Врач и друг Майкла Джексона на протяжении 20 лет: «Причиной того, что он подвергал себя пластическим операциям, была тяга к самокалечению и полное неуважение к самому себе».
Салла М. (22) с 13 лет лицо, шея, грудь, ребра, живот, ноги и руки покрывает тату, язык разделен надвое, мочки эльфийских ушей растянуты до 4 см. Планирует дальше изменять свою внешность при болезненности и дороговизне операций. В Инстаграме называется «растительной интернет-принцессой» и «дружелюбной анархисткой».
Критерий Е, сквозной для ДСМ: нСХ или его последствия вызывают клинически значимый дистресс или ухудшение в важных областях функционирования, мало выполним у подростков. Оценка критерия затруднена, поскольку подростки, как правило, полагали, что СХ им полезно именно в совладании с дистрессом, но 80% подростков готовы принять помощь [101].
Наиболее распространены, по самоотчётам, помехи в школьной жизни, межличностных отношениях, учёбе и досуге [19, 89]; девы более признают ухудшение и дистресс.
нСХ для улучшения настроения и облегчения дистресса и в рамках недавней концептуальной модели полагается успешным, не вызвало дистресса и большинство не склонно прекратить нСХ [96]. Может потребоваться комплексная оценка степени, в которой СХ поведение вызывает клинически значимое расстройство или нарушение. Поскольку нСХ чаще используется для регуляции эмоций, подростки не всегда имеют полное представление о проблемах такого поведения.
Когда дистресс и нарушения измерены косвенно, у большинства с нСХр выше уровень нарушений [96]. У психиатрических больных-подростков с нСХр вы- раженнее суицидальные мысли и попытки в прошлом месяце, одиночество и проблемы регуляции эмоций [8].
В той степени, в которой эти переменные можно рассматривать как посредник дистресса и нарушений, ценность критерия Е подтверждена.
Одной из ключевых проблем оказывается степень, в которой более высокие оценки по показателям психопатологии, удовлетвор'нности жизнью и других переменных в качестве прокси связаны с другими сопутствующими состояниями (депрессия или ПРО).
Является ли сам нСХ источником стресса и нарушений?
Стыд и вина за нСХ часто следуют за вовлечением в это поведение. Если они считаются индикаторами дистресса или нарушения, последствия нСХ более проблематичны. Важно уточнить, как оценивать критерий Е и какие доказательства наиболее обоснованы.
Критерии В и С (оценка причин нСХ и познаний / эмоций до нСХ) подтверждены всеми (96-100%) респондентами [19, 89]. нСХ рассматривается решением, уменьшающим, а не влекущим дистресс [102].
Врачи обеспокоены нСХ и его последствиями, но подростки не всегда полагают нСХ нарушением повседневной жизни, в отличие от лечения, госпитализации. По сравнению с диагнозами, как депрессия, критерий дистресса / нарушения труднее применим, но отсеивает тех, кого не беспокоит и не ухудшает нСХ.
Критерий F определяет контекст, когда СХ не следует считать симптомом: не объяснены иными психическими и телесными расстройствами; не ограничены психозом, интоксикацией; не стереотипно повторяемы с высокой частотой (многократно в час) при нарушениях развития, аутизме (кусание рук, битьё головой о стену): ритмично, монотонно, безэмо- ционально (без стыда и вины) вне связи с окружением и ситуацией; не соотносится с трихотилломанией (МКБ-10: F63.3), расстройством ковыряния кожи (в Б8М-5), или дерматилломанией.
Исключение нСХ в психозе выводит из диагностического рассмотрения бредовое самокалечение (убеждение «гаршинских типов», что СХ спасет мир) или СХ вследствие приказывающих «голосов». Но не любой с психозом в анамнезе механически исключен из диагноза нСХр. Многое зависит от клинического состояния при СХ, мотивации поведения (ценность критерия В).
К тому времени я уже привыкла расцарапывать себя до крови или резать ножом. Приятного в этом ничего не было, и это было, конечно, больно, но не смертельно. Я знала, что смогу это сделать. Я не знала, правда ли то, что говорил голос, но всё равно не хотела рисковать. Поэтому я делала то, что он мне велел. И не зря. Моя семья оставалась в живых, хотя, с другой стороны, у меня не было доказательства, что в противном случае они бы погибли. Это доказательство я могла бы получить, только если бы ослушалась приказа, но если я всё же не зря себя резала, то экспериментировать было опасно, это могло стоить жизни всей моей семье. Я ни за что не согласилась бы пойти на такой риск и потому продолжала выполнять приказания. И с каждым разом, как я убеждалась в действенности такого поступка, отказаться от него в следующий раз становилось всё труднее. В общем-то, мне бы и не хотелось убедиться в том, что я напрасно столько раз уже наносила себе такие сильные раны. Это было бы совсем уж глупо и обидно. Поэтому я продолжала всё в том же духе. Арнхильд Лаувенг «Завтра я всегда бывала львом»
Приказывающие резать себя «голоса» могут полагаться подростку оберегающими («дружественными»), как Сократу - демонии, отвлекая от «более страшного» СП.
Членовредительство (самокалечение) - вариант аутоагрессивного поведения психически больных в виде склонности к физическому повреждению органов собственного тела при отсутствии суицидальных тенденций, как в связи с архаическим бредом персе- куторного содержания, когда мнимыми врагами становятся части своего тела.
Выделены членовредительства с умеренными (при нСХ) и тяжёлыми (необратимыми) медицинскими последствиями. К последним отнесены брутальные нСХ в психозах [ 103].
«Большое самокалечение» [100] редко (единожды в жизни). Описаны самоампутации, самооскопления и энуклеации психотических больных [76] иногда с символическим смыслом [78, 104].
Уильям Майнор, один из соавторов Оксфордского словаря английского языка из-за бредовой убеждённости, что по ночам его похищают и заставляют совокупляться с детьми, отрезал свой пенис в психиатрической лечебнице.
нСХ больных шизофренией отличают вычурность, изощренность, жестокость, неожиданность (на «импульсивность» часто списывают огрехи надзора), трудно понимаемой мотивацией.
На другом полюсе «идейные» самокалечения, возможно, в состоянии суженного сознания
Пленённый юный патриций Муций в ответ угрозы пытки держал правую руку над огнем, пока она не обуглилась. Вторая версия: положил руку на пылающий алтарь в самонаказание за убийство по ошибке.
Русский апокрифический Сцевола, крестьянин на глазах изумлённых французов 1812 г. якобы отрубил себе топором руку со свежим клеймом раба, букву «№>.
Никогда Европа не осмелится уже бороться с народом, который рубит сам себе руки и жжёт свою столицу. А. Пушкин «Рославлев»
в остром дистрессе (борьбы с грехом похоти) ...
Однажды на исповедь к Аввакуму пришла юная блудница. По церковным канонам она детально описала грехи, и если разум не покинул священника, то плоть взбунтовалась. Чтобы усмирить её, поп после исповеди простер ладонь над тремя горящими свечами. Боль победила греховные желания, а прихожане, чьё уважение к священнику удвоилось, потянулись к Аввакуму.
«Сейчас, - сказал он и, взяв топор в правую руку, положил указательный палец левой руки на чурбан, взмахнул топором и, ударил по нем ниже второго сустава ...
Л. Толстой «Отец Сергий»
Расцарапывание кожи и вырывание волос исключены как наносящее малый вред здоровью.
нСХ сливается с патомимиями, имитацией болезней кожи и её придатков (дерматитов) ввиду расчёсов, расцарапывания, срывания элементов сыпи, струпьев, выдавливания угрей для эмоциональной разрядки подростком [105].
В тяжёлых случаях проблемный диагноз (невротического) расстройства экскориации кожи относят к «Другие эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте», онихофагию, трихотилломанию - к «Расстройствам привычек и влечений» МКБ -10, соответственно).
Не однозначно место нСХ с рентными установками и целью мошенничества как имитация кожной болезни, поддержание (сюрсимуляция) болезни с примыканием синдрома Мюнхгаузена, приравненного в МКБ (Б68.1) и ДСМ-5 к симуляции и возможного у подростков, травмирующихся с целью фабрикации симптомов.
СХ поведение проистекает из неспособности противостоять побуждению, люди с подобным расстройством могут раздумывать о СХ часами-днями днями и могут выполнять ритуальную последовательность действий: метить участки кожи, «маниакально» тщательно приводят в порядок орудия СХ. Фавазцца
В дополнение к приготовлениям, которыми многие занимаются перед тем, как нанести самоповреждения, существуют и другие ритуалистические типы поведения, связанные с самим действием, некоторые пют кровь или сохраняют её в небольших емкостях. Такие типы поведения выполняют функции контроля. Фавазцца
В неклинических выборках подростков с критериями нСХр выше уровень симптомов депрессии, тревоги, гнев, ПТСР и диссоциации; чаще курят и употребляют ПАВ [19, 89].
В отечественной клинической выборке у более 20% пациентов с нСХр психогенные поведенческие расстройства на пике аффективного напряжения, характерологические (патохарактерологические) реакции в рамках имитативного индивидуального или группового поведения с целью показать личностную зрелость в контексте стихийной инициации, основанной на инстинктивных социобиологических механизмах [7].
Показаны отличия случайных и частыми (>10 раз) нСХ, связанными с большей психопатологией [19]. В практике детской и подростковой психиатрии пять нСХ (по самоотчётам), возможно, нижний предел клинических выборок. Не выяснены различия тяжелых и «незначительных» методов нСХ (кровотечение, кровоподтеки или боль) по отношению к числу случаев, что может привести к переоценке критерия А.
В практике детской и подростковой психиатрии пять нСХ (по самоотчётам), возможно, нижний предел клинических выборок. Не выяснены различия тяжёлых и «незначительных» методов нСХ (кровотечение, кровоподтеки или боль) по отношению к числу случаев. Это может привести к переоценке критерия А.
нСХр в клинических и неклинических выборках сочетаны с иными психическими расстройствами [89]: депрессивными (72,5-79,5%), тревожными расстройствами (72,5-89%), ПТСР (25-28%), ПЛР (20,552%). У больничных больных с нСХр чаще суицидальные мысли (67 vs 29%), планы, попытки самоубийств (24 vs 9%), чем без.
Больничные больные нСХр чаще страдали клинической депрессией (79,5 vs 30%), тревожным расстройством (73,5 vs 41%), булимией (18 vs 0%), ПРЛ (52 vs 15%) и их сочетаниями, чем не соответствующие критериям нСХ расстройства [8, 97].
Менее 7% подростков соответствуют критериям нСХр по сравнению с 19% с историей и 49% - повторными нСХ [19].
Среди подростков с нСХ 46-78% [19, 89] соответствуют критериям СХр, причём чаще девы.
У бакалавров с СХ в анамнезе более 14 (55%), по самоотчётам, соответствовала критериям нСХр, не соответствовали - обычно по критериям A (частота нСХ) и E (дистресс или нарушение, связанные с нСХ). Согласно литературе, наиболее часто упоминаемыми причинами нСХ были отрицательные чувства или мысли (критерий C2). Участники, соответствующие критериям нСХр, сообщили о более тяжёлой депрессии, тревоге [89].
Основные сокращения
Пограничное расстройство личности - ПРЛ
Посттравматическое стрессовое расстройство - ПТСР
Психоактивные вещества - ПАВ
Самоповреждение (мысли, поведение) - СХ
Несуицидальное самповреждение - нСХ
Несуицидальное самповреждение, расстройство - нСХр
Суицидальное поведение - СП
Уровень суицидов - УС
Литература / References
1. Менделевич В.Д. Психология девиантного поведения: Учебное пособие. М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2015. 445 c. [Mendelevich V.D. Psychology of deviant behavior: Textbook. Moscow: UNI- TY-DANA, 2015. 445 p.] (In Russ)
2. Польская Н.А. Психология самоповреждающего поведения. М.: Ленанд; 2017. [Polskaya N.A. Psychology of self-injuring behavior. Moscow: Lenand; 2017.] (In Russ)
3. Ворошилин С.И. Самоповреждения и влечения к модификации тела как парциальные нарушения инстинкта самосохранения. Суицидология. 2012; 4: 40-52. [Voroshilin S.I. SelfHarm and attraction to body modification as partial violations of the self-preservation instinct. Suicidology. 2012; 4: 40-52.] (In Russ)
4. Nock M.K., Favazza A.R. Nonsuicidal self-injury: Definition and classification. Nock MK, ed. Understanding Nonsuicidal SelfInjury: Origins, Assessment, and Treatment. Washington, DC, US: American Psychological Association. 2009: 9-18.
5. Nock M.K. Self-Injury. Annu Rev Clin Psychol. 2010; 6: 339363.
6. Скрябин Е.Г., Зотов П.Б. Основные характеристики умышленных самопорезов у детей и подростков в Тюмени (Западная Сибирь). Академический журнал Западной Сибири. 2020;
7. 16 (3): 62-64. [Skryabin E.G., Zotov P.B. Main characteristics ofRosenthal R.J., Rinzler C., Wallsh R., Klausner E. Wrist-cutting syndrome: the meaning of a gesture. Am JPsychiatry. 1972; 128: 1363-1368.
8. Simpson M.A. The phenomenology of self-mutilation in a general hospital setting. Can Psychiatr Assoc J. 1975; 20: 429-434.
9. Whitlock J., Eckenrode J., Silverman D. Self-injurious behaviors in a college population. Pediatrics. 2006; 117 (6): 1939-1948. DOI: 10.1542/peds.2005-43
10. Gillies D., Christou M.A., Dixon A.C., et al. Prevalence and Characteristics of Self-Harm in Adolescents: Meta-Analyses of Community-Based Studies 1990-2015. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2018; 57 (10): 733-741.
11. Nicholson C. More teenage girls are self-harming than ever before - here's why. The Conversation. Available from: https://theconversation.com/more-teenage-girls-are-selfharming- than-ever-before-heres-why-86010 Accessed on September 12, 2019.
12. Hawton K., Saunders K.E., O'Connor R.C. Self-harm and suicide in adolescents. Lancet. 2012; 379: 2373-2382.
13. Zetterqvist М. The DSM-5 diagnosis of nonsuicidal self-injury disorder: a review of the empirical literature. Child Adolesc Psychiatry Ment Health. 2015; 9: 31.