С. Кефалогематома Д. Родова пухлина
E. Перелам кісток черепа.
10. У новонародженого, що народився в результаті стрімких пологів, спостерігається парез м’язів кисті. Хапальний рефлекс відсутній, не вдається викликати долонно-ротовий рефлекс. Чутливість кисті відсутня. Ваш діагноз?
A.Тотальне ураження плечового сплетіння
B.Парез Дюшена-Ерба
C.Парез Дежерін-Клюмпке
D.Парез діафрагми
E.Синдром Горнера-Бернара.
Еталони відповідей. Задача 1.
1. Пологовий (акушерський) тотальний параліч, прегангліонарне й постгангліонарне ушкодження.
2.Нейросонографія для виключення крововиливів у мозок. Рентгенографію грудної клітки для виключення ушкодження діафрагмального нерва. Рентгенографію ключиці для виключення перелому її. Консультації невропатолога й ортопеда.
3.Спокій для ушкодженої кінцівки на 2-3 тижні.
4.Прогноз негативний, але остаточно спрогнозувати можна буде через кілька місяців після спостереження за динамікою відновлення функції руки.
5.Великий плід— показання до абдомінальних пологів.
Задача 2.
1. Пологовий тотальний параліч. Постгангліонарне ушкодження плечового сплетення. Пологовий параліч діафрагми. Дихальна недостатність IIст.
2. Консервативне лікування в перші 10-20 днів (гострий період), потім треба ставити показання до ревізії плечового сплетення й відновлення цілості діафрагмального нерва.
3. Хронічна пневмонія.
41
4.Пологовий тотальний параліч з парезом діафрагми – СІІІ-TI сегменти спинного мозку.
5.Ведучим симптомом в клініці пареза діафрагми є синдром дихальних розладів: зашка, що посилюється при зміні положення, аритмічне дихання, напади цианозу. Клінічно супроводжується відсутністю активних рухів, різкою м’язовою гіпотонією (може бути симптом «шарфа»), відсутністю вроджених та сухожильних рефлексів, трофічними розладами. Зазвичай, спостерігається синдром Бернара—Горнера.
Задача 3.
1.Внутрішньочерепна пологова травма: субдуральний кровови-лив?; кефалогематома у ділянці правої тім’яної кістки; судомний син-дром; гострий період. Переношеність. Асиметрична форма затримки внутрішньоутробного розвитку.
2.Характерні чинники ризику в анамнезі (переношена вагітність, тривалі пологи, накладання акушерських щипців), об’єктивні дані (по-рушений загальний стан, специфічні ознаки неврологічного ураження; наявність специфічного м’яко-еластичного утвору в ділянці правої тім’яної кістки, який не визначався відразу після народження; розви-ток судомного синдрому на 2-й день життя; низьке масо-ростове спів-відношення, зовнішні ознаки дистрофії).
3.Призначити:
визначення газового складу та кислотно-лужного стану крові;
загальний аналіз крові з гематокритом;
визначення вмісту цукру, електролітів і фракцій білірубіну в крові;
загальний і біохімічний аналізи ліквору;
нейросонографію, сонографію спинного мозку і, за потреби, комп’ютерну томографію/ ЯМРТ;
рентгенографію кісток черепа;
електроенцефалографію;
офтальмоскопію;
консультацію нейрохірурга
4.План лікування:
42
Режим: тепловий захист (кювез або джерело променевого тепла), мінімальна стимуляція.
Інші заходи:
-моніторний контроль за станом життєвих функцій;
-оксигенотерапія або інші заходи дихальної підтримки, за потреби;
-невідкладне лікування судом (діазепам);
-дегідратація (лазикс);
-антигеморагічна терапія (вітамін К, етамзилат, свіжозаморожена плазма);
-антибіотики до моменту виключення нейроінфекції (ампіцилін + гентаміцин);
-анальгетики;
-посиндромна терапія залежно від стану життєвих функцій;
-передбачити потребу проведення «ранньої» фототерапії, щоб зменшити важкість можливої жовтяниці
-нейрохірургічне втручання у випадку субдуральної гемато-ми;
-консультація окуліста, невролога, відновна терапія після 10-го дня життя.
Задача 4.
1.Верхній проксимальний тип парезу Дюшена-Ерба.
2.Ортопедична корекція патологічного положення кінцівки. Віднов-на терапія після 10-го дня життя (масаж, ЛФК) особливого значен-ня не має. Спонтанне видужання у 50-75%.
3.Причиною ураження спинного мозку є форсоване збільшення відстані між плічками і підставою черепа, що спостерігається при тязі за голову при фіксованих плічках і тязі за плечики при фіксованій голові (при сідничному передлежанні), надмірної ротації (при особовому передлежанні у 25%). У момент пологів у таких дітей нерідко використовували накладення щипців, вакуумекстрактор, різні ручні посібники.4.
1) Дефекти хребта: підвивих в суглобах I і II шийних хребців, блокування атланто-аксіальнихі міжхребцевих суглобів обмеженою у них капсулою, зміщення тіл хребців (дислокація I-II хребців), перелом шийних хребців і їх поперечного відростка, аномалії розвитку хребців (незарощення дужок, недорозвинення дужки I шийного хребця, відсутність
43
їїв задній частині).
2)Крововилив в спинний мозок і його оболонки, епідуральну клітковину внаслідок надривів судин або підвищення їх проникності.
3)Ішемія в басейні хребетних артерій через стеноз, спазму або їх оклюзії, здавлення артерії Адамкевича, набряк спинного мозку.
4)Пошкодження міжхребцевих дисків. У Механізмі травматичного пошкодження спинного мозку провідна роль належить порушення кровообігу в басейні хребетних артерій з розвитком ішемії в області стовбура мозку, мозочка і шийного відділу спинного мозку. При важкій внутрішньоутробної гіпоксії є поразка мотонейронів переднішньовнутрішньої групи переднього рогу, тобто ушкодження спинного мозку можуть розвиватися aнтенатально, приводячи до асфіксії під час пологів. Поряд з механічними факторами (натяг нервових стовбурів, тиск на ключицю або ротація плеча) при акушерських маніпуляціях, випаданні ручок, можливо внутрішньоутробне зміна в плечовому сплетенні, порушення кровообігу спинного мозку, в тому числі і при травмах хребта.
5.
1)Перелам плеча, перелам ключиці, епіфізіоліз, остеомієліт плеча
2)вроджена гемігіпоплазія;
3)синдром Марінеску-Шегрена;
4)врождені міопатії;
5)артрогрипоз, інфантильний міофіброматоз;
6)Нижній дистальний параліч Дежерина-Клюмпке
7)Тотальний параліч верхньої кінцівки (параліч Керера)
8)Синдром Унтерхарншейдта (при дислокації, переломі хребта).
Задача 5.
1. Одночасне ишемически геморрагическое ураження головного мозку, перивентрикулярна лейкомаляція, ВШК 3 ст. з 2 боків. Супутній: Родова травма печінки - підкапсульна гематома, розрив. Родова травма черепа. Кефалогематома правої тім'яної кістки. Мала вроджена аномалія структур серця - ДХЛШ. Недоношеність 28 тижнів. Асфіксія середньої тяжкості. Кон’югаційна гіпербілірубінемія. Ускладнення: постгеморрагічний шок.
44
2.Діагноз поставлений на підставі того, що новонароджений від матері, яка пізно народжує, яка страждає на хронічний тонзиліт, ендометрит, ендометріоз, від першої вагітності, що протікала з загостренням хронічного тонзиліту, з низькою плацентацією, швидких пологів в 28 тижнів, народився в средньотяжкій асфіксії, з ДНМТ в дуже важкому стані за рахунок ДН, СН, ГПН, набрякового і геморагічного синдромів з анемією, тромбоцитопенією, лейкоцитозом, моноцитозом, при обстеженні на НСГ виявлені ВШК 3 ст., ПВЛ. При рентгенографії черепа виявлено кефалогематома правої тім'яної області, при рентгенографії легенів виявлено дані за правобічну пневмонію, по УЗД органів черевної порожнини - дані за підкапсульну гематому печінки, за даними ЕхоКГ - ТОВ і ДХЛШ, проводиться ШВЛ з народження, антибактеріальна терапія зі зміною антибіотиків, гемостатична, седативна, інотропна підтримка, парентеральне харчування, на тлі проведеного лікування погіршення відбувається за рахунок розвитку постгеморагічного шоку.
3.З огляду на глибоку недоношеність, високий інфекційний індекс матері, запальні зміни в плаценті, важкий стан при народженні за рахунок ПОН і інфекційного токсикозу з запальними змінами в крові, можна думати, що у дитини з внутрішньоутробним сепсисом вже розвинувся ДВЗ-сіндром внутріутробно, про що свідчив геморагічний синдром при народженні. Швидкі пологи і гіпоксія призвели до тяжкого ішемічного і геморагічного ураження головного мозку, подальший розвиток захворювання призвів до ускладнення (розриву субкапсулярної гематоми печінки) і геморагічного шоку.
4.ШВЛ, Поповнення ОЦК, інотропна підтримка Замісна терапія еритроцитами і плазмою. Термінова консультація хірурга, хірургічна допомога.
5.Прогноз для життя несприятливий.
Еталони відповідей на тестові завдання для визначення початкового рівня знань: 1-А, 2-А, 3-С, 4-D, 5-C, 6-B, 7-A, 8-B, 9-A, 10- A.
Еталони відповідей на тестові завдання для визначення кінцевого рівня знань: 1-A, 2-B, 3-A, 4-D, 5-B, 6-A, 7-A, 8-D, 9-D, 10-C.
45