитола в сутки) и онкотических (1 г/кг альбумина в сутки) диуретиков; осмоди-уретики увеличивают ОЦК за счет повышения осмолярности плазмы, а за счет слабой реабсорбции в почечных канальцах -- обеспечивают увеличение диуреза.
Таким образом, основная задача квалифицированной медицинской помощи -- спасение жизни раненых -- реализуется выведением их из состояния травматического шока путем выполнения неотложных оперативных вмешательств и проведения противошоковых мероприятий интенсивной терапии.
Глава 2. Практическая часть
2.1 Характеристика базы исследования
травматический шок медицинская помощь
Выполнял практическую часть на базе практики: Балашовская Станция скорой медицинской помощи. БССМП располагается по адресу ул. Авиаторов д. 9. Обеспечивает оказание всех видов экстренной медицинской помощи населению г. Балашова и Балашовского района. Численность обслуживаемого населения 103400 из них 81758 городского и 21642 сельского населения.
Станция оснащена с 2016 году в рамках национального проекта по улучшению оказания помощи населению при ДТП.
? 4 автомобиля марки «ГАЗель» класса Б.
? 6 машин марки «УАЗ» класса А.
2.2 Оснащение Станции скорой медицинской помощи
Станция скорой медицинской помощи оборудована следующими помещениями:
- диспетчерская с многоканальным телефоном 103, записывающим устройством, АСУ скорая помощь, компьютером для приема вызовов и рацией для связи с дежурными машинами, находящимися на вызовах;
- комната для хранения лекарственных средств и медицинского оборудования;
? дезинфекционная комната;
? комната для хранения стерильного материала;
? кабинет главного врача по ССМП;
? комната отдыха водителей;
? комната отдыха фельдшеров;
? комната отдыха санитаров;
? служебные помещения.
Круглосуточно на станции скорой медицинской помощи работают 10 выездных бригад.
В 2018 году количество вызовов составило 33664 из них к детям 5019 и к сельскому населению 4541. В 2017 году количество вызовов составило 32597 из них к детям 4279 и к сельскому населению 4147.
Своевременность обслуживания вызовов составляет:
До 20 минут - 90,5%
За сутки среднее количество обращений на станцию скорой медицинской помощи составляет 110.
Средняя нагрузка на бригаду за сутки 10 вызовов.
Оснащение бригад ССМП
Медицинская сумка с набором медикаментов.
? Воздуховоды.
? Набор хирургических инструментов.
? Стерильный перевязочный материал.
? Одноразовые системы для в/в вливаний, катетер периферический в/в, шприцы одноразовые.
? Стерильные перчатки.
? Катетеры мочевые.
? Тонометр, фонендоскоп.
? Термометр ртутный.
? Жгут кровоостанавливающий, жгут для в/в инъекций.
? Маска лицевая одноразовая.
Для оказания специализированной помощи существуют укладки:
? Для оказания экстренной помощи при особо опасных инфекциях
? Травматологическая
? Антидотная
? Родовая
Оснащение автомобиля скорой помощи:
? Каждая машина оснащена носилками и щитом для транспортировки больных с травмами позвоночника.
? баллон для медицинского кислорода с вентилем БК 2-1, АИВЛ/ВВЛ-«ТМТ»
? электро-отсос 7С-D
? дефибриллятор ДКИ-Н-10
? набор акушерский НАСМП Мединт-М
? шины КШТИ-01 «Медплант»
? штатив разборный для вливаний ШР-01
? контейнер термоизоляционный
? сумка-набор реанимационная для взрослых и детей НРСН-01 «Медплант»- М/Пм/2-Б-М
? - ларингоскоп ЛЭМ-02/л
? - аспиратор портативный АПМ-МП-1
? - комплекты дыхательные для ручной ИВЛ КД-МП-1
? -шприц дозаторный для в/в вливаний
Диспетчерская оснащена компьютерной программой Управление станциями скорой медицинской помощи, системой ГЛОНАСС, системой записи разговоров по линии 103.
2.3 Статистика вызовов в работе станции скорой медицинской помощи
Фельдшера выезжают на вызов и оказывают неотложную медицинскую помощь самостоятельно. Они владеют методами объективного обследования больного, сбор жалоб, анамнеза, измерение артериального давления, измерение температуры тела, аускультация, пальпация, перкуссия, постановка правильного предварительного диагноза. На месте вызова выполняют следующие манипуляции:
? п/к, в/м, в/в инъекции, введение кубитальных катетеров, установка систем для в/в капельного введения лекарственных средств;
? временная остановка кровотечений при помощи повязок;
? транспортная иммобилизация шиной Крамера, Дитрихса;
? купирование болевого синдрома;
? наложение языкодержателя, роторасширителя;
? введение воздуховода, интубация трахеи;
? катетеризация мочевого пузыря;
? реанимационные мероприятия;
? дача кислорода через ДАР-07 и КИ-1;
? проведения антидотной терапии при отравлениях;
? лечебно-профилактические мероприятия при ООИ;
? снятие и чтение ЭКГ;
? промывание желудка;
? перевозка больных из одного лечебного учреждения в другое;
? своевременно и правильно заполняю имеющуюся документацию.
Постоянно посещают конференции на станции скорой медицинской помощи, организованные администрацией.
В своей профессиональной деятельности они занимаются самообразованием.
По данным Всемирной Организации Здравоохранения самыми распространенными заболеваниями являются:
1. Ишемическая болезнь сердца
2. Цереброваскулярная болезнь
3. Анафилактический шок
Статистика утверждает, что на эти заболевания приходится до 60% всех летальных исходов или серьезных осложнений, включая инвалидность.
По травматическому шоку статистика следующая:
За 2016 год травмы получили 210 человек
За 2017 год травмы получили 185 человек
За 2018 год травмы получили 165 человек
Всем больным была оказана полная медицинская помощь и они были доставлены в стационар для дальнейшего лечения.
В своей работе я руководствуюсь следующими приказами Министерства Здравоохранения и областного управления здравоохранения:
- Конституция РФ от 12.12.1993 г. глава 2 статья 41 «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь»;
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20.06.2013 г. № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи»;
- Приказ № 36н от 22.01.2016 г. «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи»;
- Приказ Минздрава РФ от 22.01.2016 №33н «о внесении изменений в порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденной приказом министерства здравоохранения РФ от 20 июня 213 г. № 388н»;
- ФЗ №323 от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан РФ»;
- ФЗ №326 от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в РФ»;
- ФЗ №52 от 30.03.1999 г. «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»;
- ФЗ №77 от 18.06.2001 г. «О предупреждении распространения ТБЦ в РФ»;
- ФЗ № 157 от 17.09.1998 г. «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»;
- ФЗ № 38 от 30.03.1995 г. «О предупреждении распространения в РФ заболевания вызванного вирусом иммунодефицита человека»;
Действующие нормативные приказы и СанПиНы:
1. Приказ МЗ СССР № 720 от 31.07.78 г. «О мерах по улучшению организации и повышению качества специализированной помощи больным гнойно-септическими заболеваниями»;
2. СанПиН 2.1.3.2630 - 10 г. «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»;
3. Приказ МЗ СССР № 408 от 12.06.89 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране»;
4. Приказ МЗ № 770 о введении ОСТа 42-21-2-85 от 01.01.86 г., «Методы средства и режимы стерилизации. Виды стерилизации»;
5. ФЗ № 38 от 30.03.95 г. «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызывающиеся вирусом иммунодефицита человека»;
6. ФЗ № 52 от 30.03.99 г. «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»;
7. Приказ МЗ СССР №288 от 23.03.76 г. «Об утверждении инструкции о санитарно-противоэпидемиологическом режиме больниц и о порядке осуществления органами и учреждениями социально эпидемиологической службы государственного надзора за санитарным состоянием ЛПУ»;
8. СП 2.1.7.2790-10 г. «Санитарные эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами»;
9. Приказ МЗО № 654 от 02.07.13 г. «О мерах по предупреждению профессиональных заражений ВИЧ-инфекцией медицинского персонала учреждений здравоохранения области»;
10. Приказ МЗ № 538 от 23.11.05 г. «О совершенствовании работы по профилактике трансфузионных осложнений»;
11. Приказ МЗ №292 от 30.01.01 г. «Об использовании иммуноферментных тест систем для выявления антител к ВИЧ в сыворотке крови человека»;
12. Руководство 3.5.1904 - 04 от 04.03.04 г. «Использование ультрафиолетового бактерицидного облучателя для обеззараживания воздуха»;
13. МУ № 287-113 от 30.12.1998 г. «Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения»;
14. Приказ МЗ РФ № 295 от 30.10.1995 г. «О введении в действие правил поведения обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ-инфекции и перечня работников, отдельных работников, производств предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное освидетельствование на ВИЧ»;
15. Приказ МЗ № 170 от 16.08.1994 г. «О мерах совершенствования профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в России»;