Материал: Национальная+программа+Недостаточность+витамина+Д+2018

Рекомендуемым препаратом для профилактики и лечения дефицита витамина D является холекальциферол (D3)

В норме мицеллы, содержащие витамин D, образуются при транзите в кишечнике под действием природных эмульгаторов — желчных и жирных кислот. Благодаря процессу мицеллообразования (эмульгации) происходит всасывание в тонкой кишке не только витамина D, но и сложных липидов (например, лецитина), других жирорастворимых витаминов (А, Е и К).

Исследование свойств мицелл, образованных различными жирными кислотами, показало, что длинноцепочечные жирные кислоты в концентрациях порядка 500 мкмоль/л снижают всасывание холекальциферола, а омега-9 олеиновая кислота и омега-3 эйкозапентаеновая кислота значительно повышают всасывание холекальциферола [19].

У пациентов с муковисцидозом, холестазом и другими нарушениями функции печени (стеатогепатоз и др.) секреция желчных кислот снижается. Это затрудняет мицеллообразование и, следовательно, резко снижает усвоение витамина D (в т. ч. из масляных растворов) и других жирорастворимых витаминов. Синтез жирных кислот снижается в пожилом возрасте, при соблюдении определенных диет, при включении в рацион блокаторов мицеллирования и усвоения витамина D (пальмитиновой кислоты, насыщенных жиров, маргарина).

16 Мицеллированные (водорастворимые) растворы витамина D (к ним относится препарат «Аквадетрим») обеспечивают хорошую степень всасывания практически во всех возрастных группах пациентов (дети, взрослые, пожилые) с минимальной зависимостью от состава рациона, приема лекарственных препаратов, состояния печени и биосинтеза желчных кислот.

ЛИТЕРАТУРА

1.Захарова И. Н., Яблочкова С. В., Дмитриева Ю. А. Известные и неизвестные факты о витамине D. Вопросы современной педиатрии. 2013;12(2):26–31.

2.Desai N. S., Tukvadze N., Frediani J. K., Kipiani M., Sani-

Effects of sunlight and diet on vitamin D status of pulmonary tuberculosis patients in Tbilisi, Georgia. Nutrition. 2012;28(4):362–6.

3.Prosser D. E., Jones G. Enzymes involved in the activation and inactivation of vitamin D. Trends Biochem Sci. 2004; 29(12):664–673.

4.Holick MF. Vitamin D status: measurement, interpretation, and clinical application. Ann Epidemiol. 2009;19(2):73–78.

5.Holick M. F. Resurrection of vitamin D deficiency and rickets. J Clin Invest. 2006;116:2062–72.

6. Holick M. F. High prevalence of vitamin D inadequacy and implications for health. Mayo Clin Proc. 2006;81:353–73.

7.Camille E. Powe, Michele K. Evans, Julia Wenger, et al. Vitamin D — Binding Protein and Vitamin D Status of Black Americans and White Americans. N Engl J Med. 2013;369:1991–2000.

8.Norman A.W. From vitamin D to hormone D: fundamentals of the vitamin D endocrine system essential for good health.

American Journal of Clinical Nutrition. 2008;88(2):491–499.

9.de Borst M. H., de Boer R. A., Stolk R. P., et al. Vitamin D deficiency: universal risk factor for multifactorial diseases?

Curr Drug Targets. 2011;12(1):97–106.

10. Ramagopalan S. V., et al. A ChIP-seq-defined genomewide map of vitamin D receptor binding: Associations with disease and evolution. Genome Research. 2010. Doi: 10.1101/gr.107920.110.

11.Торшин И. Ю., Громова О. А. Экспертный анализ данных в молекулярной фармакологии. М.: МЦНМО. 2012. 768 с.

12.Шварц Г. Я. Витамин Д и Д-гормон. М.: Анахарсис. 2005.

13.Giovannucci Е. Expanding Roles of Vitamin D. J Clin Endocrin Metab. 2009;94(1):418–420.

14.Norman A.W., Bouillon R. Vitamin D nutritional policy needs a vision for the future. Exp Biol Med. 2010;235:1034–1045.

15.Grundmann M, von Versen-Höynck F. Vitamin D-roles inwomen’s reproductive health? Reprod Biol Endocrinol. 2011;9:146.

16.Шилин Д. Е. Витамин-гормон D в клинике XXI века: плейотропные эффекты и лабораторная оценка (лекция).

Клиническая лабораторная диагностика. 2010;12:17–23.

17.Lenormand Y, Rautureau M, Mary JY, Rambaud JC. Intestinal absorption of vitamin D, linoleic acid and cholesterol from micellar solutions: study in normal humans by the

«in situ» perfusion method]. Biol Gastroenterol (Paris). 1975;8(3):207–221.

18.Carre M, Miravet L, Hioco D. Solubilization of vitamin D3 in a micellar solution. C R Seances Soc Biol Fil. 1972;

166(6):807–811.

19.Goncalves A, Gleize B. Fatty acids affect micellar properties and modulate vitamin D uptake and basolateral efflux in Caco-2 cells. J Nutr Biochem. 2013;24(10):1751–7.

Ранняя диагностика недостаточности витамина D возможна только при измерении определенных биохимических параметров, прежде всего уровней его метаболитов в крови. Клинические симптомы недостаточности витамина D в виде рахита, остеомаляции, остеопороза и внескелетных проявлений в результате дефицита этого витамина возникают в течение длительного периода времени.

Наиболее информативным показателем обеспеченности организма витамином D является содержание кальцидиола [25(OH)D] как в сыворотке, так и плазме крови [1]. 25(OH)D имеет период полураспада около 2–3 недель. Кальцидиол включает в себя витамин D, полученный из пищевых продуктов, и витамин D, который синтезируется в коже после пребывания на солнце. Время полураспада в кровотоке другой активной формы витамина D — кальцитриола [1,25(ОН)2D] — составляет всего 4 часа. Кальцитриол циркулирует в 1000 раз более низкой концентрации, чем 25(ОН)D, а уровень его в крови жестко регулируется сывороточными уровнями паратиреоидного гормона (ПТГ), кальция и фосфатов [2–4].

Таким образом, 25(OH)D (кальцидиол) является метаболитом витамина D, который используется для определения его статуса в организме человека [1].

Вопрос о том, какой уровень 25(OH)D в сыворотке является нормальным, а какие показатели следует расценивать как гиповитаминоз, продолжает активно обсуждаться. К настоящему времени пересмотрена точка зрения об оптимальном содержании витамина D в сыворотке крови

[5].В течение многих лет считали, что дефицит витамина D

ворганизме человека имеет место тогда, когда его концентрация в крови составляет менее 8 нг/мл. Тем не менее

в1997 году M. C. Chapuy с соавт. оценили соотношение между количеством 25(OH)D и уровнем ПТГ, определив, что только при концентрации 25(OH)D от 30 до 40 нг/мл достигается баланс данных биологически активных веществ

ворганизме [6].

Фармакологические пробы показали значительное повышение уровней ПТГ, если исходные уровни 25(ОН)D были ниже 20 нг/мл. Уровни ПТГ демонстрируют обратную связь

с уровнем 25(ОН)D и достигают плато у взрослых при уровнях 25(ОН)D в крови 30–40 нг/мл. Уровень витамина D должен быть такой, при котором блокируется избыточный синтез ПТГ [7].

Адекватный уровень витамина D определяется как концентрация 25(ОН)D более 30 нг/мл (75 нмоль/л), недостаточность —

как 21–30 нг/мл (51–75 нмоль/л), дефицит — менее 20 нг/мл (50 нмоль/л) [8]

and action to clinical applications. Endocrinology / Ed. by L. J. de Groot, J. L. Jameson. Philadelphia: WB Saunders. 2001. Р. 1009–1028.

4.Bischoff-Ferrari H. A., Giovannucci E., Willett W. C., et al. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvi- tamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr. 2006;84(1):18–28.

5.Chun Rene F, Adams John S, Hewison, Martin Back to

the future: a new look at vitamin D. J Endocrin. 2008; 198(2):261–9.

6.Chapuy M. C., Preziosi P., Maamer M., Arnaud S., Galan P., Hercberg S., Meunier P. J. Prevalence of vitamin D insufficiency in an adult normal population. Osteoporosis Int. 1997;7:439–443.

7.Holick M. F. Variations in 25-hydroxyvitamin D assay

results. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(5):210.

8. Holick M. F., et al. Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrin Metab. July 2011; 96(7):1911–1930.

4.1. Костные (кальциемические) проявления низкой обеспеченности организма витамином D

Основными проявлениями низкой обеспеченности витамином D в классическом понимании остаются рахит, остеомаляция и остеопороз.

4.1.1. Рахит

Рахит — нарушение минерализации растущей кости, обусловленное временным несоответствием между потребностями растущего организма в фосфоре и кальции и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка [3–8].

В2016 году принят Глобальный консенсус по профилактике и лечению рахита алиментарной этиологии, который дает схожее определение рахита: нарушение дифференцировки хондроцитов, минерализации зон роста и остеоида у детей, вызванное дефицитом витамина D и/или недостаточным поступлением кальция [9]. Таким образом, основным этиологическим фактором возникновения рахита являются дефицит поступления витамина D с пищей, дефицит кальция, дефицит фосфора и ацидоз дистальных почечных канальцев [10].

Вданной Национальной программе рассматривается рахит, возникший в результате недостаточного поступления витамина D и кальция с пищей или рахита алиментарной этиологии.

Случаи рахита описаны во всех странах мира, включая страны Африки и Азии. Учитывая костные проявления рахита, его частота среди детей раннего возраста колеблется, по данным разных авторов, от 1,6 до 35% [10]. В последние годы нарушения минерализации нередко выявляются

удетей подросткового возраста, особенно при дефектах питания, а также у темнокожих жителей южных регионов, переехавших в европейские страны.

Существуют группы риска по развитию рахита (табл. 4.1).

Всилу быстрого роста и активности процессов перестройки костной ткани у детей первых лет жизни, особенно

унедоношенных, имеется высокая потребность в фосфатнокальциевых солях и витамине D при относительной незрелости механизмов, осуществляющих доставку и отложение этих минеральных веществ в кость. Отмечается недостаточная минерализация костного матрикса, прежде всего в метафизарных зонах роста [10–13].