Практики формализованного взаимодействия домашних акушерок с роддомами: конфликт институциональных логик
Домашние акушерки «реформируют» роддома: проекты 1990-х
Когда в начале 1990-х гг. в государственных медицинских учреждениях появилась возможность открывать хозрасчётные отделения, домашние акушерки решили этим воспользоваться, чтобы изменить существующую практику и принимать роды в больнице «как дома». При активном содействии, а порой при непосредственном участии домашних акушерок стали открываться хозрасчётные отделения в разных городах: не только в Москве и Санкт-Петербурге, но и в Подмосковье и в других регионах.
Одним из таких проектов стало сотрудничество домашних акушерок, которые на тот момент не имели профессионального образования, с одним из подмосковных роддомов. Акушерки присутствовали на родах женщин, которых они обучали на курсах подготовки, но не выполняли медицинских манипуляций:
Мы назывались психологами. То есть ты -- психолог, и ты с женщиной на родах (интервью № 15).
Кроме того, центр подготовки к родам принимал непосредственное финансовое участие в качестве спонсора в переоборудовании нескольких послеродовых палат, в которых была создана домашняя обстановка (двуспальные кровати, покрывала, занавески).
Аналогичные отношения сложились и в другом проекте, в котором домашним акушеркам удалось добиться гораздо более серьёзной перестройки:
Мы поставили такой же бассейн, какой был у нас дома. Сделали там не кровать, а помост, чтобы туда можно было лечь в любой позе, расположиться вместе папе с мамой. То есть мы меняли эту обстановку. Слава богу, нам это разрешали (интервью № 3).
Успех подобных инициатив всегда был основан на личных связях и поддержке со стороны влиятельных людей:
Как все уникальные проекты, он завязан на единственного человека -- N., которая проработала порядка 15-20 лет в роддоме. У неё была поддержка -- один очень влиятельный человек в здравоохранении нашего города. Он дал ей контакты и дал карт-бланш. Какая была идея? Что мы готовим женщин так же, как мы готовим их к родам дома (интервью № 3).
Домашних акушерок вдохновляла идея распространения этой практики на все российские роддома в самом ближайшем будущем:
У нас всё время в голове была мысль, как это организовать как модель, чтобы её потом размножить на все города России. Эта тема бродила в наших умах, что это можно как-то сделать. Нам казалось, что надо просто всё сделать самим, все увидят, как это здорово, и тоже начнут так делать (интервью № 3).
Как правило, подобные проекты были недолговечными: когда уходили люди, обеспечивающие лояльность системы, такие новаторские отделения либо возвращались к обычной практике родовспоможения, либо вовсе закрывались. Однако многие врачи акушеры-гинекологи, получившие этот опыт, продолжали свои усилия по изменению практики родовспоможения, но зачастую уже находясь вне системы государственного здравоохранения.
Официальный договор между центром подготовки к родам и роддомом: проекты 2000-х
Гораздо более устойчивым и воспроизводимым оказался другой вариант взаимодействия между домашними акушерками и роддомами. Образцом стал медицинский центр, созданный в начале 2000-х гг. одной из домашних акушерок, которой пришла в голову мысль, что акушерскую модель можно реализовать в больнице, если роды будут принимать индивидуальная (домашняя) акушерка и врач роддома. С помощью сочувствующих врачей она разработала собственную инструкцию в рамках государственных стандартов ведения родов, на основании которой центр мог заключать договоры с больницами об осуществлении совместной практики. Сначала был заключён договор всего лишь с одним роддомом, затем их число стало увеличиваться.
Есть роддома, где мы легко и просто осуществляем эту практику. Есть родильные дома, где только с несколькими отдельными врачами. У нас есть роддом, где зам. главного врача говорит: «Я знать вас не знаю. Работайте. Я не захожу сюда, но делегирую этим докторам», -- и мы там отлично работаем. Есть роддом, где главный врач нас сам позвал, чтобы начать эту практику (Круглый стол в ИЭА РАН... 2018).
В настоящее время центр сотрудничает с 11 роддомами, частными и государственными, но исключительно на контрактной основе. В месяц в рамках этого проекта проходит около 100 родов. Всего на тот момент Ноябрь 2018 г. состоялось около 6000 родов. Также у центра есть государственная лицензия на образовательную деятельность, в соответствии с которой на протяжении последних 10 лет осуществляется программа по повышению квалификации для специалистов роддомов.
Успех проекта подтолкнул другие родительские центры к воспроизведению этой модели. Они стали открывать медицинские центры, в которых ведут приём разные специалисты (акушеры-гинекологи, педиатры, неонатологи, остеопаты, гомеопаты и т д.), и заключать официальные договоры с роддомами о совместной практике.
Индивидуальный договор между роддомом и домашней акушеркой
Менее распространённым вариантом взаимодействия является индивидуальный договор, по которому домашняя акушерка, имеющая профессиональное образование, устраивается на работу в частные или государственные родильные дома на часть ставки и принимает роды у своих клиенток, заключивших с роддомом соответствующий контракт. Роддома заинтересованы в таких договорах, поскольку рассчитывают, что известная акушерка приведёт клиенток, готовых оплатить дорогой контракт. Обычно в этом случае акушерки продолжают принимать роды на дому.
Отдельным вариантом договора является официальный контракт с домашней акушеркой на сопровождение до роддома Официальное название услуги в соответствии с контрактом. Она заключается в оказании необходимой помощи и под-держки во время первой стадии родов, которую женщина проживает дома и по дороге до роддома.. В этом случае акушерка наблюдает и поддерживает женщину у неё дома на начальном этапе родов и отвозит её в больницу (обычно на своей машине), когда родовая деятельность переходит в активную стадию. Опасаясь неадекватного отношения и необоснованной медикализации, женщины стремятся приехать в роддом как можно позже. Информантки рассказывают о виртуозной способности некоторых акушерок точно отследить момент, когда нужно выезжать, чтобы успеть родить в больнице, что особенно ценится их клиентками (интервью № 8).
По моим данным, в настоящее время 12 из 30 московских роддомов Данные о роддомах в Москве см.: [Как выбрать роддом в столице... 2017]. сотрудничают с домашними акушерками. Число индивидуальных акушерок, работающих на четверть ставки в штате некоторых московских роддомов, достигает 20-30 человек. Стоит отметить, что всего в Москве работают около 70 домашних акушерок (с кем, по словам моих информанток, «можно рожать», то есть имеющих достаточный опыт и компетентность). Стоимость таких родов определяется двумя контрактами: контракт с индивидуальной (домашней) акушеркой обычно составляет от 50 тыс. до 60 тыс. руб., но может доходить до 85 тыс. руб.; контракт с роддомом варьируется от 158 тыс. до 413 тыс. руб. в частном роддоме и от 100 тыс. до 150 тыс. в государственном.
Часто работа в роддоме вызывает у домашних акушерок кризис идентичности. Кто-то считает, что это предательство идеи домашних родов. Кто-то не может работать в роддоме, потому что не готов отказаться от самостоятельности и независимости и постоянно конфликтует с врачами. С. Ю. проработала в роддоме два с лишним года:
Это было что-то новое, хотелось посмотреть, можно ли реально в роддомах рожать по- домашнему. Но этот опыт был у меня не очень позитивный, скажем так. Там все равно в родах главный -- врач. Это совершенно противоречило моим представлениям о родах. А был такой случай, когда женщина-врач выдавила ребёнка. Сказала: «Очень долгие у вас потуги», -- и как надавит на женщину. И тут же ребёнка в реанимацию... После этого случая я ушла (интервью № 10).
Некоторые домашние акушерки не выдерживают самой атмосферы роддома. После окончания медучилища А. И. пошла работать в роддом, но продержалась там всего три месяца:
Я пыталась активно ломать систему, но начала ломаться сама, в домашних родах вести себя как в роддомовских, появился диктат, женщина, которая как-то не так себя ведёт, начала меня раздражать (интервью № 11).
В то же время многие домашние акушерки успешно сотрудничают с роддомами на протяжении многих лет. Н. Л. говорит, что для неё нет никакой разницы, где принимать роды -- в роддоме или на дому. Более того, в сложных ситуациях в роддоме она старается использовать стандарты в свою пользу:
Если я поступаю в соответствии со стандартом, то ничего со мной сделать нельзя, потому что я всё сделала в рамках закона (интервью № 6).
Врачи акушеры-гинекологи, работающие в проектах с домашними акушерками, в целом положительно оценивают этот опыт. Они признаются, что получают огромное удовлетворение от работы, но в то же время отмечают, что испытывают постоянные опасения: не был ли нарушен официальный протокол? Врач, работающая в программе «Мягкие роды» уже в течение 12 лет, рассказывает:
Это роды без медицинских вмешательств, по минимуму. Доктор берёт всё своё сознание в руки и пытается поставить себя на место рожающей женщины. И несмотря ни на какие протоколы (Выделено мной. -- А. О), помогает женщине в родах прекрасно родить здорового ребёнка и самой остаться здоровой (Круглый стол в ИЭА РАН... 2018).
Другие врачи, также имеющие опыт сотрудничества с домашними акушерками, утверждают, что существующие протоколы являются достаточно гибкими и позволяют проводить минимум медицинских вмешательств. М. Т. убеждена, что врач обязан следовать стандартам медицинской практики:
Если ты считаешь, что это правильно, можешь писать научную работу, и пусть это 10 лет апробируется, применяется в научно-исследовательском институте, это будет доказано, и потом ты будешь применять. Есть выработанная тактика, и её надо придерживаться, есть какие-то регламентированные вещи, согласно приказам, сейчас это 203нп. Если бы каждый по своему видению что-то делал, мы не были бы врачами (интервью № 12).
В целом появление в роддомах услуги «естественные роды», в том числе с домашней акушеркой, соответствует менеджериальной логике: растёт число пациенток с контрактом, соответственно, повышается эффективность работы роддома. Информанты отмечают, что роддома с постоянным большим потоком пациентов (например, расположенные в большом спальном районе мегаполиса) ни с кем не сотрудничают и продолжают существовать в довольно закрытом режиме (интервью № 13). В то же время мои собеседники сетуют, что некоторые врачи и роддома, заинтересованные в привлечении контрактных пациентов, открывают прекрасно оборудованные палаты «домашних» родов с ванной и соответствующим интерьером, но на самом деле не соответствуют требованиям этого подхода (Круглый стол в ИЭА РАН. 2018). Таким образом, профессиональная логика испытывает постоянное давление со стороны менеджериальной. Особенно драматично это может быть в тех случаях, когда требования эффективности или профессиональные представления врачей вступают в конфликт с бюрократическими нормами и бюрократическая логика начинает мешать профессиональной реализации медицинских специалистов и заботе о пациентах.
Практики неформального взаимодействия домашних акушерок с роддомами: институциональные разрывы
Неформальные практики взаимодействия домашних акушерок с роддомами реализуются в разных вариантах, с трудом поддающихся систематизации. Довольно распространённой является ситуация, Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
Когда домашние акушерки проникают в роддом со своими клиентками под видом сопровождающих лиц, выдавая себя за родственницу или доулу. В соответствии со статьёй 51 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ, женщина может взять с собой на роды (по полису ОМС) отца ребёнка или иного члена семьи. В некоторых роддомах есть договорённость с доулами, позволяющая им сопровождать своих клиенток. Одна из информанток, домашняя акушерка, рассказала, что время от времени ей удаётся таким образом попадать в родовую палату:
У меня ведь на лбу не написано, что я акушерка. Я периодически сопровождаю женщин. В некоторых роддомах не пускают доул. Тогда я говорю, что я родственница. Спрашивают: почему вы так много знаете? Говорю: я многодетная мать (интервью № 6).
Эта практика становится возможной лишь при наличии серьёзных институциональных разрывов, прежде всего из-за нехватки времени у персонала роддома. Бывают ситуации, когда женщина фактически рожает со своей «сестрой», а дежурная бригада прибегает только в последний момент. В других случаях акушерка роддома, увидев, что в этой палате благодаря «доуле» ситуация под контролем и её постоянное присутствие не нужно, может заняться другими женщинами.
В некоторых роддомах данная практика получила неформальное признание. В этом случае домашняя акушерка фактически принимает роды у своей клиентки, но в документах пишут, что роды принимала акушерка смены, которой платят символическую сумму (около 1000руб.) за оформление бумаг (интервью № 13).
Совершенно особая форма неформального взаимодействия осуществляется в некоторых роддомах, где руководство или отдельные врачи оказываются настолько лояльными к домашним акушеркам, что в случае экстренной ситуации открывают для них двери роддома и позволяют им оставаться со своими роженицами до окончания родов. Домашние акушерки сообщают, что в их практике примерно 5% родов, которые планировались как домашние, заканчиваются в больнице. Обычно, договариваясь с беременными женщинами, они советуют на всякий случай заключить контракт с роддомом, но далеко не все женщины это делают. На этот случай у акушерок есть список роддомов, куда они могут поехать при необходимости. Старшая акушерка такого лояльного роддома объясняет свою позицию: