жировой слой»), наружные половые органы.
Пальпация включает пальпацию почек, мочевого пузыря и мочеточниковых точек.
Пальпация почек осуществляется при помощи бимануальной глубокой пальпации по В.П. Образцову в горизонтальном и вертикальном положениях ребенка. Необходимо указать, пальпируются ли почки. У детей раннего возраста почки пальпируются, чаще правая, тогда как у детей старше 3-х лет обычно почки пропальпировать не удается.
Оценивается:
консистенция (эластическая, мягкая, плотная);
болезненность;
поверхность (гладкая, бугристая);
смещаемость.
Перкуссия. Симптом поколачивания. Выявляется болезненность при поколачивании согнутыми пальцами или ребром правой кисти по тыльной поверхности левой в симметричных участках поясничной области по обе стороны от позвоночника. Симптом может быть:
отрицательный;
сомнительный – при наличии неясного ощущения боли в проекции почек;
положительный или резко положительный – при четком ощущении боли.
Определение верхней границы мочевого пузыря: проводится опосредованная перкуссия по белой линии живота по направлению от пупка вниз; сила перкуссии средняя. В норме мочевой пузырь перкуторно определяется только в наполненном состоянии (при этом отмечается притупление перкуторного звука выше лобка). Необходимо повторить перкуссию мочевого пузыря после его опорожнения.
Пальпация мочевого пузыря проводится по передней срединной линии
56
на уровне перкуторно определенной границы мочевого пузыря (на уровне верхнего края или выше лонного сочленения). В норме мочевой пузырь пальпируется только в наполненном состоянии. Необходимо определить его болезненность как в наполненном состоянии так и после опорожнения.
Пальпация мочеточниковых точек.
верхние: точки пересечения наружного края прямых мышц живота и горизонтальной линии, проходящей через пупок;
нижние: точки пересечения биспинальной линии (проходящей через передние верхние ости подвздошных костей) с наружным краем прямых
мышц живота.
Указывается наличие боли и ее иррадиация (в паховую область,
наружные половые органы, бедро).
Определение свободной жидкости в брюшной полости проводится
двумя методами:
1.Метод ундуляции (флюктуации, зыбления).
2.Метод перкуссии (проводят тихую перкуссию в различных положениях больного: стоя, лежа на спине, лежа на боку).
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
При объективном исследовании эндокринной системы непосредственному осмотру и пальпации доступны только два эндокринных органа: щитовидная железа и гонады у мальчиков. Исследование других желез внутренней секреции проводится путем выявления комплекса патологических симптомов со стороны всех органов и систем. Необходимо обратить внимание на:
отклонения в физическом развитии – высокий или низкий рост, дефицит или избыток массы;
изменения кожи – бронзовая окраска, пигментация отдельных участков,
стрии, угревая сыпь, гипертрихоз;
57
изменения подкожного жирового слоя – избыточное количество, резкое истончение, неравномерное распределение, липодистрофии;
отклонения в сердечно-сосудистой системе – тахикардия, брадикардия,
артериальная гипертензия и т.д.;
Исследование щитовидной железы
Осмотр. В норме щитовидная железа не видна.
Пальпация щитовидной железы проводится в положении стоя лицом к врачу; большие пальцы каждой руки располагаются на железе, а остальные пальцы охватывают шею сзади. Во время пальпации больного просят делать глотательные движения для определения подвижности щитовидной железы,
тем самым, оценивая ее взаимодействие с окружающими тканями.
Пальпаторно оцениваются:
степень увеличения – зоб 0, I, II степени;
консистенция – эластичная, мягкая, плотная; однородная, неоднородная -
наличие узловых образований, включений;
поверхность – ровная, неровная.
Зоб – это увеличение объема щитовидной железы. Согласно
КОНСЕНСУСА ВОЗ с 1994 года используется международная классификация
размеров зоба:
Степень 0 – зоба нет.
Степень I – зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого.
Степень II – зоб пальпируется и виден на глаз.
Исследование пола и половых желез (у мальчиков)
При исследовании половой сферы проводится осмотр наружных половых органов. Необходимо указать правильно или нет, сформированы клитор, большие и малые половые губы у девочек; яички, мошонка, половой член у мальчиков. При осмотре наружных половых органов можно отметить либо их неопределенное, «интерсексуальное» состояние, либо наличие
58
аномалий строения.
К аномалиям, свойственным мальчикам, относятся:
гипоспадия,
эписпадия,
гипоплазия полового члена (микропенис),
фимоз,
парафимоз,
агенезия яичек,
крипторхизм,
водянка яичка.
Гипоспадия – нижняя расщелина уретры (при этом часто отмечается искривление полового члена и расположение отверстия уретры на любом уровне о нижней поверхности головки до промежности).
Эписпадия – верхняя расщелина уретры (при этом отмечается
искривление полового члена, подтягивание его вверх и втягивание в окружающие ткани.
Гипоплазия полового члена (микропенис) – резкое укорочение
полового члена.
Фимоз – врожденное сужение крайней плоти, не допускающее
обнаружения головки. |
|
Парафимоз – ущемление головки крайней плотью. |
|
Агенезия яичек по типу анорехии (их отсутствие) |
или монорхии |
(наличие одного яичка). |
|
Крипторхизм – задержка при опускании в мошонку яичка на его |
|
естественном пути (паховый или абдоминальный). |
|
Водянка яичка – скопление жидкости между |
наружными и |
внутренними листками собственной оболочки яичка. |
|
К аномалиям, свойственным девочкам, относятся:
агенезия,
59
гипоплазия или гипертрофия клитора,
сращение малых или больших половых губ,
расщепление клитора,
аплазия половых губ.
Пальпация яичек должна проводиться в теплом помещении, теплыми
руками врача. Указываются:
наличие обоих яичек в мошонке (в норме оба яичка должны быть опущены в мошонку),
размеры (по тестикулометру М.А. Жуковского),
консистенция (эластичная, мягкая, плотная).
Оценка полового развития
Уровень полового развития оценивается у детей и подростков, начиная с
7 лет у девочек и с 10 лет у мальчиков. Степень полового созревания определяют на основании формирования вторичных половых признаков.
Необходимо оценить стадии развития вторичных половых признаков (табл. 7):
для девочек
оволосение лобка (Р),
оволосение подмышечных впадин (Ах),
развитие молочных желез (Ма),
становление менструальной функции (Ме).
для мальчиков
оволосение лобка (Р),
оволосение подмышечных впадин (Ах).
60