Московский НИИ психиатрии - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России
ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России
Несуицидальные самоповреждения подростков: общее и особенное
Е.Б. Любов, П.Б. Зотов
Москва, Россия
Тюмень, Россия
Во второй части обзора литературы обсуждены характеристики несуицидального поведения как части континуума самоповреждений на примере подростков, их характеристики, возрастной и гендерный аспекты, взаимосвязи с суицидальным и агрессивным поведением, бремя самоповреждений, место в психиатрических классификациях; особое внимание уделено рабочим критериям синдрома несуицидального самоповреждения DSM-4 -5 и их диагностической и клинической значимости.
Ключевые слова: несуицидальные самоповреждения, подростки, характеристики, способы, диагноз
ADOLESCENTS NON-SUICIDAL SELF-INJURY: GENERAL AND PARTICULAR. Part II.
Moscow Institute of Psychiatry - branch of National medical research centre E.B. Lyubov, P.B. Zotovof psychiatry and narcology by name V.P. Serbsky, Moscow, Russia
Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia
The second part of the literature review discusses the characteristics of non-suicidal behavior as part of the continuum of self-injury on the example of adolescents, their characteristics, age and gender aspects, relation to suicidal and aggressive behavior, the burden of self-harm, place in psychiatric classifications; special attention is paid to the working criteria of the syndrome of non-suicidal self-injury DSM-4-5 and their diagnostic and clinical significance. Key words: non-suicidal self-harm, adolescents, characteristics, methods, diagnosis.
Keywords: self-harm, non-suicidal self-harm, prevalence, risk factors
Характеристики СХ
В онтогенетическом развитии человека СХ проявляются на ранних и поздних этапах развития, но имеют особенности, определяемые зрелостью психики. В историко-генетическом аспекте СХ проходят 'Часть I опубликована в журнале «Суицидология». 2020. Т. 11, № 3.
социобиологический, когнитивный и символический уровни [1]. СХ выступает способом реализации намерений.
Способы нСХ типичны и разнообразны: самопо- резы или царапины острым предметом, вырезание слов или символов на коже, расчёсывание, ожоги спичками, сигаретами или горячими острыми предметами, самоизбиение [2, 3, 4].
Когда смотрю на тонкое запястье,
Немного трепеща от вида крови,
Весь громкий шум бушующей души Становится отчётливо вдруг слышен.
Элизабет Б. Браунинг «Аврора Ли»
Наиболее распространены самопорезы (>70% опрошенных) рук, ног, реже живота и груди [5, 6] острыми предметами.
Это лезвие предназначено для Её плоти ... Хобби - резьба по собственному телу. Э. Елинек «Пианистка»
.Тем же летом я начала резать себя и увлеклась этим едва ли меньше, чем своей новообретённой красотой. Мне безумно нравилось ухаживать за собой: вытру лужицу крови влажным полотенцем - и, как по волшебству, моему взгляду открывается вырезанное над пупком слово «тошно». Промокать тампоном со спиртом, оставляющим ворсинки ваты на липкой от крови коже, слово «нахально». В выпускном классе я увлеклась грязными словечками, которые позднее исправила. Г. Флинн «Острые предметы»
Так, самопорезы избраны 90% подростков с частыми СХ, пациентами московской психиатрической больницы, причём более 70% как единственной формой нСХ; наносились поперечно на тыльной и/или ладонной поверхности предплечий в виде череды параллельных неглубоких насечек, до 10 за раз, образуя характерный рисунок линейных шрамов [7]. Подростки понимают «безопасность» порезов. Режу по воображаемым красным линиям, точно ребёнок. Смываю кровь. Всаживаю нож глубже. Смываю кровь. Мою нож отбеливателем, крадусь на кухню, кладу его на место. «Злость». Вот облегчение. Потом весь день обрабатываю раны. Ковыряю линии букв ватной палочкой, смоченной спиртом. Глажу себя по щеке, пока боль не утихнет. Примочка. Бинт. Повторяю процедуру. Г. Флинн. Острые предметы
Сравним.
Констанс Литтон, британская суфражистка, в тюрьме (в 40 лет) морила себя голодом и кормилась насильственно, булавкой намеревалась вырезать заметную всем надпись «Votes for Women» от груди к щеке, но после «V» над сердцем и испытав «удовлетворение ремесленника», попросила вату у надзирательницы во избежание заражения крови.
Нередки ожоги сигаретой, но можно сухим льдом, солнечными лучами [8]. Возможны самоизби- ения (лидирует в ранжире нСХ Новой Зеландии): удары кулаком по голове, о стену до кровоподтеков, переломов костей, сотрясений мозга.
Я обычно как напьюсь,
Головой о стенку бьюсь.
То ли вредно мне спиртное,
То ли просто возрастное.
И. Иртенев
Пустой стакан выпал из его рук и упал на ковер. Он снова сжал кулак, который, видимо, представлялся ему основным выразительным средством. Я приготовился отразить атаку, но он не стал наносить удара мне, а вместо этого принялся избивать себя, нанося удары по скулам, бровям, челюсти. Удары оставляли красные следы на его восковой коже. Из верхней губы брызнула кровь. - Я уничтожил свою маленькую девочку. Вышвырнул её из дома. Слезы хлынули из его глаз и потекли по лицу. Он упал на кушетку, но не умер. Р. Макдональд «Холод смерти»
Кусание рук, царапание или растирание кожи («мягкие нСХ») - самые частые, но с трудом объективизированы. Вместо (помимо) свежих порезов бередят струпья, препятствуя заживлению ран.
В такой редуцированной самоагрессии эмоционально награждаемые механизмы инстинктивного (груминг) поведения (подробнее о функции нСХ - в части I Обзора). Эмоция реализуется в нСХ, завершающем поведенческий гештальт и стабилизирующем состояние [7].
Парой штрихов бритвой режущий себя начинает процесс, в котором внутренняя болезнь устраняется и расчищается место исцелению ... Порез выпускает «дурную кровь», и ожог избавляет от зла и напряженности через сочащуюся серозную жидкость. Резатели сковыривают коросту, затягивая заживление, и волдырь [9]. несуицидальный самоповреждение подросток
СХ как биологическая реакция трансформируется в символическое действие, то есть интегрируется в индивидуально-личностные психологические образования. На символическом уровне СХ становится знаком, формой кодирования психологических содержаний.
Первое слово, которое я вырезала в тринадцать лет, в один неспокойный летний день, - «злость». Проснувшись с утра, я не знала, чем себя занять, - мне было жарко и скучно. Как защитить себя от тревоги, когда впереди весь день - пустой и необъятный, как небо? Ведь всякое может случиться. Помню, я почувствовала это слово у себя на лобке, оно было тяжелым и немного липким. Мамин острый кухонный нож. Последнее слово, которое я вырезала на себе через шестнадцать лет после того, как начала этим заниматься, было «исчезните». Г. Флинн «Острые предметы»
Показательна и созвучна символическая трактовка СХ подростка в психозе
Ведь кровь - жизнь. Вампиры пьют кровь, для того чтобы продлить своё полуживое существование, и во время причастия мы символически пьём кровь Христову, чтобы причаститься его страданий, смерти и воскресения. А. Ла- увенг «Завтра я всегда бывала львом»
Кожа, «зеркало души», тонкая оболочка, приглашающая к физическим и психическим вторжениям. СХ обычно совершают наедине контролируемым или ритуальным образом, оставляющим на коже рисунок. Я-кожа - исходный пергамент-палимпсест «исходного» довербаль- ного документа, выполненного позорными и нестираемыми символическими посланиями Сверх-Я [10].
Аналогия с наказаниями.
Адская машина гравирует готическими буквами на коже осуждённого статью кодекса, им нарушенную. Кафка. «В исправительной колонии»
Ещё апостол сказал: ему же урок - урок, ему же лоза - лоза... Цифра ноль - самая верхняя, она употребляется только в тех случаях, когда наказание носит лишь условный, так сказать, символический характер, при шести чувствуется уже значительная боль. Пределом для низших учебных заведений мы считаем силу удара, означенную делением десять, для средних - пятнадцать. А.И. Куприн «Механическое правосудие»
По прибытии в Аушвиц, пишет Примо Леви, клеймили даже новорождённых.
Подростки совершают нСХ в тайне от близких (узнают случайно и последними), если не преследуют демонстративно-шантажные цели, обрабатывают инструменты для самопорезов и раны во избежание «заражения крови».
В отделении экстренной помощи ни разу не видел, чтобы кто-то умер от вскрытия артерий на запястье: как правило, кровотечение из такой раны не является смертельно опасным. Единственный человек, который скончался от вскрытия лучевой артерии, помимо этого, смог вонзить нож себе в горло и повредить ещё сонную артерию. Ширина артерий на запястье не превышает двух-трех миллиметров, и, когда их разрезают, они часто закрываются сами, словно пытаясь защититься. Однако я видел сотни людей, которые пытались вскрыть себе артерии не с целью умереть, а чтобы продемонстрировать окружающим неприятие жизни, которую им приходится проживать. Г. Френсис «Путешествие хирурга по телу человека»
Аутоагрессивное поведение подростков сменяется «очищающим», согласно социобиологическому ритуалу инициации, смысл которого противоположен СП: через символическое возрождением взрослым [7].
Белоснежка очнулась от комы, выбралась из стеклянного гроба и, как бабочка, выпорхнувшая из куколки, почувствовала себя женщиной и приняла предложение принца. Г.Френсис «Путешествие хирурга по человеческому телу»
Она тщательно разворачивает многослойный пакет и достает бритву. Она всегда и повсюду носит её с собой. Она осторожно проверяет лезвие, острое, как и положено лезвию бритвы. Потом она несколько раз с силой проводит бритвой по тыльной стороне ладони, однако не слишком сильно, чтобы не перерезать жилы. Боли вообще не чувствуется. Металл входит в неё как в масло. Э. Елинек «Пианистка»
На секунду в мягкой ткани раскрывается узкая щель, словно в копилке, и потом наружу изливается с трудом укрощенная кровь. Всего она сделала четыре надреза. Этого достаточно, иначе она истечёт кровью. Она протирает бритву и снова прячет её в пакет. Алая кровь непрерывно течёт из ран и пачкает всё на своём пути. Кровь струится теплой и тихой струйкой, это даже приятно. Она такая жидкая, эта кровь. Она течёт непрерывно. Она всё вокруг окрашивает в красный цвет. Она течёт из четырёх надрезов, не останавливаясь. На полу и на постели четыре маленьких ручейка сливаются в стремительный поток. Следуй за слезой моей, до ручья дойдёшь скорей. Натекает маленькая лужа крови. А кровь всё течёт и течёт. Она течёт и течёт, течёт и течёт. Э. Елинек «Пианистка»
Самоотравления нелегко верифицировать. У подростка первое самоотравление суть нСХ (например, глотание пачки бабушкиных слабительных на глазах родителей, запретившими свидание с «плохим мальчиком»), а повторное - суицидальная попытка (отравление снотворными при разводе с тем же «плохим»).
Полсотни таблеток аспирина - это очень много, но выйти на улицу и лишиться там чувств, - это как убрать пистолет обратно в ящик. С. Кейсен «Прерванная жизнь»
Среди членовредителей «глотатели и вдыхатели» [11].
Гендерный аспект нСХ. Различия и в выборе методов нСХ: юные девы склонны к самопорезам запястий и бедер [12].
Так называемый «синдром резаных запястий» (wrist-cutting syndrome) [13], повторных нСХ молодых женщин с частыми ранними телесными заболеваниями и хирургическими вмешательствами, нарушениями менструального цикла. Сразу после эпизода нСХ описали неспособность справиться с чувствами беспомощности, агрессии. Они точно знали, что необходимо для реинтеграции: видеть определенное количество крови, чувствовать боль и видеть зияющую рану. Более того, у резчиц возникали непредсказуемые перепады настроения и деперсонализации, а после самореза они ощущали расслабление и реперсонализацию, что побудило назвать поведение «антисуицидом» [14].
Юноши чаще наносят себе удары кулаком (само- избиение) [15]. У дев риск СХ выше в 2 -3 раза [16, 17]. Соотношение девочек и мальчиков с СХ 6:1 к 1215 годам [18].
Интерпретация гендерных различий осторожна, так как в выборках чрезмерно представлены женщины. Возможно, больше юных дев в поле зрения специалистов, так как они традиционно легче признают эмоциональные и мотивационные аспекты нСХ как диагноза (см. далее) [19] и повода помощи [20].
Почти на 70% увеличено число дев 13-16 лет с СХ, с 460 до 770 на 100000 подростковой субпопуляции с 2011 по 2014 г. В США увеличение на 200% суицидов дев 10-14 лет за 40 лет [21, 22].
В современной выборке (отделение неотложной помощи, Сеул, Ю. Корея) женщины в среднем возрасте 34 года (мужчины - 50 лет) составили почти 65%, но среди совершающих самопорезы повторно - 85%; все пациенты употребляли ПАВ до СХ, что не влияло на тяжесть самопорезов (ожидаемо - более у мужчин); 41% страдали психическими расстройствами, более % - аффективными. У 71% пострадала лишь кожа левого запястья (88%) [23].
Показана роль сухожилий, защищающих нервно-сосудистые структуры от дальнейших разрезов. К сожалению, не известен возраст начала нСХ.
В большой клинической выборке подростков и молодых сходные характеристики нСХ и результаты лечения мужчин и женщин. У первых, однако, менее выражены корреляты нСХ (психопатология, СП), подчеркивая необходимость скрининга риска нСХ мужчин. Лечение полезно для мужчин и для женщин [24].