6. Лечение
1. Консервативная терапия.
Основная задача лечебных мероприятий при МЖ - ликвидация холестаза и профилактика печёночно-почечной недостаточности.
При оценке клинического течения и тактики ведения больного пациентов с механической желтухой важнейшим фактом считают степень печёночной недостаточности. По клинико-лабораторным данным выделяют 3 степени её выраженности.
При 3 степени ПНС лечебный комплекс проводят в реанимационном отделении. На фоне диеты №5, обогащённой углеводами и белковыми продуктами, проводят массивную инфузионную терапию (переливание глюкозы с инсулином, солевых растворов гемодеза, реополиглюкина, белковых препаратов, кровезаменителей) и форсированный диурез. Консервативная терапия также включает комплексную витаминотерапию и препараты, улучшающие функции печени - кокарбоксилазу, сирепар, эссенциале.
Назначают также аминокислоты (глютаминовую кислоту, метионин), стимуляторы метаболизма (метилурацил, пентоксил), анаболические гормоны. Целесообразно назначение стероидных гормонов: преднизолон по 60-120 мг/сут., в тяжелых случаях внутрипечёночного холестаза и холангита - до 1000 мг/сут.
Важный компонент лечения - профилактика эрозий, острых изъязвлений и кровотечений из ЖКТ. Для этого назначают антацидные и обволакивающие слизистую оболочку желудка препараты, переливание свежезамороженной плазмы.
В случаях тяжёлого эндотоксикоза используют методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемодиализ).
Важнейшей задачей ведения больных с механической желтухой следует считать профилактику острого холангита - инфекционно-воспалительного осложнения обтурации жёлчных путей. Замедление тока жёлчи приводит к быстрому распространению микрофлоры на магистральные и внутрипечёночные ходы, что вызывает тяжёлую воспалительную реакцию, внутрипечёночные абсцессы, острую гепатоцеребральную и почечную недостаточность. Все это обусловливает высокую летальность при остром холангите (до 30%). С целью предотвращения этого осложнения используют антибиотики цефалоспоринового ряда. При появлении клинико-лабораторных признаков острого холангита декомпрессивные вмешательства и комплексную консервативную терапию проводят в экстренном порядке.
2. Хирургические методы лечения.
На первом этапе выполняют декомпрессию (дренирование) жёлчевыводящих путей с применением малоинвазивных технологий (чрезкожных, эндоскопических). После медленного устранения механической желтухи, устранения интоксикации, улучшения состояния печени переходят к тому или иному типу окончательного лечения.
Существует два основных способа декомпрессии жёлчных протоков: малоинвазивные инструментальные и прямые хирургические вмешательства на билиодигестивной системе.
К малоинвазивным инструментальным методам относятся:
* Эндоскопические методы (лечебная ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ), литотрипсией, литоэктсракцией, бужированием, дренированием протоков);
* Чрезкожная чрезпечёночная холангиостомия (ЧЧХС) с наружным или наружно-внутренним дренированием;
К прямым хирургическим вмешательствам относятся:
* Дренирование через холецистостомическое отверстие;
* Лапароскопическое дренирование холедоха;
* Реконструктивные операции на жёлчных путях и наложение билиодегистивных анастомозов (на первом этапе обычно не используются).
Окончательное лечение заболеваний, сопровождающихся механической желтухой осуществляется следующими методами:
* Стентирование протоков (эндоскопическое при ЭРХПГ или ЧЧХС);
* Хирургические операции, направленные на восстановление проходимости жёлчных путей;
* Наложение обходных билиодигестивных анастомозов.
Малоинвазивные инструментальные методы.
Важным преимуществом минимальноинвазивных (щадящих) хирургических технологий является: сочетание высокой диагностической и терапевтической эффективности с малой травматичностью. Показания к применению того или иного метода декомпрессии жёлчевыводящих путей необходимо устанавливать индивидуально, в зависимости от клинической ситуации, характера, уровня и протяженности препятствия оттоку жёлчи (установленные при помощи УЗИ, КТ, МРТ), возможности стационара, квалификации специалистов.
1) Эндоскопические методы (лечебная ЭРХПГ).
a) Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и литоэкстракция.
ЭПСТ является методом выбора устранения желтухи, обусловленной холедохолитиазом, вколоченным камнем БДС, сужением большого дуоденального сосочка (стенозирующий папиллит). Также ЭПСТ является методом выбора для пациентов с гнойным холангитом, развившимся на фоне холангиолитиаза (холедохолитиаза) и механической желтухи и является первым этапом любых вмешательств на жёлчных путях. Эта процедура безопасна даже у пациентов старших возрастных групп с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями.
Показания к выполнению метода и прогнозирование его результативности основываются на точном представлении о характере препятствия для жёлчеоттока (размеры конкрементов, их расположение, количество, состояние устья общего жёлчного протока). Если размеры конкрементов не превышают диаметра общего печёночного протока, их можно удалить с помощью этой эндоскопической манипуляции и тем самым восстановить пассаж жёлчи в 12-типерстную кишку. Подобная ситуация встречается более чем в 90% случаев, что обеспечивает успешную санацию жёлчных протоков с помощью ЭПСТ у большинства пациентов. В большинстве случаев это удаётся, и тогда у пациента благополучно разрешается желтуха, исчезает угроза развития билиарного панкреатита, отпадает необходимость срочной хирургической операции. Можно с уверенностью сказать, что ЭПСТ, сопровождаемая литоэкстракцией из холедоха, позволяет избежать холедохотомии при хирургических вмешательствах по поводу ЖКБ. Особенно актуально это сегодня в период бурного развития лапароскопической хирургии, когда невозможно мануально пальпировать жёлчный проток в ходе операции, а интраоперационная холангиография реальна лишь в 70-85%.
Суть операции: чтобы нормализовать отток жёлчи или извлечь конкремент из жёлчных путей, необходимо расширить выходной отдел общего жёлчного протока, который представлен большим дуоденальным сосочком. Это достигается путем рассечения специальной струной под действием электротока (папиллотомом, который вводится через инструментальный канал эндосокопа с торцевой оптикой, которая облегчает манипуляции на БДС). Если камень небольшого диаметра, то после ЭПСТ он выходит самостоятельно. Операция проводится под местным обезболиванием и, как правило, хорошо переносится больными.
В случаях, когда размеры конкрементов велики и превышают диаметр просвета нижележащих отделов жёлчных путей, не происходит спонтанного отхождения конкрементов после ЭПСТ. Тогда необходимо насильственное их извлечение при помощи специальной корзинки Дормиа (литоэкстракция). Плотная структура конкрементов делает подобное вмешательство весьма травматичным, что создаёт опасность развития серьёзных осложнений (кровотечение, панкреонекроз, ретродуоденальная перфорация). Поэтому при наличии крупных фиксированных камней в магистральных жёлчных протоках, которые можно выявить уже при УЗИ, не следует прибегать к ретроградному контрастированию билиарного дерева и попыткам извлечения камней путём ЭПСТ с литоэкстракцией. В подобной ситуации следует применять ЧЧХС с последующим хирургическим вмешательством.
b) Местная литотрипсия с литоэкстракцией.
Результаты лечения показывают, что эффективность механической литотрипсии (разрушение камней в жёлчном протоке) достигает 80-90%. Арсенал современных инструментов для литоэкстракции состоит из жёстких и мягких корзинок Дормиа, баллонных катетеров. Жёсткие корзины предпочтительны в случаях, когда диаметр камня сопоставим с диаметром терминального отдела холедоха. Баллонные катетеры и мягкие корзины целесообразно применять при мелких камнях, особенно при флотирующих конкрементах. Литоэкстракция показана пациентам с отягощённым анамнезом, когда нежелательно проведение повторных контрольных исследований, при опасности вклинения камней в терминальном отделе холедоха при их спонтанном отхождении, при сочетании холедохолитиаза и холангита, при множественных мелких конкрементах. Противопоказана литоэкстракция в том случае, когда диаметр конкремента превышает диаметр терминального отдела холедоха и размеры папиллотомического отверстия.
Широкое распространение в клинической практике получили различные методы механической литотрипсии. Показаниями к механической литотрипсии являются одиночные камни диаметром более 10 мм, камни диаметром до 10 мм при узком терминальном отделе холедоха, множественные камни, заполняющие просвет гепатикохоледоха и плотно прилежащие друг к другу, лигатурные камни, множественный холедохолитиаз в сочетании с гнойным холангитом и механической желтухой, сохранение сфинктерного аппарата БДС при холедохолитиазе у пациентов молодого возраста. При сочетании холедохолитиаза с механической желтухой и холангитом возможность выполнения механической литотрипсии особенно важна для лиц пожилого и старческого возраста. Противопоказаниями к применению данного метода являются плотные неподвижные камни, тесно прилежащие к стенкам протока, особенно осложнённые желтухой и гнойным холангитом, камни, расположенные во внутрипечёночных протоках, значительное расширение внепечёночных протоков, особенно у лиц молодого возраста. Механическая литотрипсия может быть выполнена одномоментно или в несколько этапов в зависимости от величины и количества камней и технических особенностей выполнения данной манипуляции.
c) Эндопротезирование жёлчных протоков (бужирование и стентирование).
Бужирование (франц. bougie зонд, буж - введение специальных инструментов - бужей - в некоторые органы трубчатой формы с диагностической или лечебной целью.
Буж - жёсткий или гибкий стержень для исследования или расширения трубчатых органов или ходов.
Стент можно установить перкутанно (радиологами) или эндоскопически (гастроэнтерологами).
Эндоскопическое имплантирование стента менее травматично для пациента и пребывание в больнице более длительное время позволит применить более эффективную и качественную терапию по отношению к нему.
Первые стенты для жёлчных протоков были из тефлона, т. к. этот материал был достаточно ригидным и мог остановить прорастание опухоли без прерывания внутреннего дренирования. С годами врачи пришли к выводу, что использование более мягких материалов для стентов, таких как, полиэтилен, полиуретан, более приемлемы для создания максимума комфорта пациенту.
При ярко выраженной окклюзии (например, опухоль на прогрессирующей стадии) установка стента из мягкого материала достаточно сложна, т. к. такой материал, как полиэтилен, не обладает достаточной жёсткостью боковых осей и при введении может легко сломаться.
d) Назобилиарное дренирование.
У больных с высоким риском холестаза после удаления камней проводится назобилиарный дренаж для санации жёлчных протоков. При невозможности удалить камни эндоскопически, этим больным так же устанавливается назобилиарный дренаж, через который в последующем можно проводить растворение камней раствором гепарина. В общий жёлчный проток устанавливается тонкая трубочка (дренаж) и выводится наружу через нос. Дренаж предназначен для промывания жёлчных протоков растворами антисептиков для профилактики и лечения гнойного холангита, взятия жёлчи на анализ.
2) Чрезкожная чрезпечёночная холангиостомия (ЧЧХС).
При наличии «высокого» блока жёлчных протоков (опухоль, стриктура, реже конкремент) наряду с ретроградными эндоскопическими методами декомпрессии можно использовать антеградное чрезкожное чрезпечёночное дренирование жёлчных протоков с последующим наружным, наружно-внутренним (если дренаж удаётся провести ниже места обструкции) дренированием жёлчных путей.
Малая травматичность этих вмешательств на жёлчевыводящих протоках, высокая эффективность способствовало его быстрому распространению. ЧЧХС чаще применяется при опухолевом поражения жёлчных протоков.
Наружное дренирование жёлчевыводящих путей под контролем УЗИ применяется при холангиолитиазе и механической желтухе обусловленной опухолями печени, поджелудочной железы, жёлчевыводящих протоков. Наружное дренирование применяют при невозможности преодолеть сужение протока.
Наружно внутреннее дренирование жёлчевыводящих путей под контролем УЗИ применяется в основном при опухолях органов гепатопанкреатобилиарной области, жёлчеотведение осуществляется непосредственно в кишку (физиологическое).
После разрешения желтухи путем ЧЧХС обычно проводят радикальное хирургическое лечение, направленное на нормализацию оттока жёлчи естественным путём. При холедохолитиазе возможно удаление конкрементов из протоков с помощью корзинки Дормиа или баллонных катетеров типа Фогарти через наружный дренаж, поэтому лечение, направленное на устранение билиарной гипертензии. В случае невозможности выполнения традиционного хирургического вмешательства выполняется эндопротезирование жёлчевыводящих протоков. Эндопротезирование проводят, как правило, на втором этапе (после стабилизации состояния больного). Эндопротез «трубочка» установленная в область сужения жёлчного протока служит для нормального жёлчеоттока, после установки эндопротеза чрезкожный дренаж удаляют.
Нецелесообразными являются попытки дренирования и эндопротезирования при множественном метастатическом поражении, когда происходит разобщение трёх или более внутрипечёночных протоков, поскольку объём чрезпечёночного вмешательства, его травматичность и риск значительно.
Достоинства ЧЧХС под УЗ-контролем.
* Чрезкожная чрезпечёночная холецистостомия под контролем УЗИ является малотравматичным, высокоэффективным методом декомпрессии и санации жёлчевыводящих путей.
* Выполнение чрезкожной холецистостомии расширяет возможности лечения больных механической желтухой, создает благоприятные условия для проведения радикальных и паллиативных оперативных вмешательств.
* Холецисто-холангиостомия под ультразвуковым контролем легко переносится тяжелобольными, в том числе в пожилом возрасте с наличием множественной сопутствующей патологией.
Прямые хирургические вмешательства.
3) Холецистостомия с наружным дренированием.
Наружная холецистостомия наиболее приемлема в комплексной терапии острого панкреатита, осложнённого механической желтухой. Её выполнение возможно лишь при условии проходимости пузырного протока. Холецистостомия может быть выполнена открытым способом, лапароскопически или путём пункции жёлчного пузыря под УЗ-контролем. Холецистостомия под контролем УЗИ отличается относительной простотой выполнения, безопасностью, высокой эффективностью.