В своей работе я опираюсь также на социальные исследования здравоохранения, рассматривающие его как организационное поле, на котором конкурируют и вступают в конфликт разные типы институциональных логик -- профессиональная, государственная (или бюрократическая) и менедже- риальная [Friedland, Alford 1991: 248; Scott et al. 2000]. С этой точки зрения, структура управления здравоохранением определяется балансом указанных институциональных логик: «качество лечения» обеспечивается профессиональными ассоциациями; «равенство доступа» -- государственной бюрократией; «эффективность и прибыльность» -- частными корпорациями [Скотт 2007: 39]. В условиях рыночных отношений воспроизводится постоянный конфликт между менеджериальной и профессиональной логиками: принцип эффективности конкурирует с экспертным медицинским знанием, а специалисты конкурируют друг с другом по поводу цены и качества услуг. Бюрократическое регулирование, в свою очередь, создаёт ограничения для реализации профессиональных целей и помощи пациентам; постоянные же изменения законодательного регулирования усложняют координацию организаций и акторов.
На организационных и институциональных границах постоянно возникают институциональные разрывы (или поломки) в работе системы -- нарушения коммуникации, нарушения в передаче информации, нарушения в оказании медицинской помощи и заботе о пациенте и т д. Особенно часто подобные разрывы возникают в результате побочных эффектов организационных и технологических изменений [Cook, Render, Woods 2000: 791-792]. В российском родовспоможении постоянной причиной возникновения институциональных разрывов являются неопределённость распределения функций между врачом и акушеркой, дискретность заботы в родах (например, при смене бригады дежурных специалистов) и нехватка ресурсов -- организационных и временных [Новкунская 2019: 65].
В отличие от западных стран домашние роды в России это не столько протест против медикализации, сколько результат исключительно высокого уровня недоверия медицине в целом и системе родовспоможения в частности [Аронсон 2006; Бороздина 2019; Ожиганова 2019b]. В результате даже в платном сегменте, как отмечает А. Тёмкина, «существует множество ограничений, которые не позволяют сделать информированный выбор и осуществить свой “идеальный” план. Планирование родов является принудительным и дисциплинирующим, однако далеко не всегда реализуемым. Ответственность, возлагаемая на женщин, приходит в противоречие с дефицитом власти в их отношениях с профессионалами» [Тёмкина 2017: 22].
В то же время власть профессионалов в условиях бюрократизированной системы также ограничена.
Феномен домашних родов в целом можно рассматривать как результат множественных институциональных разрывов, которые в совокупности приводят к тому, что женщины отказываются от услуг роддома. Это хорошо понимают люди, имеющие отношение к организации родовспоможения:
Все эти роды, которые проходят вне стен роддомов, это не от хорошей жизни, а от нашего поведения, я имею в виду врачебное сообщество. Во многом мы сами сгенерировали эту группу, потому что роддома превращаются в такие родильно-тюремные отделения, а не в роддома, которые, скажем, лояльны к пациентам. Многие забывают, кто для кого работает (День открытых дверей... 2019) Перечень полевых материалов автора и список интервью см. в приложении..
Рассмотрим, как разные модели акушерской помощи -- госпитальная (биомедицинская) и альтернативная (домашняя) -- конкурируют друг с другом и создают сложные стратегии формального и неформального взаимодействия. Как реализуется это взаимодействие в условиях конфликта институциональных логик? Р Скотт отмечает, что институциональные логики могут достраиваться и трансформироваться соответствующими типами институциональных акторов (индивидуальными и коллективными) [Скотт 2007: 30]. В этом контексте интересно проанализировать действия врачей акушеров-гинекологов и акушерок роддома, а также домашних акушерок, которые разными способами (официальными и неформальными) трансформируют существующую систему.
В первой части статьи будет показано, что домашние роды в России могут принимать как самодеятельные непрофессиональные домашние акушерки, так и дипломированные акушерки, и даже врачи акушеры-гинекологи. Во второй части статьи будут рассмотрены различные варианты формализованного взаимодействия домашних акушерок с роддомами, прежде всего -- практики трудоустройства домашних акушерок на неполную ставку в штат роддома на внебюджетное отделение. В третьей части статьи, посвящённой анализу неформального взаимодействия домашних акушерок с роддомами, мы увидим, что эти практики возникают на месте серьёзных институциональных разрывов в работе системы и обычно представляют собой попытки организовать естественные роды в рамках бесплатной государственной медицины.
Описание эмпирических материалов
Статья написана на основе полевых материалов, собранных в ходе двух периодов исследования. Первая часть полевых материалов собрана в Москве и Самаре в 2005-2007 гг. Вторая часть полевых материалов собрана в Москве в 2015-2019 гг., а также в Санкт-Петербурге в апреле 2019 г. Моими информантами были домашние акушерки, женщины с опытом домашних родов, а также врачи акушеры-гинекологи и акушерки роддомов. Кроме того, полевые материалы включают записи занятий для беременных, материалы круглых столов и конференций, которые я делала методом включённого наблюдения в центрах подготовки к родам и роддомах. Первоначальное знакомство с информантами обычно происходило в центрах подготовки к родам или в роддомах во время публичных мероприятий. Далее я использовала метод «снежного кома», обращаясь к своим информантам с просьбой познакомить меня со своими коллегами и знакомыми. Я записывала углублённые интервью, средняя продолжительность которых составляет около двух часов. С некоторыми информантами интервью проходило в два-три этапа, в течение нескольких дней. Всего в ходе исследования записано более 50 интервью; 14 из них цитируются в настоящей статье.
Изначально вопросы, касающиеся взаимодействия домашних акушерок с роддомами, не были включены в интервью. Эта тема возникла совершенно неожиданно для меня, когда женщины стали рассказывать, что к ним на домашние роды приезжал врач акушер-гинеколог, а домашние акушерки начали делиться своими впечатлениями о роддомах, где они побывали в качестве доулы или индивидуальной акушерки. Начиная с 2017 г. тема формального и неформального взаимодействия домашних акушерок с врачами и акушерками роддомов стала предметом отдельного изучения; соответствующие вопросы были включены в план интервью.
В целях анонимности все личные имена, названия роддомов, медицинских центров и центров подготовки к родам изменены либо опущены.
родовспоможение альтернативный домашний акушерство
Кто принимает домашние роды: дилетанты и профессионалы
Е. Белоусова в своей диссертации, посвящённой российским домашним родам, отмечает, что российское родительское движение, возникшее в 1980-е гг. в СССР, «стремилось демедикализировать и дебюрократизировать роды -- вывести их из-под медицинского и государственного контроля» [Belousova 2012: 58]. Действительно, важнейшей идеей движения были роды вне больницы -- дома или на природе. Белоусова приводит слова лидера движения Игоря Чарковского о том, что «любое место будет более подходящим для родов, чем роддом» [Belousova 2012: 59]. Тем не менее известно, что первые домашние роды принимали профессионалы: акушерки роддома и врачи акушеры-гинекологи Первые домашние роды в 1980 г. принимала профессиональная акушерка, записавшая впоследствии свои воспомина-ния [Мартынова 2017]. (интервью № 1). Они применяли в домашних родах те знания и приёмы, которые использовали в роддоме: прокалывали плодный пузырь, делали надрез промежности, даже использовали окситоцин -- всё то, что сейчас считается несовместимым с понятием «естественные роды» (интервью № 2). Мои респонденты утверждают, что изначально это было движение против роддомов, но не против медицины и медицинских специалистов. Энтузиасты домашних родов считали, что нужно искать единомышленников среди врачей и акушерок роддома и привлекать их в движение, а родителям-активистам необходимо получать медицинское образование:
Чарковский всегда говорил, что надо быть профессионалами, это значило, что надо идти учиться (интервью № 3).
Позже, в 1990-х гг., особенно в Москве, где жила большая часть последователей Чарковского, домашнее акушерство стало расширяться и превратилось в преимущественно самодеятельную практику непрофессиональных акушерок. Многие из них, пытаясь противопоставить себя профессиональным акушеркам роддома, стали называть себя «духовными» акушерками. Они открывали центры подготовки к родам, где проводили разного рода занятия и тренинги для будущих родителей, а также занятия и кружки для молодых мам с маленькими детьми. Работа в этих родительских клубах стала для многих домашних акушерок основной формой официальной занятости.
Но параллельно развивалась другая история, связанная с тем, что некоторые врачи и профессиональные акушерки, разочаровываясь в существующих методах ведения родов, приходили к домашнему акушерству. В моих интервью есть десятки свидетельств о том, что на домашние роды приезжали врачи акушеры-гинекологи или акушерки роддома, а также другие медицинские специалисты. Порой речь шла об отдельных эпизодах. Например, был случай, когда на домашние роды приехала целая команда специалистов -- акушер-гинеколог, реаниматолог, неонатолог и хирург:
Так врачи поддержали свою коллегу. Её сильно напугали во время первых родов, сделали кесарево. Второго хотела родить естественным путём, знала, что в роддоме не дадут. Всё прошло хорошо (интервью № 4).
Очень часто мои информанты рассказывают о медицинских специалистах, которые принимают домашние роды на постоянной основе. Кто-то работает в паре с домашней акушеркой и выезжает на роды, если она по каким-то причинам не может этого сделать, или для того, чтобы оказать роженице медицинскую помощь (интервью № 9). Кто-то работает самостоятельно. Например, в одном крупном городе врач акушер-гинеколог после травмы, полученной во время собственных госпитальных родов, ушла в домашние акушерки и открыла свой центр подготовки к родам (вебинар «Подготовка к естественным родам», 2018). В другом городе в течение ряда лет домашние роды принимал профессор, доктор медицинских наук, сторонник «естественного» родовспоможения (интервью №» 3). Есть случаи, когда роддомовские акушерки приходят работать в центр подготовки к родам, где занимаются ведением беременности, но также начинают принимать домашние роды (интервью № 5).
Таким образом, можно говорить о двух различных сценариях формирования идентичности домашней акушерки. В соответствии с одним сценарием происходит эволюция от самодеятельной практики к профессиональной медицинской деятельности. Эти женщины, как правило, имеют хорошее университетское немедицинское образование и успешный опыт собственных домашних родов. Начав принимать роды, они параллельно проходят разного рода профессиональную подготовку -- медицинское училище, медицинский университет, обучающие акушерские курсы в других странах и т. д. По моим данным, в настоящее время большинство домашних акушерок в Москве и Петербурге имеют среднее медицинское образование -- акушерское или фельдшерское. Отношение к медицинскому образованию изменилось в середине 2000-х гг., когда даже акушерки с большим опытом домашних родов пошли в медучилище. Одна из моих информанток объясняет эту трансформацию возросшей конкуренцией:
Люди стали спрашивать: «А у вас есть медицинское образование?» В конце 80-90-х было всего несколько домашних акушерок: 5-6 человек. А уже через 10 лет их стало много. Кто-то пришёл из медицины, кто-то был врачом, кто-то -- роддомовской акушеркой. На этом фоне человек, заявляющий: «Я закончила философский факультет МГУ», -- мог уже просто не выдержать конкуренции (интервью № 6).
Другая информантка рассказала, что пошла в училище после восьми лет акушерской практики, потому что стала сомневаться, всё ли делала правильно:
Когда работаешь, то поневоле натыкаешься на какие-то сложные случаи. И начинаешь себя спрашивать: всё ли я сделала в этом случае правильно? А вдруг, если бы у меня был медицинский опыт, я бы сделала что-то иначе? (интервью № 7).
В соответствии с другим сценарием врачи акушеры-гинекологи или акушерки роддома, начав сомневаться в правильности существующей практики родовспоможения (а зачастую также благодаря собственному опыту материнства), становятся сторонниками естественных родов. Сначала они расширяют горизонт своих профессиональных представлений -- участвуют в конференциях, семинарах и международных образовательных программах по альтернативному акушерству. Затем начинают сотрудничать с центрами подготовки к родам, которыми руководят альтернативные акушерки, и, в конце концов, принимать роды на дому. При этом врачи и акушерки могут продолжать работу в государственных или частных медицинских учреждениях. Как правило, совмещать это удаётся лишь в течение непродолжительного времени. Одна из информанток рассказывает, как её знакомой, врачу акушеру- гинекологу, пришлось уйти из роддома:
Т. А. увидела домашние роды. И была под сильным впечатлением от разницы по сравнению с тем, что она видела в роддоме. И мы стали терять её как сотрудницу роддома, потому что её тоже увлекла идея домашних родов. Тогда ведь было очень мало врачей, которые хотели изменить роды в роддоме, и я делала ставки на Т. А., чтобы она там это все разожгла. Но ситуация сложилась иначе. Она ушла в домашнее акушерство. Она ведь была внутри системы роддома, и на неё система сразу начала ехать (интервью № 3).
Американский антрополог Р Дэвис-Флойд обращает внимание на постоянно меняющуюся идентичность современных, или постмодернистских, домашних акушерок, которые успешно сочетают альтернативные подходы с биомедицинской моделью родовспоможения и проявляют порой удивительную гибкость, подстраиваясь под запросы своих клиентов и избегая нападок недоброжелателей [Davis- Floyd, Pigg, Cosminsky 2001: 108-109]. Российские домашние акушерки также обладают исключительно подвижной идентичностью. В настоящее время они всё чаще называют себя профессиональными индивидуальными акушерками, имея в виду, что работают не «на потоке» в роддомах, а занимаются исключительно своими клиентками и обладают профессиональными знаниями и навыками, недоступными акушеркам роддома [Ожиганова 2019а]. Домашнее акушерство заявляет о себе как о профессиональном проекте. Московские акушерки договорились о едином тарифе за домашние роды (70 тыс. руб.). Активно обсуждаются проблема самоорганизации, а также гипотетическая перспектива легализации домашнего акушерства. Одни акушерки поддерживают легализацию домашних родов, другие опасаются, что это повлечёт ограничения их деятельности и стандартизацию практики, создание «новой касты со своими корпоративными интересами и жёсткой иерархией», в то время как они хотели бы сохраниться как «сообщество равных», преследующих «гуманитарные цели» [Легализация домашних родов 2011].