ФГАОУ ВО СЕВЕРО-ВОСТОЧНЫЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ М.К.АММОСОВА МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
Кафедра «Факультетская хирургия, урология, онкология и отоларингология»
Реферат на тему
Механическая желтуха
Выполнил:
студент группы ЛД-301-1
Афанасьев Эр-Хан
Проверил:
доцент, д.м.н.
Вячеслав Васильевич Савельев
Якутск, 2020 год
Содержание
Введение
1. История развития
2. Сегодняшнее состояние
3. Кёрлинг в России
Список литературы
Приложение
Введение
Механическая желтуха (МЖ) - это патологический синдром, обусловленный нарушением оттока жёлчи из жёлчных капилляров в двенадцатиперстной кишке, вследствие чего возникает окрашивание плазмы и усиленно кровоснабжаемых тканей, это кожные покровы, склеры и слизистые оболочки. Основным параметром является уровень билирубина в крови: при желтухе уровень билирубина повышается в два раза. Склеры желтеют значительно раньше, так как склеры богаты эластином, который имеет сродство с билирубином.
Лечение подпечёночной желтухи является важной проблемой в медицине, это связано с постоянным повышением больных желтухой злокачественного характера (рак головки поджелудочной железы, жёлчного пузыря, Фатерова сосочка, печени и желудка) и доброкачественного характера (холангиолитиаз, острый и хронический панкреатит, холецистит и др.). Важнейшим принципом при купировании МЖ является разрешение её малоинвазивными способами в короткие сроки и исключение лечения хирургическим способом. Если малоинвазивные способы неэффективны, то пациенты подлежат срочному оперативному вмешательству. Объём операции определяется причиной обтурационной желтухи и состоянием пациента. Основной целью хирургического вмешательства является восстановление оттока жёлчи в двенадцатиперстную кишку, поскольку длительный застой жёлчи может привести к разрушению гепатоцитов, на фоне чего может развиться печёночная недостаточность. В результате нарастания печёночной недостаточности нарушаются функции выделительной, дыхательной, сердечно-сосудистой системы, вследствие чего возникает полиорганная недостаточность, из-за чего может возникнуть летальный исход.
В основе подпечёночной (механической) желтухи лежит нарушение оттока желчи из внепечёночных желчных протоков из-за нарушения их проходимости. Следовательно, происходит нарушение высвобождения связанного (конъюгированного) билирубина через внепечёночные желчные протоки и его регургитации (возвращение в кровь). Регургитация желчи происходит сначала на уровне внутрипечёночных протоков вследствие повышенного давления в жёлчном дереве, а затем на уровне гепатоцитов.
1. Этиология механической желтухи
Причины подпечёночной желтухи:
· Обтурация печёночных и общего жёлчного протоков (камни, отёки, паразиты, воспаление слизистой протока с последующим склерозированием);
· Сдавливание печёночных и общего жёлчного протоков снаружи (опухоль головки поджелудочной железы, жёлчный пузырь, увеличенные лимфоузлы, склерозирующие цисты поджелудочной железы хронический панкреатит);
· Компрессия общего желчного протока послеоперационными рубцами, шипами;
· Атрезия (гипоплазия) жёлчных протоков;
· Обтурация внутрипечёночных протоков эхинококком печени, первичным и метастатическим раком печени, врождёнными цистами.
Основные особенности подпечёночной (механической) желтухи:
Чаще всего встречается у людей старше 40 лет, как правило, желтуха опухолевого происхождения (40%) и вследствие холелитиаза (30-40%);
Развитие желтухи предшествует боли. При холелитиазе боль острая, пароксизмальная, локализованная в правом подреберье, иррадиирущая в область правой стороны шеи, плеча, руки, лопатки. Часто боль подобного характера отмечается неоднократно, после чего появляется желтуха.
2. Патогенез
Механическое препятствие оттоку жёлчи приводит к застою (внепечёночный вторичный холестаз) и повышению давления жёлчи выше 270 мм.вод.ст., расширению и разрыву жёлчных капилляров и поступлению жёлчи прямо в кровь или через лимфатические пути. Появление жёлчи в крови обусловливает прямую гипербилирубинемию (увеличение содержания конъюгированного билирубина), гиперхолестеринемию, развитие холемического синдрома в связи с циркуляцией в крови жёлчных кислот, билирубинурию (отсюда тёмная окраска мочи - «цвет пива») и наличие жёлчных кислот в моче. Непоступление жёлчи в кишечник из-за механического препятствия в желчевыводящих путях приводит к тому, что не образуется и, следовательно, не выделяется стеркобилин с калом (обесцвеченный, ахоличный кал) и мочой.
В первые дни возникновения механической желтухи наблюдается подъём уровня активности аминотрансфераз. Это объясняется кратковременным (3-5 суток) увеличением проницаемости мембран гепатоцитов и выходом из них индикаторных ферментов.
Гипербилирубинемия при механической желтухе характеризуется повышением в крови преимущественно связанного билирубина и в меньшей степени - неконъюгированного. Поскольку при механической желтухе в первое время после развития обтурации жёлчных протоков функция печени нарушается незначительно, то экскреция жёлчи гепатоцитом продолжается. Выделяющийся в просвет желчных ходов вместе с желчью билирубин всасывается через их стенку и попадает в пространства Диссе через коммуникации в жёлчных капиллярах. Из пространства Диссе по лимфатической системе билирубин поступает в кровь. Более длительное повышение давления в жёлчных ходах приводит к нарушению функции клеток печени, и возникает парахолия (возврат билирубина из гепатоцита в кровь). По мере ухудшения функции гепатоцитов страдает также функция захвата билирубина, и в крови количество неконъюгированного билирубина возрастает. В этот период могут наблюдаться некрозы гепатоцитов, в связи с чем в крови снова увеличивается активность аминотрансфераз.
3. Основные клинические синдромы
При разборе жалоб больного следует обращать внимание на общие признаки заболевания. Кроме желтушного окрашивания кожи и видимых слизистых, наиболее частым клиническим симптомом является боль. Характер болей и их интенсивность в значительной степени зависит от заболевания, вызвавшего механическую желтуху.
1. Желтуха - ярко выраженный клинический симптом многих заболеваний, вызывающихся различными факторами, но отчётливо проявляющихся пожелтением мочи, слизистых оболочек и глазных склер. В жёлтый цвет окрашиваются все ткани, экссудаты и транссудаты. Не меняют свой цвет только слюна, слёзы и желудочный сок. Жёлтое окрашивание связано с накоплением в коже, слизистых оболочках и других тканях пигмента билирубина вследствие его повышенного содержания в крови.
2. Холестаз - синдром, характеризующийся нарушением или полным прекращением выделения в кишечник всех или отдельных компонентов жёлчи, накоплением их в протоках и возможным попаданием в кровь. Проявляется биохимическими маркёрами холестаза, синдромами холемии и ахолии.
1) Биохимические маркёры холестаза: повышение в крови прямого билирубина, холетерина, липопротеинов, фосфолипидов, холатов, а также повышением активности экскреторных ферментов: щелочной фосфатазы, гамма-глутамил-транспептидазы, лейцин-амино-пептидазы, 5-нуклеотидазы.
2) Холемия возникает при попадании жёлчных кислот в кровь. Она характеризуется брадикардией и снижением АД при действии жёлчных кислот на рецепторы и центр блуждающего нерва, синусовый узел сердца и кровеносные сосуды (нарушение синтеза АТФ и ослабление мышечных сокращений). Токсическое действие жёлчных кислот на ЦНС проявляется в виде астено-вегетативных расстройств: раздражительности, сменяющейся депрессией, сонливостью днём и бессонницей ночью, головной болью, повышенной утомляемостью. Раздражение чувствительных нервных окончаний кожи жёлчными кислотами приводит к кожному зуду. Появление жёлчных кислот в моче приводит к уменьшению поверхностного натяжения, и её вспениванию (пивная моча). Увеличение содержания жёлчных кислот в крови может вызвать гемолиз эритроцитов, лейкоцитолиз, снижение свёртывания крови, повышение проницаемости мембран и развитие воспалительного процесса на месте контакта с тканями (печёночный некроз, перитонит, острый панкреатит).
3) Ахолия - синдром обусловлен непоступлением жёлчи в кишечник при обтурации желчевыводящих путей. При этом наблюдается расстройство кишечного пищеварения. Вследствие отсутствия в кишках жёлчных кислот не активируется липаза, не эмульгируются жиры, не образуются растворимые комплексы жёлчных кислот с жирными кислотами, в связи с чем 60-70% жиров не переваривается, не всасывается и удаляется из организма вместе с калом (стеаторея).
Нарушается проникновение ферментов в пищевой комок и переваривание белков, что приводит к креаторее. Нарушается всасывание жирорастворимых витаминов (ретинола, токоферола, филлохинона) приводит к развитию авитаминозов. Без филлохинона (витамин К1) не образуется протромбин, снижается свёртывание крови, что обусловливает повышенную кровоточивость.
Утрачивается бактерицидное действие жёлчи, что приводит к дисбактериозу. Отсутствие жёлчных кислот приводит к нарушению моторики кишечника: ослабляются тонус и перистальтика кишечника, появляется запор. Однако последний нередко сменяется поносом в связи с усилением гнилостных и бродильных процессов в кишках и снижением бактерицидных свойств жёлчи. Кал обесцвечен, т.к. при ахолии не образуется стеркобилин. Уробилин также исчезает из мочи.
3. Дисхолия - это синдром, при котором жёлчь приобретает литогенные свойства, обусловливает образование жёлчных камней в жёлчном пузыре и жёлчных протоков и развитие желчекаменной болезни.
4. Диагностика
Диагноз механической желтухи включает 2 основополагающих момента: подтверждение обтурационного характера желтухи и определение конкретной причины нарушения проходимости жёлчевыводящих путей.
Диагноз механической желтухи основан на данных анамнеза, клинической картины и инструментальных методов обследования.
1. Ультразвуковые методы исследования.
УЗИ играет роль отсеивающего фактора в дифференциальной диагностике печёночной и подпечёночной желтух и должно выполняться первым из инструментальных методов исследования. При указании на диффузное поражение печени и неизменённых жёлчных протоках наиболее вероятна печёночная желтуха, причины которой могут быть определены с помощью биопсии печени.
Важнейшие достоинства метода:
* Скрининговый характер, неинвазивность, отсутствие осложнений;
* Возможность использования при любой степени тяжести состояния пациента и во время беременности;
* Одновременная оценка состояния жёлчных протоков и других анатомических структур (печени, поджелудочной железы, забрюшинного пространства;
* Возможность ультразвукового наведения при пункционных методах декомпрессии и биопсии;
* Объективный выбор метод декомпрессии жёлчевыводящих путей.
Ультразвуковыми критериями обтурационного характера желтухи являются:
* Увеличение диаметра холедоха более 8 мм., а внутрипечёночных протоков более 4 мм.;
* Утолщение стенки холедоха и взвесь в его просвете (холангит);
* Увеличение и деформация жёлчного пузыря, неоднородное содержимое, мелкие конкременты, визуализация камня в протоке;
* Визуализации патологии головки поджелудочной железы.
2. Эндоскопические методы исследования.
При отсутствии существенных причин, объясняющих желтуху, или при расширении жёлчных протоков вслед за УЗИ проводят эзофагогастродуоденоскопию. С помощью неё определяется патология верхних отделов ЖКТ: варикозное расширение вен пищевода, опухоли желудка, большого дуоденального сосочка, деформации желудка, двенадцатиперстной кишки вследствие сдавления извне. Гастродуоденоскопия позволяет выявить рак большого дуоденального сосочка и 12-ти перстной кишки. При этом необходимо провести биопсию, нормальные результаты которой не исключают рак, т. к. поражение может быть подслизистым.
Кроме того оценивается техническая возможность проведения ЭРХПГ.
3. Рентгеноконтрастные методики.
Методы, позволяющие визуализировать жёлчные протоки с помощью их контрастирования. Сюда относятся два метода: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и чрезкожная чрезпечёночная холангиография (ЧЧХГ)
1) Эндоскопическая Ретроградная ХолангиоПанкреатикоГрафия.
Диагностическая ЭРХПГ представляет собой контрастирование жёлчных протоков и протока поджелудочной железы, осуществляемое через большой дуоденальный (фатеров) сосочек (или иногда через малый дуоденальный сосочек). Наряду с возможностью контрастирования жёлчных протоков метод позволяет визуально оценить состояние желудка и 12-типерстной кишки, большого дуоденального сосочка и периампулярной области, а также констатировать факт поступления жёлчи в просвет кишки. Кроме того, при проведении ЭРХПГ, есть возможность взять материал для биопсии из патологически изменённого сосочка двенадцатиперстной кишки и из стенозированных участков жёлчных протоков, а также произвести соскоб слизистой оболочки для цитологического исследования. Инвазивные методы исследования, связанные с прямым или ретроградным контрастированием жёлчевыводящих путей, позволяют определить уровень обтурации (закупорки), но не позволяют судить о характере и распространённости патологического процесса на окружающие органы и ткани, что особенно актуально у пациентов с подозрением на опухолевую обтурацию. Дуоденоскоп - эндоскоп, оснащённый боковой оптикой для создания оптимальных условий для манипуляции на большом дуоденальном сосочке (БДС) (находится на задней стенке нисходящего отдела ДПК, поэтому трудно визуализируется торцевыми эндоскопами) и канюлей для введения контраста через БДС в жёлчные и панкреатические протоки.