4) Лапароскопическая холедохотомия.
Как метод декомпрессии жёлчных протоков может применяться в случае, когда требуется проведение диагностической лапароскопии с целью дифференциальной диагностики желтухи или диагностики острого воспалительного процесса брюшной полости. В таком случае при выключенном жёлчном пузыре (непроходимость жёлчного протока, подтверждённая данными операционной холецистохолангиографии) возможна холедохотомия или пункция холедоха с его наружным дренированием (Т-образным дренажом по Кохеру).
5) Хирургические операции, направленные на восстановление проходимости жёлчных путей.
Эти операции, как правило, выполняются на втором этапе после разрешения механической желтухи и стабилизации состояния больного, либо по жизненным показаниям на высоте желтухи (деструктивный холецистит, осложнённый перфорацией и перитонитом, отказ от ЭРХПГ, ЧЧХС, психические заболевания, крупный камень, фиксированный в области шейки, но обтурироваший холедох). Выбор метода операции основывается на результатах дооперационной диагностики и данных интраоперационной ревизии протоков с учётом общего состояния больного. Обычно применяются разнообразные варианты холедохотомии и литоэкстракции при ЖКБ, осложнённой холедохолитиазом, а также резекции с наложением билиодигестивных анастомозов и опухолях панкреатобилиарной зоны.
Холедохотомия и литоэкстракция. Может быть выполнена как классическим открытым способом, из минидоступа или видеолапароскопическим методом. Наибольшее распространение при операциях на жёлчных протоках получили косые разрезы в правом подреберье (по Кохеру, Фёдорову). Реже применяют верхнесрединный доступ. При необходимости обширной реконструктивной операции используют двухподреберный доступ. Вмешательства на жёлчных протоках у больных с ЖКБ обычно производят после холецистэктомии.
Холедохотомия проводится в супрадуоденальном отделе холедоха как можно дистальнее и ниже пузырного протока (при возможности, над конкрементом). Это необходимо для укорочения канала введения инструментов и создания благоприятных условий для формирования анастомоза. После обнажения переднюю стенку прошивают тонкими нитями-держалками и подтягивают наружу, что облегчает вскрытие и предотвращает ранение задней стенки. Перед вскрытием его просвета операционную рану отгораживают тампонами и подводят электроотсос. Передняя стенка рассекается на протяжении 10-20 мм., далее осуществляется ревизия протока с помощью окончатых щипчиков, ложечек или нежных пинцетов, которыми извлекают конкременты. Также используются баллонные катетеры, особенно для удаления конкрементов, мигрировавших в печёночные протоки. После удаления камней необходимо убедиться в проходимости протоков путем зондирования, операционной холангиографии или холедохоскопии. Операция заканчивается наложением глухого шва холедоха лишь в случае уверенности в удалении всех камней и отсутствии признаком холангита. В остальных случаях рекомендуется осуществлять наружное дренирование Т-образным дренажом по Кохеру, или по Керте, Вишнёвскому, Холстеду (пузырного протока). Холедоходуоденостомию или холедохоэнтеростомию применяют при необратимых препятствиях в дистальном отделе общего жёлчного протока, которые невозможно устранить с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии (протяженный рубцовый стеноз, индуративный панкретит, «неблагоприятное» расположение околососочковых дивертикулов).
Лапароскопическая холедохотомия и литоэкстракция.
Производится при плановых лапароскопических холецистэктомиях у больных ЖКБ, осложнённой холедохолитиазом (при отсутствии механической желтухи или её разрешении малоинвазивными методами - например ЧЧХС). Холедохотомию производят в супрадуоденальной части холедоха. В случаях, когда камни чётко контурируются в просвете гепатикохоледоха, холедохотомию производят непосредственно над конкрементом. Протяжённость холедохотомического отверстия определяется размерами камней, но составляет не менее 5 мм. В тех случаях, когда холедохотомия выполняется над конкрементом, камни удаляются диссектором или зажимом, или же используется методику «сцеживания» - т. е. выдавливания конкремента с помощью диссектора в холедохотомическое отверстие. После удаления конкрементов производится холедохоскопия, осматриваются дистальные и проксимальные отделы жёлчевыводящей системы, оценивается состояние слизистой протоков, наличие конкрементов, состояние большого дуоденального соска, его проходимость.
При множественных протоковых камнях мелкого и среднего диаметра, их удаление представляет более сложную задачу. В таких случаях используется несколько методик удаления конкрементов. Наиболее рациональной, является методика удаления мелких конкрементов с помощью катетера Фогарти под контролем холедохоскопа. Камни в холедохотомическое отверстие смещаются катетером, при этом часть их может перемещаться в печёночные протоки или остаться в дистальной части. Поэтому, после удаления множественных конкрементов, обязательно проводится контрольная холедохоскопия с осмотром правого и левого печёночного протока. Обнаруженные оставшиеся конкременты удаляются корзинкой Дормиа, либо катетером Фогарти.
В зависимости от выраженности явлений холангита, степени дилатации гепатикохоледоха, уровня жёлчной гипертензии, ревизию жёлчных протоков заканчивают эндопротезированием дистального отдела холедоха с ушиванием холедохотомического отверстия наглухо, наружным дренированием холедоха Т-образный дренажом или эндопротезированием дистального отдела холедоха совместно с наружным дренированием. Показаниями для двойного дренирования являются выявленные при холедохоскопии явления острого или индуративного панкреатита, стеноз Фатерова соска. Стентирование дистального отдела холедоха выполняется следующим образом: под контролем холедохоскопа через большой дуоденальный сосочек, в просвет двенадцатиперстной кишки проводится проводник, по которому с помощью толкателя низводится эндопротез. Эндопротез устанавливался таким образом, что дистальная его часть выступала в просвет ДПК на 10 - 15 мм.
6) Наложение обходных билиодигестивных анастомозов.
Обычно применяются при опухолевых поражениях панкреатодуоденальной зоны либо при протяженных рубцовых сужениях протоков.
При высоких рубцовых стриктурах желчных протоков выполняют сложные реконструктивные операции, направленные на восстановление оттока желчи. Среди них наибольшее распространение получили билиодигестивные соустья на различных уровнях желчных протоков с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру (холедохоеюностомия).
При опухолевых поражениях после ликвидации желтухи малоинвазивным способом выполняют радикальное или паллиативное хирургическое вмешательство. Возможность выполнения радикальной операции у таких пациентов отмечается не более чем в 15-20% случаев. Радикальные операции заключаются в резекции зоны, пораженной опухолевым процессом (холедоха, панкреатодуоденальная резекция) с формированием гепатикоеюноанастомоза. Паллиативные операции направлены на создание обходных билиодигесивных соустий. В случае рака головки поджелудочной железы операцией выбора является холецистоэнтеростломия по Микуличу. Условие успешной декомпрессии желчных путей при этой операции - проходимость пузырного протока. При других локализациях опухоли формируют билиодигестивные соустья (гепатикоеюноанастомоз, чем выше, тем лучше) либо применяют один из способов эндопротезирования. Гепатикоеюноанастомоз (к общему желчному протоку пришивают тонкую кишку) имеет наиболее широкие показания. При этом виде анастомоза в соустье с тонкой кишкой может участвовать как общий печеночный проток, так и печеночные протоки более мелкого калибра. Анастомоз формируется с мобилизованной по Ру петлей тощей кишки (длиной 40-60 см). Формирование гепатикоеюноанастомоза на выделенной по Ру петле тощей кишки практически исключает рецидив механической желтухи и гнойного холангита в позднем послеоперационном периоде. Анастомоз предпочтителен среди больных с нерезектабельными билиопанкреатобилиарными опухолями, осложненными механической желтухой.
Список использованной литературы
механическая желтуха лечение
1. https://diseases.medelement.com/disease/механическая-желтуха/14844
2. https://iliveok.com/health/subhepatic-mechanical-jaundice_85638i15998.html
3. https://scientific-publication.com/h/sborniki/meditsinskie-nauki89/425-complex-treatment.html
4. http://vmede.org/sait/?page=6&id=Xirurgiya_gosp_sind_abdulaev_2013&menu=Xirurgiya_gosp_sind_abdulaev_2013