В длительном исследовании нСХ служит предиктором СП подростков [75], и высокая сочетанность понятна в свете нСХ, увеличивающего риск СП. Не менее 40% совершающих СХ размышляют о самоубийстве, нанося себе рану, и 50-85% травмирующих себя пытались покончить жизнь самоубийством хотя бы раз в жизни [76].
Психологическое воздействие нСХ отличает его от попыток самоубийства, поскольку связано с облегчением отрицательных эмоций и усилением положительного воздействия. Напротив, попытки самоубийства могут привести к более депрессивным симптомам и СП из-за стресса [76].
Хотя нСХ не является попыткой самоубийства как таковой. Тем не менее, это увеличивает риск самоубийства. Факторы риска самоубийства включают историю нСХ, чувство отталкивания жизнью, влечение к смерти, бесстрашие перед самоубийством или смертью и самокритичность, апатия без адекватной поддержки семьи.
В клинических исследованиях 69-83% подростков и молодых с нСХ расстройством сообщили о попытках самоубийства, причём % в течение последнего месяца [19]. Среди подростков из неклинических выборок, соответствующих нСХ расстройству, 20% сообщили, по крайней мере, что один из эпизодов СХ в прошлом году была попыткой самоубийства [19].
Агрессия
Дети иногда жестоки оттого, что сами несчастны. Г.Флинн «Острые предметы»
Недостаточно изученные взаимосвязи ауто - и гетероагрессивного поведения особо очевидны при изучении контингентов пенитенциарных заведений несовершеннолетних с большой долей психопатологической коморбидности (см. части I и III Обзора). За фасадом нСХ подростка бессознательная агрессивность вследствие потребности в зависимости при отсутствии надзора и должного (не маргинально признанного) авторитета.
Пристыдить можно только тех, у кого есть совесть. Наказать можно только тех, у кого есть надежды или привязанности, кому не всё равно, что о них думают. По- настоящему наказать можно только тех, в ком есть хоть малая толика добра. Л. Шривер «Мы должны поговорить о Кевине»
Бремя СХ - серьёзная медицинская проблема, и совершающие их неоднократно могут быть оставлены с постоянным повреждением и инвалидностью.
СХ вызывают осложнения, в том числе: ухудшение чувства стыда, вины и низкой самооценки; инфекция, как от ран, так и от обмена инструментами. Постоянные шрамы или уродство; тяжелая, возможно
смертельная травма; Ухудшение основных проблем и нарушений без лечения должным образом.
Связан с риском психических расстройств, суицидального поведения (СП) и иных неблагоприятных последствий, как академическая неуспешность и преждевременная смерть из-за рискованного поведения [18, 53, 77].
Иногда острые предметы остаются под кожей и требуют хирургических манипуляций.
Разделение СХ по тяжести последствий достаточно условна, так как лЁгкие нСХ могут достигать степени тяжелых вследствие многократности эпизодов, инфицирования, случайного травмирования жизненно важных структур. Тяжёлые СХ приводят к калечению, инвалидизации, грубомуанатомо-физиологическому дефекту, утрате существенных функций вплоть до гибели вследствие болевого и гемодинамического шока, гнойных осложнений. СХ могут быть разделены на разовые и повторные (многократные), психотические и непсихотические.
Лёгкие СХ не наносят заметного ущерба здоровью, не оставляют видимых последствий, не нарушают социальное функционирование; умеренные СХ ведут к умеренному анатомо - физиологическому ущербу без явной угрозы для жизни; тяжелые - наносят очевидный анатомо-физиологический ущерб, грубо нарушают существенные или жизненно важные структуры, оставляют неустранимые последствия [78].
СХ - ведущие причины госпитализаций подростков в многопрофильные больницы, но малая доля прибегающих к НС подростков обращается за психологической и психиатрической помощью [18].
Каждый десятый подросток 12-17 лет наносит СХ, но менее половины обращается за помощью [20].
В большой выборке (почти 4700 пациентов с СХ 10-24 лет, застрахованных в Medicaid или с коммерческой страховкой) 70% женщин. Более 70% лечились от сопутствующих заболеваний (50% от депрессии) <1 года, предшествующего СХ. Самоотравление наиболее распространено (60%). Более 14 (52%) >1 раза лечись в отделениях неотложной помощи в течение 2-летнего наблюдения. Более 10% пациентов повторили СХ в течение <1 года (и 3% за < 7 дней). Повторные СХ связаны с юным возрастом, женским полом, и сопутствующим заболеваниям.
нСХ может быть связан с множеством соматических и психиатрических последствий для здоровья, и даже поверхностное самоповреждение может привести к серьезным медицинским осложнениям [76].
Почти каждый десятый юноша повторял СХ в течение года, и почти половина с СХ никогда не госпитализирована и / или не лечилась в отделениях неотложной помощи [79].
Несовершеннолетних 3% в отечественной выборке СХ с медицинскими последствиями, требующими госпитализации в многопрофильные больницы [80].
Первым шагом в предоставлении медицинской помощи является физическое обследование: глубины раны, возможного загрязнения и вакцинации против столбняка, и, если необходимо, инициируют хирургическую обработку.
Я не могу смотреть на себя, пока полностью не оденусь. Наверно, однажды схожу к хирургу - пусть посмотрит, можно ли как-нибудь разгладить мне кожу, но пока всё с духом не соберусь. Вот и пью, чтобы поменьше думать о том, что я с собой сделала, и чтобы больше этого не делать. Но почти всё время, пока не сплю, борюсь с желанием вырезать новые слова. И уже не коротенькие, а, например, такие, как «двусмысленность», «невразумительно» или «предательство». Но вспоминаю больницу в Иллинойсе и понимаю, что там моё писательство никто бы не оценил. Г. Флинн «Острые предметы»
В выборках подростков, которым оказывается клиническая и стационарная помощь показатели значительно выше по сравнению с общими, они варьируются от 40-60%. Простое объяснение высоких показателей заключается в том, что индивиды, представленные в этих выборках, гораздо чаще имеют психиатрические осложнения, а также в том, что серьёзные проявления нСХ могут, в свою очередь, привести к госпитализации. Другой аспект заключается во влиянии межличностных переменных: возможности «поведенческого заражения» (behavioral contagion) нСХ в клинических условиях.
«Неточность и миф» в том, что нСХ ограничены лицами с ПРЛ. Хотя СХ - диагностический критерий, менее половины совершающих СХ, соответствует его диагностическим критериям. нСХ охватывает все диагностические категории и широкие группы населения. Тем не менее, при ПРЛ более частые и тяжёлые СХ (резьбы по коже, ударов головой, самопознании и царапинах), выявляют большую сопутствующую патологию и более тяжелые симптомы депрессии, СП эмоциональной дисрегуляции.
Даже когда Эрика режет своё тело или наносит себе уколы, она почти ничего не чувствует, а вот что касается зрительных ощущений, здесь она добилась абсолютной полноты. Э. Елинек «Пианистка»
Подростки проявляют эмоциональное и поведенческое недомогания через фасадные соматические, более, чем психические симптомы. Подростки с телесными жалобами за 12 месяцев до эпизода нСХ, подвержены и риску самоубийств [81].
Лишь 13-25% подростков обращаются к врачам общей практики [82]. Психические проблемы увеличивают обращения во все медицинские службы без контроля соматических жалоб. Подростки обычно обращаются в общемедицинские службы до или после СХ попытки самоубийства, более контактировали с медицинскими службами и госпитализированы по непсихиатрическим причинам до эпизодов СХ, чем их сверстники без СХ. Так, двое из трех больничных пациентов >15 лет с нСХ осмотрены врачом общей практики за месяц до эпизода СХ; один из трех - на предыдущей неделе. Более трети (36%) из замеченных врачом общей практики в течение месяца до нСХ, физически недомогали. Один из трех думал о суициде во время медицинского осмотра, но только 13% гсообщил об этом специалисту больницы [83].
Выбор жестоких методов и намерение умереть, как и «ошибка» исполнения нСХ связаны с медицинскими последствиями и помощью [84, 85].
Мало изучено бремя (так называемые, «неуловимые потери» нСХ) окружения подростка.
Несчастье ребенка ты чувствуешь, как свою личную вину. Л. Шривер «Мы должны поговорить о Кевине»
нСХ в психиатрических классификациях
В последнее десятилетие продолжена дискуссия о концептуализации и диагностической организации нСХ. В основе нСХ искажение инстинкта самосохранения. В диагностических номенклатурах нСХ традиционно представлен проявлением психические и поведенческие расстройства как ПРЛ.
нСХ в предыдущих пересмотрах МКБ дополнительно позволяет классифицировать происшествия, условия и обстоятельства в качестве причины травмы, отравления и другого неблагоприятного воздействия. В тех случаях, когда используется код из данного класса, подразумевается, что он должен применяться как дополнение к коду из другого класса, указывающего характер состояния.
Так, нСХ - не отдельная нозографическая единица МКБ-10, но кодирован в разделах «Преднамеренные самоповреждения» (Х76-83), «Повреждения с неопределёнными намерениями» ^26-30), «Последствия умышленных самоповреждений» ^87.0).
В DSM-4 суицидальные попытки и нСХ - только симптомы психических расстройств как клиническая депрессия или ПРЛ.
МКБ-11 (Р-версия) не предлагает независимый диагноз, но приводит описание нСХ как преднамеренное нанесение себе телесных повреждений, чаще резание, соскабливание, ожоги, укусы или удары, ведущих к незначительному физическому ущербу. Однако нСХ подростков описан в контексте психических расстройств и вне психопатологии [86].
Распространённость, клиническая важность и клинико-социальноеи экономическое бремя позволили выделить СХ независимой диагностической категорией DSM-5 [87], как нСХ расстройство (нСХр), требующее дальнейшего изучения [88, 89].
Предложены следующие рабочие и гибкие (подлежащие изменению по мере накопления новых данных) диагностические критерии нСХр.
А, критерий частоты и длительности нСХ как диагностический порог основан на предположении, что > 5 эпизодов нСХ указывают повторяющуюся проблему.: (подросток) >5 дней за последний год преднамеренно наносил себе умеренные телесные повреждения (кровоподтеки, кровотечение, боль) без намерения покончить с собой.
Поскольку нСХ является обычным у подростков в клинических и неклинических выборках, важно различие между совершающими нСХ 1-2 раза и регулярно. Часть подростков [90] в неклинической выборке сообщает о редких нСХ при низком уровне, связанных с ними психотических проблем, но 2/3 подростков повторяют его > 4-х раз, соответственно подпороговому типу нСХр с частотой нСХ<5 раз за последний год.
В неклинической выборке подходящих критериям нСХр подростков почти у % > 11 эпизодов в течение прошлого года, у оставшихся - 5-10 раз. Чаще девы совершали нСХ > 5 раз [19].
Большинство школяров, по самоотчётам, совершают нСХ <10 раз в жизни, но больничные психически больные в среднем> 50 эпизодов в прошлом году [4, 5].
Видимо, подростки с нСХ разные.
Неясно точное количество эпизодов, необходимое для констатации патологического СХ. Показаны различия в патологии и риске будущего вредоносного поведения в группах нечастых и частых нСХ [91].
Ключевой вопрос: оправдано ли повышение порога частоты нСХ для выделения клинических групп. Пока порог в 5 дней нСХ может достоверно идентифицировать нуждающихся в первоочередном и раннем клиническом внимании, предупреждающем тяжелое расстройство с сопутствующими психическими расстройствами и СП.
В большой («750, до 90% дев) психиатрической выборке подростков [92] выделены группы с частотой нСХ > 25 дней в году (тяжелая, с наиболее выраженной психопатологией и СП), субклиническая (524 дней) и «лёгкая» (1-4 дня за год). Большинство (74%) больничных и активно леченых амбулаторно подростков с СХ соответствуют критерию А.
Критерий В, центральный: (подросток) совершает нСХ с одной или несколькими целями: 1) облегчения негативных (невыносимых) переживаний или мыслей; 2) разрешения межличностных проблем; 3) достижения позитивного эмоционального состояния (удовольствия).
Критерий В отражает внутри- и межличностную функции нСХ [93].
Анализ специфических симптомов указывает проблемы критерия В. Возможно, акцент мотивации нСХ не имеет диагностической ценности в выборках (подростков), независимо от частоты нСХ [94].
Большинство участвующих в нСХ выявляют одну из «типовых» мотиваций, но возможны функции самонаказания и контроля СП [19, 29], желание примкнуть к группе
Выделен подтип нСХр для состояний, когда намерение СХ не определено позволяя спрятаться под зонтиком парасуицида - суицидальные попытки и намеренные самоповреждения без какого-либо намерения умереть [95].
Одним смеясь, другим печалясь оком. Шекспир «Гамлет»
Мотивации нСХ изменчивы в зависимости от сопутствующих диагнозов, со временем, зависят от факторов культуры и расы / этнической принадлежности [96].
Все (99,5%) в неклинической выборке подростков, соответствующих нСХр, сообщили о нСХ в ожидании облегчения гнёта межличностных проблем (чаще в клинических выборках; свойственно и взрослым), негативных чувств (наиболее часто, особо у дев) или, напротив, прилива приятных чувств [19].