Институт этнологии и антропологии им. Н.Н. Миклухо-Маклая РАН
Официальное (биомедицинское) и альтернативное (домашнее) акушерство
Ожиганова Анна Александровна
кандидат исторических наук, научный сотрудник
В статье рассматриваются практики взаимодействия между официальной системой родовспоможения и альтернативным (домашним) акушерством, которые в совокупности представляют собой континуум формального и неформального в сфере медицинских услуг. Для анализа этих практик автор статьи обращается к критической медицинской антропологии и таким важным для этого направления понятиям, как сопротивление медикализации и медицинский плюрализм. В статье также использованы социальные исследования здравоохранения, рассматривающие его как организационное поле, на котором конкурируют и вступают в конфликт разные типы институциональных логик -- профессиональная, государственная (или бюрократическая) и менеджериальная.
В первой части статьи показано, что домашние роды могут принимать как самодеятельные домашние акушерки, так и дипломированные медицинские специалисты, врачи акушеры-гинекологи и акушерки роддома, хотя в России эта деятельность квалифицируется как незаконное занятие частной медицинской практикой.
Во второй части статьи рассматривается, как в результате конфликта институциональных логик, усиленных несколькими волнами реформ здравоохранения, возникли различные варианты формализованного взаимодействия домашних акушерок с роддомами. Наиболее распространённой практикой в настоящее время является трудоустройство домашних акушерок на неполную ставку в штат роддома на внебюджетное отделение.
Третья часть статьи посвящена анализу неформального взаимодействия домашних акушерок с роддомами. В ней показано, что эти практики возникают на месте серьёзных институциональных разрывов в работе системы и представляют собой попытки организовать естественные роды в рамках бесплатной государственной медицины.
Таким образом, доминирующая биомедицинская модель родовспоможения и альтернативные акушерские практики не существуют изолированно друг от друга, но создают сложные и противоречивые отношения сотрудничества, противоборства и конкуренции.
Исследование основано на 53 глубинных интервью с домашними акушерками, врачами акушерами-гинекологами и акушерками, работающими в роддомах, а также с женщинами с опытом домашних родов.
Ключевые слова: формальные и неформальные практики в здравоохранении; система родовспоможения; домашнее (альтернативное) акушерство; недоверие медицине; медикализация; медицинский плюрализм; критическая медицинская антропология; институциональные логики; институциональные разрывы; естественные роды.
Official (Biomedical) Obstetrics and Alternative (Home) Midwifery: Formalized and Informal Interaction Practices
The article discusses the interaction practices between the formal system of obstetric aid and alternative (home) midwifery, which together constitute a continuum of formal and informal in the sphere of medical services. For the analysis of these practices, I turn to critical medical anthropology and such important concepts for this research area as resistance to medicalization and medical pluralism. I also rely on the social studies of public health that regard it as an organizational field in which different types of institutional logics compete and come into the conflict: professional, state (or bureaucratic), and managerial.
In the first part of the article, I show that the care in a home birth can be provided by both amateur midwives and certified medical specialists, such as obstetrician-gynecologists and midwives of the maternity hospitals, although in Russia, this activity qualifies as illegal.
In the second part of the article, I discuss how, as a result of the conflict of institutional logics reinforced by several waves of health care reforms, various options have emerged for the formalized interaction of home midwives with maternity hospitals. At present, the most common practice is the part-time employment of midwives in the commercial departments of state maternity hospitals.
The third part of the article is devoted to the analysis of the informal interaction of domestic midwives with maternity hospitals. I show that these practices arise in place of serious institutional gaps in the system and represent attempts to organize natural childbirth within the framework of the free-of-charge state medicine.
In general, it can be argued that the dominant biomedical models of obstetric care and alternative midwifery do not exist in isolation from each other, but instead create complex and contradictory relationships of cooperation, confrontation, and competition.
The study is based on in-depth interviews with home midwives, obstetrician-gynecologists and midwives working in maternity hospitals, as well as with women with home birth experience.
Keywords: formal and informal health care practices; maternity system; home (alternative) midwifery; distrust of medicine; medicalization; medical pluralism; critical medical anthropology; institutional logics; institutional gaps; natural childbirth.
Введение
Актуальные проблемы российской системы родовспоможения
Кризисные явления в сфере родовспоможения, которые выражаются, в частности, в растущем числе жалоб со стороны пациентов и громких судебных расследованиях в отношении ряда врачей и перинатальных центров, заметны даже на фоне тотального недовольства медициной, зафиксированного опросами общественного мнения [ФОМ 2015; ВЦИОМ 2017; Левада-Центр 2017]. Точное число обращений граждан в связи с врачебными ошибками и ненадлежащим оказанием медицинской помощи в сфере акушерства и гинекологии остаётся неизвестным, поскольку отсутствует единая статистика ятрогенных преступлений Ятрогенные преступления -- разновидность преступлений против жизни и здоровья человека. Преступление стано-вится ятрогенным и влечёт уголовную ответственность виновного только в случаях нарушения правил и (или) стандар-тов оказания медицинской помощи медицинскими работниками в процессе исполнения ими своих профессиональных обязанностей, вследствие которого наступают общественно опасные действия [Ятрогенные преступления 2019].. Однако, по данным судебно-медицинских экспертов, акушерство традиционно занимает лидирующее место по количеству установленных дефектов оказания медицинской помощи: по некоторым данным, их число доходит до 70% [Лобан et al. 2015]. Следственный комитет РФ отмечает, что число таких дел очень велико: «Акушерство, гинекология и неонатология являются потенциально опасными связанными с высокими рисками медицинскими специальностями» [Петрова 2017]. Широкий общественный резонанс вызвало обсуждение так называемой акушерской агрессии, то есть необоснованных медицинских вмешательств, ведущих к росту младенческой и материнской заболеваемости и смертности Акушерская агрессия -- ятрогенные, ничем не обоснованные действия, направленные якобы на пользу, а в результате приносящие только вред, то есть увеличение осложнений беременности и родов; рост перинатальной, младенческой, материнской заболеваемости и смертности. К элементам акушерской агрессии относят необоснованные родовозбужде- ние и родостимуляцию, рассечение промежности, необоснованное экстренное кесарево сечение [Радзинский 2011].. Обсуждение началось в 2016 г. в ходе флеш-моба «Насилие в родах» в социальной сети «ВКонтакте» [Насилие в родах].
Реформирование системы родовспоможения проходило постоянно в течение всего постсоветского периода, и его последствия уже получили достаточно широкое освещение в литературе (см.: [Rivkin- Fish 2005; Здравомыслова, Тёмкина 2009; Бороздина 2014а; 2014b; Тёмкина 2014; 2017; 2018; Нов- кунская 2019]). В результате либеральных реформ 1990-х гг. началась коммерциализация акушерской помощи -- появились платные услуги, хозрасчётные палаты и отделения в государственных учреждениях. Важным этапом этого процесса стало открытие в 2006 г. в Москве первого частного роддома. Коммерциализация усилила неравенство в доступе к медицинской помощи, однако не отменила сложившуюся систему неформальных договорённостей и платежей [Тёмкина 2017; Новкунская 2019]. Реформы 2000-х гг. были направлены на усиление государственного вмешательства в регулирование и финансирование медицинских учреждений. Была принята программа «Родовые сертификаты», в соответствии с которой женщины могли свободно выбирать роддом и, таким образом, способствовать повышению конкуренции и материальной заинтересованности медицинских учреждений в предоставлении качественной медицинской помощи. В 2010-е гг. в ходе реализации федеральной программы модернизации здравоохранения произошло укрупнение медицинских центров, изменены стандарты оказания медицинской помощи, что, как считают специалисты, во многом осложнило работу медиков [Стародубов, Суханова 2012] и создало неблагоприятные условия для реализации пациентоцентрично- го подхода [Новкунская 2019: 72].
В настоящее время система родовспоможения остаётся бюрократизированным институтом, все отношения в котором строго регламентированы, а врачи как профессиональная группа не обладают достаточной автономией и экспертной властью [Мансуров, Юрченко 2011: 184; Чирикова 2013: 309; Тёмкина 2014: 328]. Как и в советский период, роды принимает бригада специалистов -- врач акушер- гинеколог и акушерка. Однако за прошедшие десятилетия полномочия и ответственность акушерок существенно сократились: теперь они подчиняются врачам, которые самостоятельно определяют тактику ведения родов и несут ответственность за их исход. В целом ситуацию, сложившуюся в родовспоможении, специалисты оценивают как «недостаточно скоординированную для успешной реализации профессиональных проектов акушерок и акушеров-гинекологов» [Новкунская 2019: 84].
«Естественные роды» в больнице и дома: постановка проблемы
Во многих странах Запада в результате неолиберальных реформ здравоохранения было легализовано домашнее акушерство; теперь акушерки могут принимать роды в больнице, родильном центре или осуществлять помощь в родах на дому на основе государственной лицензии. Более того, в ряде стран (например, в Великобритании) появились государственные программы, целью которых является распространение акушерской модели родовспоможения, позволяющей существенно сэкономить бюджетные средства [Intrapartum Care... 2014].
Эта политика находится в полном соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Ещё в 1985 г. ВОЗ опубликовала «Рекомендации по технологии родовспоможения», в которых предлагалось предоставить каждой женщине возможность выбирать предпочтительный вариант акушерской помощи -- в клинике, родильном центре или дома [WHO 1985: 436]. В новой программе ВОЗ тоже говорится о необходимости принятия решительных мер по распространению практики родовспоможения, ориентированной на женщину и основанной на правах человека: «В настоящее время растёт понимание, что существующий в родовспоможении подход, направленный на контроль и регулирование физиологического процесса родов, подрывает способность женщины рожать самостоятельно и оказывает негативное влияние на её опыт родов» [WHO 2018].
В России оказание помощи в родах на дому квалифицируется как «незаконное занятие частной медицинской практикой» (УК РФ, ст. 235), поскольку лицензирование акушерской деятельности вне медицинских учреждений не осуществляется. Домашние роды относятся к неформальным практикам в сфере медицинских услуг, «не регулируются законами, не фиксируются статистикой и не оформляются контрактами» [Барсукова 2015: 9]. Как отмечают источники, Министерство здравоохранения РФ считает нецелесообразным разработку государственной программы по введению практики домашних родов в структуру системы здравоохранения, хотя не исключает такую возможность в будущем: «Роддома в России в настоящее время не перегружены, и вычленять даже группу низкого риска среди беременных для родов дома нерационально» [Алексеев 2011].
Контракт с роддомом открывает перед пациентками разнообразные возможности: пребывание в комфортной палате; выбор врача и акушерки; присутствие родственников, партнёра, доулы3; страхование множества рисков, от которых обычно не защищены женщины, рожающие в государственных роддомах по полису ОМС [Тёмкина 2014; 2017; 2018]. Распространённой услугой стали специальные про- Доула -- помощница в родах; оказывает информационную, физическую и психологическую поддержку женщине во время беременности, родов и в ранний послеродовой период. Не обладает компетенциями и правом оказывать меди-цинскую помощь и проводить медицинские манипуляции [Кто такая доула?..]. граммы, которые обещают женщинам «естественные» роды с минимумом медицинских вмешательств. Стоимость такого контракта, который может называться «Мягкие роды» или «Домашние роды», в Москве составляет от 158 тыс. до 413 тыс. руб. Надо отметить, что это не самая дорогая программа; например, роды по программе «Всё включено» в том же роддоме составляют 960 тыс. руб. [Прейскурант ПМЦ...].. Эти палаты не похожи на традиционные больничные боксы: там есть диваны, подушки, занавески, шведские стенки, ванны и даже качели, но при этом присутствует и современная аппаратура. Рекламный ролик одного из московских частных роддомов призывает женщин отказаться от домашних родов: «Мы убеждены, что рожать дома -- это верх безрассудства, это абсолютно безответственно, поскольку дома нет медицинского персонала, нет возможности оказания быстрой медицинской помощи. А вот рожать в роддоме, как дома, можно и нужно» [Отделение «Домашних родов»...].
Следует ли рассматривать эти программы исключительно как маркетинговый ход или они действительно реализуют иные методы ведения родов? Как согласуется эта практика с нормами, прописанными в медицинских стандартах? Какие специалисты принимают роды у женщин, подписавших контракт на «домашние роды», -- те же самые, которые стоят на потоке в других родильных отделениях, или роддома привлекают специалистов по альтернативному (домашнему) родовспоможению?
Российские СМИ и популярные сериалы воспроизводят и транслируют однозначно негативный образ домашней акушерки: невежественная женщина, не обладающая профессиональными знаниями и навыками, которая руководствуется разного рода суевериями и медицинским диссидентством См., например, сериалы «Тест на беременность» (первый сезон, первая серия), «Женский доктор» (первый сезон, 25-я серия), телешоу «Беременные» (первый и второй сезоны).. Кто на самом деле принимает домашние роды? Соответствует ли действительности распространённое убеждение, что «медик никогда не согласится принимать домашние роды»?
Анализируя ситуацию, сложившуюся в настоящее время в области родовспоможения, обратимся к критической медицинской антропологии, объединившей традиционные для антропологии исследования на микроуровне с анализом «вертикальных связей» -- социальных, классовых, экономических и гендерных отношений [Singer 2004: 24]. Критическая медицинская антропология рассматривает практику домашних родов, распространившуюся в странах Запада во второй половине XX века, как форму сопротивления медикализации и медицинской гегемонии [Davis-Floyd 1992; Davis-Floyd, Johnson 2006; Lock 2004]. В то же время исследователи отмечают, что в домашних родах воспроизводится существующее в обществе социальное неравенство -- в доступе к акушерской помощи, получении знания о естественных родах и возможности отказа от медицинских манипуляций [Craven 2010]. Важным для критической медицинской антропологии является понятие «медицинский плюрализм», то есть присутствие в каждом обществе целого набора медицинских систем, подсистем и отдельных практик, а именно «врачей, стоматологов, фармацевтов, клинических психологов, мануальных терапевтов, социальных работников, экспертов по здоровому питанию, массажистов, учителей йоги, духовных учителей, китайских травников и т д.» [Baer 2004: 109]. Все эти разнообразные системы выстраиваются в сложную иерархию, отражающую структуру неравных социальных отношений, в которой биомедицина занимает доминирующую позицию. Она стремится уничтожить или ограничить сферу применения любых альтернативных медицинских систем, но в то же время может их воспринять и даже поглотить, особенно если им удаётся добиться заметной легитимности [Baer 2004: 110]. Таким образом, домашнее (или альтернативное) и роддомовское акушерство допустимо рассматривать как такого рода медицинские подсистемы, которые находятся друг с другом в сложных отношениях соперничества и кооперации. Ключевым для анализа этих отношений является понятие «естественные роды», для которого нет единого общепринятого определения, и оно «функционирует не как аналитическая, а, скорее, как эмпирическая и идеологическая категория, обозначающая альтернативу господствующему в развитых странах биомедицинскому подходу к родовспоможению» [Бороздина 2019: 119]. Естественные роды могут означать и минимизацию медицинских вмешательств, и приоритет предпочтений роженицы над требованиями медицинских стандартов (в частности, возможность свободного поведения в родах), и высокую степень ответственности женщины за исход родов, и активное участие в родах её партнёра или членов семьи. Именно в силу своей расплывчатости и неоднозначности категория «естественные роды» служит основой для формирования разного рода гибридных моделей родовспоможения.