Связи и различия нСХ и СП
Сама боль есть лишь следствие воли к страсти, к разрушению, к уничтожению, в высшей своей форме она является страстью особого рода. Эрика с удовольствием шагнула бы за черту, за которой лежит возможность убийства её самой. Э. Елинек «Пианистка»
По определению, нСХ совершают без суицидальных намерений. Тем не менее, нСХ и СП с разными намерениями и функциями часто сочетаны в неклинических и клинических выборках обоих полов в любом возрасте [25], и подростков, в частности [26].
нСХ - сильный долгосрочный предиктор СП, сильнее связи суицидальные мыслей и собственно СП [27].
Так, многие подростки, совершая нСХ, время от времени подумывают и о самоубийстве. нСХ и СП пересекаются осмысленными и нетривиальными способами. Многие совершающие нСХ отрицают СП [28] и, напротив, сообщающие о СП не совершают нСХ. Большинство участвующих в нСХ одобряют поведение, чтобы регулировать эмоции [29].
«Проклятый вопрос» суицидологии: почему одни подростки выбирают нСХ, а другие СП.
Но если ты готов оказаться на волосок от смерти, просто чтобы позвать на помощь, - значит, что-то идёт не так. Или ты не пробовал по-настоящему громко крикнуть, или вокруг тебя все слепы, глухи и тупы. Тогда, выходит, это не просто зов на помощь, но мольба: примите меня всерьёз! Вопль: "Мне так больно, что мир должен раз в жизни притормозить ради меня!" Вопрос в том, что дальше. Ну, остановится мир, взглянет, как ты лежишь, весь в бинтах или под капельницей, и скажет: "Хорошо, я тебя слушаю". Большинство не знает, что делать, когда добьёшься своего. Так что цель явно не оправдывает средства. Особенно если попытка вдруг оказывается удачной. Нил Шустерман «Бездна Челленджера»
Нет пока простого или сложного алгоритмов, точно различающих группы нСХ и СП. Маловероятно, чтобы единственный фактор или небольшой набор необходимы и достаточны для различения участвующих в нСХ и попытке самоубийства.
Предикторы нСХ и СП
Мета-анализы показали, что известные факторы и простые их комбинации недостаточны (точность немного выше вероятностных уровней) для точного прогнозирования нСХ и разграничения групп нСХ и СП [30]. Но и сложные алгоритмы с изощрённой статистической обработкой недостаточны (не нужны?) для высокоточного прогнозирования или классификации нСХ [31, 32].
Исследования связаны с выявлением простых или сложных комбинаций факторов, точно классифицирующих (прогнозирующих или вызывающих) нСХ и СП в выборках. Мы должны показать, что данный алгоритм является достаточным и необходимым для большого количества образцов (в идеале для разных возрастов, культур). Исследования не смогли обнаружить необходимый и достаточный алгоритм в пределах одной выборки, что вызывает серьёзные сомнения относительно алгоритма применительно ко всем или большинству выборок. Наиболее правдоподобно, что причины, предикторы и корреляты сСХ мыслей и поведения сложны, и исследователям и клиницистам полезно принять эту сложность.
Причины, предикторы и корреляты СХ сложны, подобно большинству иных психологических явлений, на уровне биопсихосоциальных факторов, например, эмоций [33], не определены, но не случайны. Закономерности вряд ли чувствительны или специфичны для СХ. Неопределённость делает невозможным формирование простой или сложной теорий СХ, снижает точность алгоритмов прогнозирования в выборках и эффективность вмешательств, нацеленных на конкретные факторы риска.
Изучению СХ способствует переход на уровень психологических примитивов (psychological primitives), отличном от биопсихосоциальных факторов. Психологические примитивы служат фундаментальными элементами разума, не сводимые ни к чему другому [34].
Психологические феномены (поведение) возникают, когда человек пытается осмыслить внутренние и внешние стимулы на основе концептуальных знаний (предшествующего опыта). Концепция гнева у каждого неоднородна (множество примеров «гнева») и уникальна. Мета-анализы показывают, что для гнева или каких-либо других эмоций нет нервной или физиологической сигнатуры [35], а ассоциации био- психосоциального фактора с гневом сложны [36].
Концепция гнева может быть нарушена семантическими техниками насыщения, что усложняет людям возможность испытывать гнев и идентифицировать сердитые, испуганные или грустные лица.
Побочные эффекты мотивированы аллостазом (предсказанием соответствия ожидаемых метаболических издержек поведения преимуществам). Если данное поведение способствует аллостазу эффективнее любого другого, человек включается в такое поведение.
нСХ и СП понятнее с точки зрения концепций (подростков) способствования аллостазу; они необходимы, но не достаточны для возникновения СХ. Поэтому у детей <12 лет с незрелыми концепциями СХ [37, 38, 39] низкий уровень СХ и СП [40].
По мере того, как эти концепции созревают в раннем подростковом возрасте, уровни СХ и СП резко возрастают.
Концептуализация, что СХ способствует аллостазу эффективнее любого другого поведения в данный момент, необходима и достаточна для объяснения причины СХ поведения. Отторжение, стресс и боль, практически не влияют на самоубийство в условиях виртуальной реальности, но концептуализация аллостатических последствий (самоубийство поможет избежать стресса, боли1 или получить вознаграждение), оказывает причинное влияние на самоубийство [41, 42].
Чем выше вероятность вознаграждения или избегания наказания (поощрения аллостаза), более риск СП [43].
Гипотезы СХ сосредоточены на том, как люди разрабатывают концепции СХ и как приходят к кратковременной концептуализации, что СХ способствует аллостазу. Усилия по прогнозированию СХ сосредоточены на том, как люди осмысливают потенциальные последствия СХ (обеспечение основных аллоста- тических выгод по сравнению с затратами). Вмешательства направлены на разрушение концепций СХ и изменения сальдо относительных затрат и выгод СХ. Клинически возможна выгода из разработки примитивов. методы прогнозирования и предотвращения нСХ и СП.
Сложные различия людей с нСХ и совершающими попытку самоубийства взрослыми (>18 лет) [44].
Переход от биопсихосоциальных факторов к психологическим примитивам учитывает сложность биопсихосоциального фактора, предоставляя объяснение СХ мыслям и поведению, достаточно простое для развития теории, предсказания и лечения.
Непреднамеренные травмы подразделены на виды (дорожно-транспортные происшествия, отравления, падения). Показана связь нСХ и СП, причём СП 'Поток сознания уже не подростка Анны Карениной в суицидальном кризисе с рефреном «Избавиться от того, что беспокоит» и непреднамеренные травмы объединены в один класс [45].
нСХ увеличивает риск попытки самоубийства [40, 46], а суицидальные мысли предшествуют началу нСХ [46]. Суицидальные мысли у каждого четверто- го-пятого молодого при пожизненной распространённости 3-9% суицидальных попыток несовершеннолетних [47]. У совершивших нСХ, особо повторных, повышен риск суицидальных мыслей (отношение шансов 3) и попыток самоубийств (отношение рисков 2). нСХ служит «воротами» СП, разрушая естественные тенденции самосохранения [15], особо в долгосрочной перспективе [48].
Около 70% подростков с нСХ сообщили о суицидальных попытках в течение жизни, а более !4 (55%) - неоднократных [40]. При этом суицидальные мысли (отношение рисков 5) и попытки (отношение риска 9) выше у наносящих СХ, особо повторные [16].
Подростки думали о самоубийстве до нСХ, предшествующему первой попытке [46]; у подростков с нСХ повышен риск суицидальных мыслей (отношение шансов 2,95) [49] и суицидальных попыток (отношение рисков 2) [50].
Характеристики нСХ, связанные с попытками самоубийства, следующие:«хронификация» нСХ, разнообразные методы («подбор» смертельного?) и отсутствие физической боли [4, 5], возможно, депрессивной природы.
Так, нСХ - надёжный предиктор суицидальной попытки (депрессивных) подростков [57]. После нСХ увеличен риск суицида подростков и молодых. Самоубийство, по данным ВОЗ, - ведущая причина смерти в 10-19 лет в странах с низким и средним уровнем дохода и вторая по распространенности причина - в странах с высоким уровнем дохода в Европейском регионе [51, 52]. У 50-60% жертв суицида история нСХ, требуя психиатрического наблюдения во избежание неблагоприятных результатов [53].
Несмотря на десятилетия мероприятий по предотвращению самоубийств, уровни суицидов (У C) детей и подростков США 10-19 лет вырос на 56% за 2007-2016 гг. В 2017 г. 17% учащихся «всерьёз раздумывали» о попытке самоубийства; 14% - планировали самоубийства, а 7% совершали > 1 попытку [54].
В Национальной когорте (более 32000) пациентов программы Medicaid 12-24 лет 12-месячный стандартизированный коэффициент самоубийств после СХ, включая суицидальные попытки, выше у подростков (46%), чем у молодых (19%) [55].
У подростков с СХ вдвое выше риск суицида, чем в старшем возрасте. Более 2/3 суицидам подростков и молодых 12-26 лет не предшествовали суицидальные попытки, но СХ и даже мысли о СХ повышают риск (соотношение шансов 22,5) суицидальной смерти [55] более, чем полагалось ранее. Суицидальные попытки и сами связаны с предыдущими СХ (соотношение шансов 3,5).
В группе особо высокого риска суицида изначально использовавшие жестокие методы, как огнестрельное оружие [55], когда отличие нСХ от суицидальной попытки (абортивного суицида) затруднено. Риск суицида в первый год после нСХ с тяжелыми медицинскими последствиями (требующими больничного лечения) до 66 раз выше, чем в общем населении [56], причём нарастает в течение 15-летнего катамнеза у женщин и мужчин. Возможно, риск суицида госпитализированных увеличен в 50 раз [53]. Мета-анализ показал, что среди 12-26 летних самоубийства тесно связаны с нСХ (отношение шансов 22,5) [57].
Дети и подростки с СХ в 17 раз вероятнее погибнут от суицида [21].
Двунаправленная временная связь нСХ и попыток самоубийств объяснена общим диатезом [58].
нСХ служат фактором риска СП [51, 59, 60, 61].
У наносящих СХ вероятность самоубийства в течение 12 месяцев в 50-100 раз выше, чем у не причиняющих себе вреда [62].
СХ, требующее медицинской госпитализации, указывают особо высокий риск суицида подростков обоих полов и молодых взрослых женщин.
Выбор брутального метода нСХ подростками 1017 лет национальной когорты (Швеция, 2000-09 гг.), госпитализированных в связи с медицинскими последствиями нСХ связано с 8-кратным ростом риска самоубийств обоих полов по сравнению с самоотравлениями. Использующие жестокие методы нСХ, вероятнее лечены в психиатрических больницах [63].
Риск суицида в течение 12 месяцев после попытки 1,6 и 4% после 5лет [64]. У дев выше риск суицидов при СХ, они в 50 раз чаще пытались покончить с собой [17].
Самоубийство является неким видом предумышленного убийства. Это нечто такое, чего не делаешь сразу же, как только об этом подумаешь. Нужно ещё привыкнуть к этому намерению. Опять же, необходимы средства, сильная мотивация и подходящий случай. Чтобы самоубийство закончилось успешно, необходимы великолепная организация и трезвое мышление - но именно это ни коим образом не свойственно распалённому воображению самоубийцы. С. Кейсен «Прерванная жизнь»
Раннее вмешательство и профилактические программы снижают тяжесть медицинских последствий СХ и риск СП [65].
Распространённость попыток самоубийств в течение жизни у 1,3-3,8% мальчиков и 1,5-10% девочек, чаще у дев - старших подростков [66].
Попытки с медицинскими последствиями, возможно, составляют не более 1-3% от всех, но реальное их число занижено, поскольку большинство не обращается за медицинской помощью, попытки неточно задокументированы [66]. В клинических выборках суицидальные попытки старших подростков обычно повторные с удлинением интервала. Повторное СП (более продуманное и брутальное) может быть предвестником самоубийства.
Мысли о СХ могут предшествовать «истинному» СП, а СХ или попытки самоубийства - самоубийству.
нСХ сильный предиктор СП [67]. На 50-100 суицидальных попыток или СХ подростка приходится суицид [68, 69].
Шрамы безлики. Они совсем не такие, как обычная кожа. Они не выдают ни возраста, ни болезни, ни бледности, ни загара. На них нет волосков, нет морщин. И пор в них тоже нет. Они как чехол: защищают и скрывают то, что под ними. Потому мы ими и обрастаем - нам есть что скрывать. С. Кейсен «Прерванная жизнь»
Смешивание СП и нСХ ведёт к неточной концептуализации случая, оценке риска, лечению и необоснованной (психиатрической) госпитализации [8].
Со временем характерно нанесение более глубоких и продольных порезов с целью умереть; присоединение заведомо смертельных методов (чаще лекарственное самоотравление) или сочетание методов [7].
нСХ возможны вне психиатрической коморбидности [70].
Мужчины типично чаще погибают от самоубийств, но УС подростков мужского и женского пола с 2007 г. снижаются, и число самоубийств дев - подростков приближается к показателям сверстников противоположного пола [71]. Более трети подростков с суицидальными мыслями реализуют их в суицидальных попытках.
Классифицировать нСХ исключительно как критерий ПРЛ означает отрицание клинического значения первого вне контекста психического расстройства [5]. Различия найдены меж подростками, совершающими СХ с и без СП (например, [72]).
Таким образом, нСХ и СП могут быть контролированы независимо друг от друга и лечения, например, депрессии [73].
Игнорирование намерения при описании СХ может привести к переоценке распространённости попыток самоубийства и помешать правильной идентификации конкретных факторов риска для соответствующего поведения. Связь нСХ и СП сложная с нюансировкой, но общее согласие в отличиях нСХ и СП на основе различий намерений, летальности, методов, распространённости, частоте и функций [74].