Статья: Официальное (биомедицинское) и альтернативное (домашнее) акушерство

У нас есть два сценария этой истории. Один сценарий: они к нам приезжают, мы к ним выходим, вежливо разговариваем, не запугивая акушерку, она нам рассказывает, как всё было, и, возможно, даже остаётся с этой женщиной, сопровождая её дальше в родах, чтобы помогать нам и быть участницей всех дальнейших действий. Другая ситуация, другой сценарий: иди отсюда вон, я сейчас вызову прокуратуру, мы посадим тебя в тюрьму. Она убегает, она ничего нам не говорит, мы получаем эту женщину, и нам нужно в пять раз больше времени, в пять раз больше ресурсов, чтобы разобраться, нужно здесь что-то, не нужно, и если нужно, то что именно (интервью № 14).

Очевидно, что все эти практики возникают на месте серьёзных институциональных разрывов. У работников роддомов не хватает ресурсов -- временных и организационных, -- чтобы уделять достаточно внимания пациенткам, особенно тем, которые рожают по ОМС. Для пациенток, не готовых оплачивать контракт с роддомом и не доверяющих медицинским учреждениям, это означает менее дорогостоящий вариант обеспечить себе поддержку в родах и избежать излишней медикализации. Для врачей, стремящихся к гуманизации родовспоможения, подобные неформальные практики зачастую -- единственная возможность оказать женщинам необходимую профессиональную помощь.

Заключение

С момента своего появления в 1980-е гг. домашние роды представляли собой гибридную практику, которой занимались и медицинские специалисты, и непрофессиональные акушерки. Такими они остаются и в настоящее время. Смелые проекты 1990-х гг. с участием домашних акушерок, направленные на радикальную трансформацию всей системы официального родовспоможения, оказались недолговечными и не достигли своей цели. Тем не менее в середине 2000-х гг. стали развиваться разнообразные формализованные практики взаимодействия между домашними акушерками и роддомами. С одной стороны, роддома в условиях возросшей доли самофинансирования столкнулись с необходимостью привлекать клиенток, способных оплатить дорогие контракты. Акушерки роддома, которые постоянно в течение постсоветского периода теряли полномочия и авторитет и в большинстве своём привыкли работать «на потоке», прибегая к рутинной медикализации родового процесса, не обладали достаточной привлекательностью для новых клиенток, ориентированных на естественные роды. Мои информантки считают, что без домашних акушерок, их знаний и навыков принимать естественные роды роддома просто не смогут привлечь таких клиенток. С другой стороны, возросшая конкуренция среди домашних акушерок и опыт несчастных случаев привели их к необходимости получения профессионального образования. Изменчивая идентичность позволила самодеятельным акушеркам плавно перейти от медицинского диссидентства к сотрудничеству с роддомами и развитию проекта индивидуального профессионального акушерства. Впрочем, обычно такие акушерки создают различные гибридные формы занятости, совмещая официальную работу в роддоме, медицинском центре или на курсах подготовки к родам с теневой деятельностью, которой являются домашние роды.

Конфликт институциональных логик в здравоохранении, умноженный непрерывным реформированием, привёл к тому, что не только пациенты, но порой сами медицинские специалисты теряют доверие к официальной медицине и уходят в альтернативные медицинские системы, в том числе в домашнее акушерство. В других случаях врачи и акушерки роддомов начинают выступать как акторы, заинтересованные в радикальной трансформации системы, и создают различные практики формализованного и неформального сотрудничества с домашними акушерками.

Наиболее распространённым вариантом формализованного взаимодействия является трудоустройство домашних акушерок в штат роддома на неполную ставку. Важно отметить, что это происходит лишь в частных клиниках или коммерческих отделениях государственных роддомов. Соответственно, услуги такой индивидуальной акушерки доступны исключительно в рамках контракта (ДМС), ими может воспользоваться лишь небольшой процент женщин. Появление этой платной услуги усиливает социальное неравенство, поскольку предоставляет свободу выбора (а также свободу поведения в родах, то есть важнейший элемент естественных родов) лишь для наиболее обеспеченных женщин и сохраняет ограничивающие методы для тех, кто рожает по полису ОМС. Возникают различного рода неформальные практики, которые представляют собой, в сущности, попытку организовать естественные роды в бюджетных отделениях роддомов в рамках бесплатной государственной медицины.

Таким образом, можно говорить об определённом медицинском плюрализме, или, если обратиться к социальным исследованиям экономики, о континууме формального и неформального секторов сферы медицинских услуг [Барсукова 2015: 30]. Доминирующая биомедицинская модель родовспоможения и альтернативные акушерские практики не существуют изолированно друг от друга, они создают сложные и противоречивые отношения сотрудничества, противоборства и конкуренции. Более того, можно говорить о том, что происходит «неформальная коррекция» официальной практики: альтернативное (домашнее) акушерство дополняет и способствует развитию официальной биомедицинской модели родовспоможения. В свою очередь, официальное родовспоможение вводит регулирование в неформальный сектор, предъявляя свои требования к профессиональному статусу домашних акушерок (специальное образование, регулярное подтверждение квалификации, медкнижки и т. д.).

Я рассмотрела практики формализованного и неформального взаимодействия официальной системы родовспоможения и домашних акушерок преимущественно на примере Москвы с привлечением отдельных фактов по другим крупным городам России, прежде всего по Санкт-Петербургу. Однако на основе моих данных можно утверждать, что в российских регионах, где в результате последних реформ по повышению эффективности здравоохранения сложилась особенно сложная ситуация с обеспечением женщин акушерской помощью [Новкунская 2019], подобного рода практики также существуют. Возможно даже, что именно в регионах они получили наиболее широкое распространение. Но эта тема заслуживает отдельного пристального внимания и детального изучения с учётом ситуации, сложившейся в том или ином регионе.

Приложение

Полевые материалы автора (ПМА)

Таблица П.1

Литература

1. Алексеев М. 2011. Домашние роды: только не в России.Медновости. 27 октября. URL: https://medportal. ru/ mednovosti/main/2011/10/27/home/

2. Аронсон П. 2006. Утрата институционального доверия в российском здравоохранении. Журнал социологии и социальной антропологии. 9 (2): 120-131.

3. Барсукова С. Ю. 2015. Эссе о неформальной экономике, или 16 оттенков серого. М.: Изд. дом ВШЭ.

4. Бердышева Е. С. 2012. Социологи о ценности и цене рыночных товаров. Рецензия на книгу: Aspers P., Beckert J. (eds). 2011. The Worth of Goods: Valuation and Pricing in the Economy. Экономическая социология. 13 (3): 134-145. URL: https://publications.hse.ru/mirror/pubs/share/folder/mffja5xu9l/ direct/58959249

5. Бороздина Е. А. 2014a. Социальная организация естественных родов (случай центра акушерского ухода). Журнал исследований социальной политики. 12 (3): 413-428. URL: https://jsps.hse.ru/article/ view/3378/2950

6. Бороздина Е. А. 2014b. Язык науки и язык любви: легитимация независимой акушерской практики в России. Laboratorium. 6 (1): 30-59. URL: http://www.intelros.ru/pdf/Laboratorum/2014_1/2.pdf

7. Бороздина Е. А. 2019. Создавая естественность: модели естественных родов в современной России. В кн.: Бороздина Е. А., Здравомыслова Е. А., Тёмкина А. А. (ред.) Критическая социология заботы: перекрёстки социального неравенства. СПб.: Изд-во ЕУСПб; 117-138.

8. ВЦИОМ. 2017. Эффективность российского здравоохранения и система ОМС. Пресс-выпуск. 3516 (17 ноября). URL: https://wciom.ru/index.php?id=236&uid=116534

9. Заявление Следственного комитета Российской Федерации. 2018. 1 февраля. URL: https://sledcom.ru/ news/item/1199822/?pdf=1

10. Здравомыслова Е. А., Тёмкина А. А. 2009. «Врачам я не доверяю», но... Преодоление недоверия к репродуктивной медицине. В кн.: Здравомыслова Е. А., Тёмкина А. А. (ред.) Здоровье и доверие: гендерный подход к репродуктивной медицине. СПб.: Изд-во ЕУСПб; 179-210.

11. Как выбрать роддом в столице. 2017. Мосгорздрав. URL: https://mosgorzdrav.ru/ru-RU/news/default/ card/1531.html

12. Кто такая доула? Ассоциация профессиональных доул. URL: http:// doularussia.ru/kto-takaya-doula

13. Левада-Центр. 2017. Институциональная коррупция и личный опыт. 28 марта. URL: https://www.levada. ru/2017/03/28/institutsionalnaya-korruptsiya-i-lichnyj-opyt/

14. Легализация домашних родов. 2011. ВКонтакте: страница сообщества «Домашний ребёнок» URL: https://vk.com/topic-6081957_24799711

15. Лобан И. Е. et al. 2015. Статистическая характеристика экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях и преступлениях медицинских работников (по материалам СПб ГБУЗ «БСМЭ» 20092014 гг.). Медицинское право: теория и практика. 1 (1): 264-274.

16. Мансуров В. А., Юрченко О. Ю. 2011. Российские врачи: профессионализация сверху или саморегулирование профессии? В кн.: Романов П. В., Ярская-Смирнова Е. Р (ред.) Антропология профессий, или Посторонним вход разрешён. М.: ООО «Вариант»; ЦСПГИ; 171-187.

17. Мартынова И. А. 2017. Родиться по собственному желанию. Летопись повивального дела. Изд. 2-е, доп. СПб.: Изд-во Яблоков С. Ю.

18. Насилие в родах. За роды без насилия. ВКонтакте: страница сообщества #насилие_в_родах. URL: https://vk.com/humanize_birth

19. Новкунская А. А. 2019. Институциональные разрывы преемственности в российском родовспоможении. В кн.: Бороздина Е. А., Здравомыслова Е. А. Тёмкина А. А. (ред.) Критическая социология заботы: перекрёстки социального неравенства. СПб.: Изд-во ЕУСПб; 58-87.

20. Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи. 2017. Приказ Министерства здравоохранения. № 203н. 10 мая URL: https://bazanpa.ru/minzdrav-rossii-prikaz-n203n-ot10052017- h2993143/prilozhenie/3/3.15/3.15.11/

21. Ожиганова А. А. 2019a. Забота о себе, забота о других: практики взаимодействия женщин и акушерок в домашних родах. В кн.: Бороздина Е. А., Здравомыслова Е. А., Тёмкина А. А. (ред.) Критическая социология заботы: перекрёстки социального неравенства. СПб.: Изд-во ЕУСПб; 139-167.

22. Ожиганова А. А. 2019b. «Чего хотят женщины»: мотивы отказа от роддома в пользу домашних родов. Мониторинг общественного мнения: экономические и социальные перемены. 2 (150): 143-161. URL: https://doi.org/10.14515/monitoring.2019.2.12

23. Отделение «Домашних родов» ПМЦ «Мать и дитя». URL: https://www.youtube.com/

24. watch?v=F9SGvrp1rj4

25. Петрова Т. Н. 2017. Особенности расследования преступлений, связанных с некачественным оказанием медицинской помощи при родовспоможении. Consilium Medicum. 19 (6): 9-31. DOI: 10.26442/20751753 19.6.9-31

26. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». URL: http://docs.cntd.ru/ document/902379345

27. Прейскурант ПМЦ «Мать и дитя». URL: https://mamadeti.ru/dinics/moscow/perinatal-medical-centre- pmc/birth/

28. Радзинский В. Е. 2011. Акушерская агрессия. М.: StatusPraesens.

29. Скотт Р. 2007. Конкурирующие логики в здравоохранении: профессиональная, государственная и менеджериальная. Экономическая социология. 8 (1): 27-44. URL: https://ecsoc.hse.ru/ data/2011/12/08/1208204939/ecsoc_t8_n1.pdf#page=27

30. Стародубов В. И., Суханова Л. П. 2012. Репродуктивные проблемы демографического развития России. М.: Изд. дом «Менеджер здравоохранения».

31. Тёмкина А. А. 2014. Медикализация репродукции и родов: борьба за контроль. Журнал исследований социальной политики. 12 (3): 321-336.

32. Тёмкина А. А. 2017. «Экономика доверия» в платном сегменте родовспоможения: городская образованная женщина как потребитель и пациентка. Экономическая социология. 18 (3): 14-53. URL: https:// ecsoc.hse.ru/data/2017/05/31/1172172613/ecsoc_t18_n3.pdf#page=14

33. Тёмкина А. А. 2018. Будущая мать как социальный исследователь. Антропологический форум. 37: 197230. URL: http://anthropologie.kunstkamera.ru/files/pdf/037/temkina.pdf