Показания.
Основными показаниями к проведению ЭРХПГ в клинике внутренних болезней являются:
1) Необходимость уточнения характера патологического процесса в поджелудочной железе, в первую очередь, верификации диагноза хронического панкреатита;
2) Дифференциальный диагноз желтух (в неясных случаях), главным образом, с целью подтверждения или исключения обтурации жёлчных путей;
3) Уточнение причины механической желтухи;
4) Уточнение причины постхолецистэктомического синдрома;
5) Проведение экстренной эндоскопической сфинктеротомии и извлечение камня общего жёлчного протока.
Основными показаниями к ретроградной холангиографии являются механическая желтуха и боли в животе, возможной причиной которых является нарушение проходимости жёлчных протоков, обусловленное наличием камней, опухолей или стриктур жёлчных протоков. Ретроградная холангиография также показана в тех случаях, когда обследуются пациенты с рецидивирующим течением острого панкреатита, диагностируется склерозирующий холангит у пациентов с предрасполагающими факторами (такими, как воспалительные заболевания кишки или СПИД), берётся жёлчь для исследования жёлчных кристаллов или проведения других анализов, а также когда проводятся дополнительные исследования, например, манометрия жёлчных протоков.
Основным показанием к ретроградной панкреатографии является необходимость уточнения характера патологических изменений, выявленных при проведении неинвазивных рентгенологических исследований поджелудочной железы. Другим часто встречающимся показанием к ретроградной панкреатографии является необходимость выяснения особенностей анатомического строения железы перед хирургическим вмешательством, предпринимаемым в связи с хроническим панкреатитом.
Противопоказания и ограничения.
Проведение ЭРХПГ противопоказано при:
1) Остром панкреатите;
2) Остром инфаркте миокарда, инсульте, гипертоническом кризе, недостаточности кровообращения и у других тяжёлых больных;
3) Непереносимости препаратов йода.
Применение ЭРПХГ ограничено после перенесённой ранее операции на желудке, когда большой дуоденальный сосочек (БДС) недоступен для эндоскопических манипуляций, расположении БДС в полости крупных дивертикулов, технически непреодолимом препятствии в выходном отделе общего жёлчного протока (стриктура, конкремент, опухоль). В целом не удаётся получить информацию о состоянии жёлчевыводящих протоков при ЭРХПГ у 10,8% пациентов с холедохолитиазом, что требует применения других диагностических методов. Также отмечается неэффективность ЭРХПГ при высоком уровне обтурации (опухоль печени, жёлчного пузыря, конкременты) жёлчных протоков.
Осложнения
Инвазивные диагностические методы, связанные с контрастированием жёлчевыводящих путей, обладают операционным риском и небезопасны в плане развития осложнений (эндотоксемия, сепсис, кровотечение, острый панкреатит, панкреонекроз, жёлчеистечение в свободную брюшную полость, обострение холангита), которые встречаются в 14% наблюдений.
Наиболее часто встречающимися осложнениями диагностической и лечебной ЭРХПГ являются панкреатит и холангит. Кровотечение и перфорация двенадцатиперстной кишки редко возникают при диагностической ЭРХПГ, но характерны для лечебной ЭРХПГ.
Панкреатит развивается у 1-5% пациентов, которым была выполнена ЭРХПГ. Перфорация происходит примерно у 1% пациентов и обычно выявляется во время выполнения папиллотомии. Передозировка седативных препаратов также является возможным осложнением ЭРХПГ, так как все эндоскопические вмешательства, производимые при патологии желудочно-кишечного тракта, сопровождаются введением седативных и обезболивающих препаратов. Аспирация желудочного содержимого хоть и редко, но всё-таки встречается.
2) Чрескожная Чреспечёночная ХолангиоГрафия
Для пункции внутрипечёночных жёлчных протоков применяются специальные тонкие иглы, конструкция которых позволяет избежать свойственных для этого исследования осложнений (крово- и жёлчеистечения в брюшную полость). Если у больного расширены внутрипечёночные жёлчные протоки, чрескожная чреспечёночная холангиография позволяет получить информацию об их состоянии в 97% случаев, при отсутствии расширения в 60% случаев. При помощи ЧЧХГ жёлчные протоки выявляют в направлении физиологического тока жёлчи в отличие от ЭРХПГ, поэтому видна локализация и протяжённость обструкции. Использование тонкой иглы «Chiba» диаметром 0,7 мм. позволяет пунктировать расширенные печёночные протоки в 100% случаев и получать информацию о состоянии вне- и внутрипечёночных жёлчных протоков, когда неинвазивные методы не дают чётких диагностических критериев. Иногда ЧЧХГ дополняет ЭРХПГ.
Для пункции оптимальной является точка в 8-9 межреберье по среднеаксиллярной линии. Она выбирается под контролем рентгенотелевидения с учётом размеров печени. После обработки кожи и инфильтрации новокаином брюшной стенки при задержанном дыхании игла вводится на глубину 10-12 см по направлению к XI-XII грудному позвонку. Направление и ход иглы контролируют на экране телевизора. Положение иглы при уколе - горизонтальное. После установки конца иглы приблизительно на расстоянии 2 см. справа от позвоночника, иглу начинают медленно извлекать. С помощью шприца создаётся отрицательное давление. При появлении жёлчи кончик иглы находится в просвете жёлчного протока. После декомпрессии заполняют жёлчное дерево водорастворимым контрастным веществом (40-60 мл.). Просвечивание всегда сочетают с производством рентгенограмм. Полученное изображение позволяет привести дифференциальную диагностику обструктивной желтухи и внутрипечёночного холестаза, выявить природу, локализацию и протяженность поражения при механической желтухе, а также исследовать причину постхолецистэктомического синдрома.
Более безопасным является метод пунктирования жёлчных протоков под контролем УЗИ, особенно в условии трёхмерной реконструкции в реальном времени (4D-УЗИ).
Показания.
* Дифференциальный диагноз холестаза;
* Подозрение на аномалию жёлчных протоков в детском возрасте;
* Экстрапечёночный холестаз при билиодигестивных анастомозах;
Противопоказания.
* Аллергия к контрастным веществам;
* Общее тяжёлое состояние;
* Нарушение свёртывающей системы (ПТИ менее 50%, тромбоциты менее 50);
* Печёночно-почечная недостаточность, асцит;
* Гемангиоматоз правой доли печени;
* Интерпозиция кишки между печенью и передней брюшной стенкой.
Осложнения:
* Жёлчный перитонит;
* Кровотечение;
* Образование свищей между жёлчными протоками и сосудами печени с проникновением бактерий из жёлчной системы в кровеносное русло и развитие септицемии.
3) Контрастирование через жёлчный пузырь.
Один из распространённых способов контрастирования билиарного дерева - использование холецистостомы, наложенной прямым (хирургическим) путём либо пункционным под контролем УЗИ или лапароскопии. Необходимое условие для выполнения подобного исследования - проходимость пузырного потока. Об этом, как правило, свидетельствует поступающая по дренажу жёлчь. Чаще всего необходимость наружного дренирования жёлчного пузыря возникает при сочетании механической желтухи с острым деструктивным холециститом или при опухолях головки поджелудочной железы (дистального отдела протоков), когда крайне тяжёлое состояние больного не позволяет выполнить паллиативное или радикальное вмешательство традиционным образом.
4. Эндосонография.
В настоящее время разработана эндоскопическая ультрасонография, один из наиболее информативных эндоскопических методов в исследовании жёлчнопанкреатической зоны. Это исследование является наиболее точным методом для визуализации небольших конкрементов и жёлчных пробок в протоках. Однако необходимо оборудование дорогое и хрупкое, исследование занимает много времени.
5. Компьютерная томография и МРТ.
При наличии обоснованного подозрения на рак поджелудочной железы проводят КТ с контрастным усилением.
Высокую разрешающую способность имеет КТ, позволяющая наряду с выявлением дилатации протоков и причины их обструкции выполнить прицельную биопсию или декомпрессивное вмешательство. В отличие от УЗИ диагностические способности метода не снижаются при метеоризме, асците, ожирении.
В последние годы широкое распространение приобретает МРТ холангиопанкреатография, обладающая высокой точностью в диагностике причин механической желтухи, особенно в оценке характера и протяжённости стриктур жёлчных путей, а также внутрипротоковых образований. Вместе с тем этот метод лишён пункционно-дренажных лечебных возможностей.
6. Лапароскопия, лапароскопическая холецистография, холангиография.
Лапароскопию при необходимости с прицельной биопсией печени применяют, если перечисленные диагностические мероприятия оказались недостаточными для определения диагноза. В настоящее время при механической желтухе этот метод применяют редко, в основном для подтверждения опухолевого процесса (первичного или метастатического) в гепатодуоденальной области. Цель исследования - определение операбельности злокачественной опухоли и прицельная биопсия.
Во время лапароскопии, выполняемой с целью дифференциальной диагностики острых воспалительных заболеваний брюшной полости может быть произведена холедохотомия с итнраоперационной холангиографией и последующим осуществлением декомпрессии жёлчных протоков путём наружного дренирования, стентирования или литоэкстракции.
7. Интраоперационное выявление обтурации жёлчных протоков.
Интраоперационное выявление обструкции жёлчных протоков на сегодняшний день применяется редко в связи с внедрением таких методов, как УЗИ и ЭРХПГ. В основном это необходимо при экстренных и срочных оперативных вмешательствах на жёлчном пузыре у пациентов с высоким риском холедохолитиаза при невозможности выполнения ЭРХПГ и ЧЧХГ. К такой группе относят пациентов с обнаруженными при УЗИ расширенными жёлчными протоками или множественными мелкими конкрементами в пузыре, при наличии в анамнезе даже кратковременной желтухи, следующей за приступом острых болей в правом подреберье или биохимических маркеров холестаза без клинических признаков желтухи. К методам интраоперационного обследования жёлчевыводящих путей относят:
* Пальпацию и измерение ширины диаметра холедоха (с помощью линейки или циркуля с тупыми иглами на конце);
* Трансиллюминацию (просвечивание холедоха с помощью специальных ламп);
* Зондирование через холедохотомическое отверстие с помощью пластмассовых, металлических и других зондов;
* Операционную холангиографию или рентгентелевизионную холескопию с введением контраста через культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие;
* Холедохоскопию (исследование с помощью специальных миниатюрных эндоскопов).
5. Дифференциальный диагноз
В первую очередь механическую желтуху следует отличать от желтух другой этиологии (гемолитической и паренхиматозной.) Этому помогают клинические, инструментальные и лабораторные методы.
1. Пороки развития: встречаются в детском возрасте, желтуха с рождения, при отсутствии хирургического лечения умирают от билиарного цирроза печени.
2. ЖКБ - холедохолитиаз: в анамнезе - указание на обнаружение конкрементов в жёлчном пузыре, приступы жёлчной колики. До развития желтухи - боль в правом подреберье с типичной иррадиацией, диспепсия, потемнение мочи, осветление стула, появление кожного зуда. Частые рецидивы. УЗ-признаки билиарной гипертензии, обнаружение конкрементов. ЭРХПГ - обнаружение конкремента в холедохе или устье БДС. Воспалительных изменений жёлчного пузыря нет.
3. Воспалительные заболевания: острое начало с погрешности в диете, сильные боли в животе с типичной локализацией и иррадиацией (панкреатит, холецистит), повышение температуры, признаки воспалительного поражения жёлчного пузыря или поджелудочной железы (клинические и УЗ).
При альвеококкозе (внутрипечёночная механическая желтуха) желтухе предшествует длительный, часто в течение многих лет период роста альвеококкового узла. Лишь очень редко при расположении узла вблизи ворот печени, желтуха может стать первым признаком заболевания. Обычное же проявление альвеококкоза - тупые боли в области правого подреберья и ощущение инородного тела, особенно при наклоне туловища.
4. Опухолевые заболевания: медленное прогрессирующее нарастание безболевой желтухи, манифестация сильнейшим кожным зудом, плохо поддающимся терапии, признаки раковой интоксикации, увеличенный безболезненный жёлчный пузырь, выявляемый при поверхностной ориентировочной пальпации (симптом Курвуазье), хронические боли в верхних отделах живота, УЗ-признаки опухоли поджелудочной железы, ЭРХПГ - визуализация опухолевого поражения, КТ, МРТ, лапароскопия. При раке БДС - могут быть ЖКК.
5. Послеоперационные стриктуры - указание на перенесённую операция на билиопанкреатической зоне.
Кроме того, следует помнить, что жёлтое окрашивание кожи и других тканей организма может происходить и в нормальных условиях при обильном приёме пищи, содержащей красящие вещества, например, моркови (каротин), или некоторых лекарств (акрихина).
При дифференциальной диагностике желтух нужно помнить о так называемых функциональных гипербилирубинемиях, развивающихся в связи с врождённой энзимопатией и нарушением сложного процесса метаболизма гемоглобина, что ведёт к постоянному повышенному содержанию в крови несвязанного билирубина, что известно как синдром Жильбера, Найяра-Криглера, Дабина-Джонсо.