Механизм травмы и внешний фактор -- тяжелые и твердые предметы вызывают более тяжелые разрушения тканей, острые предметы -- открытые повреждения. Имеет значение направление травмирующей силы, угол ее действия, быстрота и продолжительность. Механизм травмы очень важен для диагностики особенностей переломов, например типичных повреждений -- перелом луча в типичном месте при падении на вытянутую руку.
Анатомо-физиологические особенности органов и тканей -- паренхиматозные органы могут повреждаться от воздействия даже небольшой силы, при этом кожные покровы, обладающие большой эластичностью могут оставаться неповрежденными. Например, при повреждении наполненных жидкостью полых органов возникают обширные их разрывы, в то время как при пустом просвете повреждения бывают минимальными. У пожилых людей физиологические особенности костной ткани -- остеопороз -- приводят нередко к серьезным повреждениям даже при небольшой травме.
Патологические изменения -- требуется небольшое усилие чтобы разорвалась патологически измененная селезенка при малярии, лейкозе, сломалась кость или позвоночник пораженный метастатическим процессом.
Неблагоприятные факторы внешней среды -- травма на холоде чаще сопровождается шоком, пневмонией, остеомиелитом. (Рис 5)
Состояние организма в целом -- угнетение иммунитета (наркоманы, больные со СПИДом), аллергические реакции, нарушения обмена веществ -- также чаще приводят к состоянию шока, инфекционных осложнений.
Основной метод диагностики травматических повреждений -- клинический. Специальные методы применяют для уточнения диагноза.
Анамнез -- важно установить механизм травмы, уже на основании расспроса больного можно наметить план обследования больного.
Осмотр -- позволяет предположить локализацию и характер повреждения. Обязателен осмотр здоровой и поврежденной конечностей, оценка повреждения кожных покровов.
Пальпация -- припухлость, уплотнение тканей. Пальпация может осуществляться введением пальца в ротовую полость, прямую кишку. Можно определить наличие жидкости в суставе (флюктуация, баллотирование). Дефект при разрыве мышцы или сухожилия. Крепитация костных отломков.
Аускультация -- чаще используется при повреждении полостей -- отсутствие дыхательных шумов при гемо-пневмотораксе, кишечных шумов при перитоните, грубый систолический шум при посттравматических сосудистых аневризмах.
Движения в суставе -- активные (производит сам больной), пассивные -- исследует врач. Регистрируют факт отсутствия или ограничения движений. Объем движений измеряют угломером. Специалисту необходимо знать нормальный объём движений. Уменьшение объема движений называется контрактура, полное исчезновение -- анкилоз.
Измерение длины и окружности -- большую информацию несет сравнительное измерение длины по одинаковым анатомическим ориентирам, окружности -- на одном уровне.
Факторы, которые способствуют развитию шока являются:
1. Множественные, сочетанные и комбинированные повреждения, кровопотеря, болевой фактор
2. Нервно-психическое напряжение, утомление, охлаждение.
3. Запоздалая и неполноценная первая медицинская помощь
Несмотря на различные причины, особенности патогенеза при различных типах повреждений, а также и видов шоков, в основе их лежат общие механизмы.
Это прежде всего -- вазодилатация (т.е. потеря тонуса сосудов, расширение их просвета, как следствие -- увеличение ёмкости сосудистого русла.
Одновременно с этим возникает состояние -- гиповолемии, уменьшение ОЦК -- мало жидкости. Путипотери -- кровотечение, повышение проницаемости сосудов и депонирование в“третьем пространстве”.
Возникшее несоответствие ОЦК и емкости сосудистого русла приводит к уменьшению минутного объема крови сердца (падает АД). Некоторое время нормальная циркуляция обеспечивается увеличением частоты сердечных сокращений(тахикардия). Падение АД приводит к расстройству микроциркуляции. Происходит перфузия только жизненно важных органов -- мозг, почки, миокард. Периферия сидит на голодном пайке, открываются артерио-венозные шунты, кровь не идет по капиллярам, клетки не получают питательных веществ и кислорода. Возникает гипоксия тканей, происходит накопление кислых продуктов, продуктов анаэробного дыхания, приводящее к развитию метаболического ацидоза, полностью дезорганизующего биохимические процессы организма. На органнном уровне развивается недостаточность функции органа -- СПОН, это терминальное состояние, следующее -- клиническая смерть.
1.4 Оказание первой помощи при травматическом шоке
При оказании первой и доврачебной помощи спасение раненых в состоянии шока зависит от их быстрого розыска, остановки наружного кровотечения, устранения острых дыхательных расстройств и первоочередной эвакуации. Поэтому обязательными мероприятиями на этапах оказания первой и доврачебной помощи являются остановка наружного кровотечения(давящая повязка, тугая тампонада раны, наложение табельного кровоостанавливающего жгута), восстановление дыхания(устранение асфиксии, введение воздуховода, ингаляция кислорода и даже ИВЛ) при отсутствии безнадежно тяжелых повреждений головного мозга, инфузия кристаллоидного плазмозаменителя путем подключения к раненому через периферическую вену специального полиэтиленового контейнера емкостью 1000 мл; он подкладывается под спину раненого, и инфузия продолжается в процессе эвакуации под действием веса раненого и специального дозатора капель в системе. Для обезболивания на поле боя из шприц-тюбика вводится промедол. Фельдшер имеет возможность усилить аналгезию путем введения пантопона, морфина, бупронала. Возможна ингаляционная аутоаналгезия ингалином. Умелую иммобилизацию переломов и укладку на носилках в функционально выгодном положении также следует рассматривать как важнейший элемент обезболивания в его широком смысловом значении. (Рис 4)
На этапе оказания первой помощи раненые в состоянии травматического шока должны быть доставлены в первую очередь в стационар. (Рис 3)
Противошоковая помощь должна ограничиваться необходимым минимумом неотложных мероприятий, чтобы не задерживать эвакуацию в лечебное учреждение, где может быть оказана хирургическая и реаниматологическая помощь. Следует понимать, что цель этих мероприятий -- не выведение из шока, а стабилизация состояния раненого для дальнейшей первоочередной эвакуации.
В перевязочной выявляются причины тяжелого состояния раненого и выполняются мероприятия по его устранению. При острых нарушениях дыхания устраняется асфиксия, восстанавливается внешнее дыхание, герметизируется плевральная полость при открытом пневмотораксе, дренируется плевральная полость при напряженном пневмотораксе, осуществляется ингаляция кислорода. При наружном кровотечении выполняется его временная остановка, а при наличии кровоостанавливающего жгута -- осуществляется контроль жгута. Максимальное время наложения жгута летом и зимой: Максимальное время наложения жгута летом не более 60 - 90 минут; Зимой максимальное время составляет 30 - 50 минут. После применения жгута конечность следует накрыть, чтобы мороз не усугубил состояние мягких тканей. Но при этом жгут должно быть видно, его не накрывают и не забинтовывают. По истечении этого времени, если квалифицированная помощь не подоспела, то необходимо ослабить жгут на 5 - 10 минут (пока кожные покровы не приобретут привычный окрас). После чего повторить процедуру. |
Важным противошоковым мероприятием является внутривенная инфузия 800-1200 мл кристаллоидного раствора (лактасол, 0,9% раствор натрия хлорида и др.), а при массивной кровопотере (2л и более) целесообразна дополнительная инфузия коллоидного раствора (полиглюкин и др.) в объеме 400-800 мл. Инфузионная система устанавливается фельдшером или медицинской сестрой сразу же при укладке раненого на перевязочный стол. Ускорение темпа инфузии возможно путем подключения к системе через иглу для воздуха («воздушку») специального устройства в виде резиновой груши. Возможна установка двух систем для инфузии в две вены. Инфузия продолжается параллельно выполнению врачебных мероприятий и даже в ходе последующей эвакуации. Костный доступ.
При внутреннем кровотечении основной задачей первой врачебной помощи является немедленная эвакуация раненого на этап оказания квалифицированной или специализированной (при близком расстоянии) медицинской помощи, где ему будет выполнена неотложная операция для устранения источника кровотечения. Основным мероприятием первой врачебной помощи перед эвакуацией является установка инфузионной системы в периферическую вену через гибкий катетер или специальную флексюлю и начало инфузии кристаллоидного, а при шоке III степени -- коллоидного раствора умеренным темпом, чтобы не усиливать кровотечение. Уменьшение интенсивности внутри тазового и внутрибрюшинного кровотечения возможно при наличии специальных противошоковых надувных костюмов
Обязательным противошоковым мероприятием первой врачебной помощи является обезболивание. Всем раненым с травматическим шоком вводятся наркотические анальгетики. Однако лучшим методом обезболивания являются новокаиновые блокады. Новокаин может вводиться интрадермально (внутрикожно), подкожно, внутримышечно и внутрикостно. Периневральное введение новокаина (в область периневральной фиброзной оболочки нервного ствола) или параневральное (в окружающие нерв ткани) - это, по сути, новокаиновая блокада нерва или проводниковая новокаиновая блокада, суть которой заключается в прекращении проведения нервных импульсов. А если проводятся новокаиновые блокады суставов, то инъекции делаются либо периартикулярно (около сустава), либо интрапериартикулярно (внутрь сустава и в окружающие его ткани). При повреждении органов груди с открытым пневмотораксом эффективна вагосимпатическая блокада, при множественных переломах ребер -- паравертебральная или межреберная. При переломах длинных костей конечностей обязательным является выполнение проводниковых либо футлярных новокаиновых блокад. Эффективны новокаиновые блокады при множественных переломах костей таза, особенно заднего полукольца. После выполнения новокаиновых блокад обязательным мероприятием первой врачебной помощи является транспортная иммобилизация поврежденных сегментов конечностей, таза и позвоночника.
Приоритетной задачей для спасения жизни раненых в состоянии шока является быстрая доставка на этап оказания квалифицированной или специализированной помощи. Здесь уже во время приема и выборочной сортировки осуществляется быстрое выявление раненых в состоянии шока. В неотложной диагностике шока необходимо одновременное участие хирургов и анестезиологов-реаниматологов.
Раненые с признаками шока должны в первую очередь направляться в операционную для выполнения операций по неотложным показаниям (асфиксия, тампонада сердца, напряженный или открытый пневмоторакс, продолжающееся внутреннее кровотечение и др.) либо в палату интенсивной терапии при отсутствии показаний к неотложной операции (для устранения расстройств жизненно важных функций, подготовки к выполнению срочных вмешательств или эвакуации).
У раненых, нуждающихся в неотложных операциях, противошоковая терапия должна начинаться в приемно-сортировочном отделении и продолжаться под руководством анестезиолога-реаниматолога одновременно с выполнением хирургического вмешательства. В дальнейшем после операции противошоковая терапия завершается в палате интенсивной терапии.
В палате интенсивной терапии продолжаются мероприятия по восполнению кровопотери, восстановлению ОЦК, начатые еще в операционной, а также проводятся мероприятия по восстановлению функции системы кровообращения и коррекции последствий острой кровопотери. Эти мероприятия условно сгруппированы по нескольким направлениям:
1. Восстановление объема циркулирующей крови(ОЦК) при кровопотере до 1 л осуществляется за счет кристаллоидных (раствор Рингера, 5% раствор глюкозы, лактасол) и коллоидных (полиглюкин, реополиглюкин) кровезамещающих растворов общим объемом до 2-2,5 л в сутки;
2. при кровопотере до 2 л -- за счет крови и кровезаменителей в соотношении 1:2 общим объемом до 3,5- 4 л в сутки; при массивной кровопотере, превышающей 2 л -- в основном за счет крови при соотношении крови и кровезаменителей 2:1, а общий объем вводимой жидкости превышает 4 л; при кровопотере,
3. превышающей 3 л -- преимущественно за счет больших доз крови (З л и более); при этом гемотрансфузия осуществляется быстрым темпом в две крупные вены либо в аорту через бедренную артерию. Следует помнить, что при внутриполостных кровотечениях кровь из полостей необходимо реинфузировать (при отсутствии повреждений полых органов). Возмещение утраченной крови в первые двое суток после ранения должно быть правилом. Критериями эффективно восполненной кровопотери являются: стабилизация систолического артериального давления на уровне более 100 мм рт. ст., стабильное снижение частоты сердечных сокращений -- реже 100 в минуту, восстановление показателей красной крови (эритроциты -- до 3,0х1012/л, гемоглобин -- до 100 г/л, гематокрит -- до 0,32-0,34 л/л, центральное венозное давление -- 6-12 см вод. ст.).
2. Стимуляция тонуса периферических сосудов для повышения и стабилизации систолического АД, как необходимое условие функционирования сердца, легких, печени, почек. Она эффективна при адекватно восполненной кровопотере и осуществляется капельным введением допамина в дозе 10-15 мкг/кг в минуту, либо норадреналина в дозе 1,0-2,0 мл 0,2% раствора в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 40-50 капель в минуту.
3. Стабилизация гемодинамики с помощью глюкокортикоидов (пред низолон 10-30 мг/кг в сутки в течение первых двух суток), которые улучшают сократительную функцию миокарда, снимают спазм периферических сосудов, стабилизируют клеточные мембраны, снижают проницаемость сосудистой стенки.
4. Улучшение реологических свойств крови применением реологически активных кровезаменителей (реополиглюкин, реоглюман), кристаллоидных растворов (5% раствор глюкозы, раствор Рингера, лактасол), дезагрегантов (трентал, аспизол).