Статья: Маски гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Итоги 20 лет наблюдений

По данным суточного мониторирования рН выявлено, что среднее число рефлюксов с рН ниже 4,0 в сутки после 8 недель лечения омепразолом уменьшилось в среднем с 19,0±0,6 до 3,0±0,01, эзомепразолом - с 19,2±0,6 до 1,8±0,02, рабепразолом - с 19,1 ±2,7 до 1,4±0,5 (р<0,05) . При этом наиболее выраженная положительная динамика оказалась у пациентов, принимавших 10 мг рабепразола, у которых снижение выраженности гастроэзофагеальных симптомов, частоты патологических рефлюксов и рефлюксов продолжительностью более 5 минут достигло максимальных значений. Соответственно, только рабепразол вызывал значимое улучшение показателей КИЭ I с первых суток терапии. Влияние омепразола и эзомепразола начало проявляться лишь с 5-х суток лечения и в целом оставалось менее существенным, по выраженности постепенно приближаясь к эффектам рабепразола.

По результатам проведенного анализа выраженности легочных симптомов и показателей спирометрии более быстрый и выраженный положительный эффект наблюдался при приеме 10 мг рабепразола по сравнению с эффектами 20 мг омепразола и 20 мг эзомепразола на протяжении всех 8 недель терапии (табл. 3).

Была обнаружена достоверная положительная корреляционная зависимость (г=+0,574; р<0,001) индексов КИЭ I и КИЭ II на фоне 8-недельного курса лечения, подтвердившая наличие связи между ГЭР и бронхообструктивным синдромом у обследованных пациентов. Наиболее тесная связь была отмечена между легочными симптомами, показателями спирометрии с выраженностью изжоги, причем наиболее выраженный бронхообструктивный синдром наблюдался у пациентов с преобладанием ночной изжоги, в 32,4% случаев сочетающейся с частыми эпизодами ночных апноэ. Данный феномен, по-видимому, делает актуальным более прицельное изучение роли т.н. ночных кислотных прорывов в патогенезе не только кардиального синдрома ГЭРБ, но и БА, ассоциированной с ГЭРБ, в т.ч. в направлении поиска эффективных методов медикаментозной коррекции указанных нарушений.

Обсуждение результатов исследования. Результаты данных исследований позволяют сделать вывод о необходимости комплексного обследования больных БА, включающее суточное мониторирование рН в желудке и пищеводе, ЭГДС для выявления патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При выявлении ГЭРБ у больных БА в схему лечения целесообразно включать ИПП, причем оптимальным препаратом, очевидно, следует считать рабепразол в дозе 10 мг 1 раз в сутки с учетом его высокой и быстрой эффективности в отношении купирования симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта и респираторной системы.

Таблица 3. Динамика выраженности легочных симптомов и показателей спирометрии у больных НЭРБ с БА в процессе лечения

Оториноларингологическая маска

Целью описываемых исследований, проведенных с участием сотрудников кафедры, опубликованных в разные годы, стало выявление взаимосвязи хронической патологии верхнего отдела респираторного тракта и ГЭРБ, разработка принципов терапии хронического фарингита как внепищеводного проявления ГЭРБ [22, 31, 32, 44, 52-60].

При изучении оториноларингологического статуса 78 амбулаторных больных, страдавших ГЭРБ, выявлено, что лишь у 9 (11,5%) отсутствовала патология, у 55 (70,5%) был диагностирован хронический фарингит (ХФ), у 11 (14,1%) - хронический тонзиллит, у 9 (11,5%) - хронический ларингит, у 11 (14,1%) - хронический ринит, у 6 (7,7%) - хронический гайморит, у 5 (6,4%) - евстахиит и у 6 (7,7%) - хронический адгезивный отит. Как видно из представленных данных, преобладающей патологией был хронический фарингит и у ряда больных отмечена сочетанная оториноларингологическая патология.

С учетом полученных данных о частоте оториноларингологической патологии у больных ГЭРБ было спланировано исследование, включившее 88 больных ГЭРБ, страдавших ХФ. Причем 15 (17%) человек первоначально отметили появление симптомов со стороны глотки и лишь затем к ним присоединилась изжога, а еще у 21 (23,9%) больного имело место одновременное появление жалоб со стороны глотки и пищевода. При этом у 44 была ГЭРБ и у 44 - НЭРБ.

Оценивая характер выявленных при фарингоскопии изменений в зависимости от стадии эзофагита, было отмечено, что атрофический фарингит имел место только у пациентов со стадией эзофагита «В», при всех формах ГЭРБ чаще встречалась гипертрофическая форма ХФ, причем комбинация этой формы фарингита с эзофагитом стадии «А» доминировала.

В целом у больных ГЭРБ катаральная форма ХФ выявлена в 4,5%, гипертрофическая - в 83,3% и атрофическая - в 9,1% случаев, у пациентов НЭРБ катаральная форма была в 22,7% и гипертрофическая - в 77,3% случаев, атрофическая форма не выявлена.

Группы пациентов с ГЭРБ (I группа) и НЭРБ (II группа) получали оригинальный рабепразол в дозе 20 мг один раз в сутки в течение 4 недель. Количество и интенсивность жалоб, характерных для ГЭРБ, уменьшались у всех 44 больных в течение первых 10 дней. Однако у 9 человек полного купирования симптомов к контрольному сроку (28-й день) достигнуто не было (рис. 6).

Рис 6. Клиническая эффективность терапии для больных I группы

Рис 7.Эффективность лечения рабепразолом пациентов I группы по данным фарингоскопии

При контрольной рН-метрии через 4 недели от начала лечения у 26 (59,1%) человек в теле желудка зарегистрировано значение рН>4 ЕД. В 8 (18,2%) случаях выявлена нормацидность, в 10 (22,7%) отмечена гиперацидность. Патологические рефлюксы были диагностированы у 10 обследованных, однако по сравнению с исходной рН-метрией их частота значительно снизилась. Эндоскопически признаки эзофагита к этому сроку сохранялись у 6 пациентов, которые вошли в III группу наблюдения, и им была продолжена терапия рабепразолом еще на 12 недель. В эту группу были включены и 8 человек, у которых, несмотря на эпителизацию эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки пищевода, сохранялись патологические ГЭР и/или жалобы на изжогу, отрыжку.

Фарингоскопическая картина на фоне терапии в I группе пациентов характеризовалась существенной положительной динамикой во всех случаях, в т.ч. 28 (63,6%) больными было достигнуто полное купирование клинико-эндоскопических признаков ХФ (рис. 7). Во II группе (НЭРБ) к 10-му дню жалобы были купированы у 72,7% больных, наиболее длительно сохранялось чувство кома в горле. Через 4 недели клинические проявления болезни сохранялись у 6 человек. При контрольной рН-метрии через 4 недели от начала лечения гиперацидность имелась у 15 (34,1%), у 29 (65,9) - нормацидность. Патологические ГЭР были выявлены в 13 (29,5%) случаях, однако по сравнению с результатами исходной рН-метрии их частота значительно снизилась. При контрольной фарингоскопии гипертрофический фарингит сохранялся у 8 (18,2%) больных, катаральный - у 3 (6,8%), однако их выраженность стала существенно ниже (рис. 9). Терапия рабепразолом была продолжена 12 пациентам II группы в связи с сохранявшимися жалобами на изжогу, отрыжку кислым, и/или выявленными у них патологическими ГЭР при контрольной рН-метрии. Из этих пациентов была сформирована IV группа наблюдения.

Рис. 8. Клиническая эффективность терапии для больных II группы

Рис. 9. Эффективность лечения рабепразолом пациентов II группы по данным фарингоскопии

Через 12 недель от начала продолженного курса терапии у всех больных III группы изжога и боль в эпигастрии были полностью купированы, при ЭГДС эрозивных изменений пищевода не было обнаружено; рН-метрия выявила гиперацидность у 2 человек, в остальных случаях - нормацидность, патологические ГЭР не были диагностированы ни в одном случае. По данным фарингоскопии гипертрофический фарингит сохранен у одного больного, катаральная форма - у двоих (14,3%). В IV группе по окончании продолженного курса терапии изжога была купирована во всех случаях, рН-метрия у одного больного выявила патологический ГЭР, базальная гиперацидность имела место у 3 человек. При контрольной фарингоскопии эндоскопическая картина улучшилась у всех пациентов, гипертрофический фарингит диагностирован у 1 больного, однако выраженность его была ниже, чем до начала терапии.

Обсуждение результатов исследований. Полученные данные позволили сделать вывод, согласно которому пациентов с длительным хроническим течением ГЭРБ следует направлять на консультативный осмотр к оториноларингологу для исключения вторичной патологии верхних дыхательных путей. В свою очередь пациентам с упорным и/или рецидивирующим течением ЛОР-заболеваний необходимо обследование (сбор жалоб, анамнеза, рН-метрия, фиброгастродуаденоскопия) вследствие высокого риска наличия у них ГЭРБ. Больным ЛОР-заболеваниями, развившимися на фоне ГЭРБ, в качестве основного лечебного средства показано применение ИПП, высокую эффективность в купировании данных внепищеводных проявлений ГЭРБ имеет рабепразол в дозе 20 мг в течение 4 недель. В отсутствие достаточного клинико-инструментального ответа целесообразно продление курса лечения еще на 12 недель.

Таблица 4. Распределение больных по частоте поражений СОПР

Стоматологическая маска

Целью описываемых исследований, проведенных с участием сотрудников кафедры, опубликованных в разные годы, явилось изучение изменений тканей полости рта у пациентов с ГЭРБ и оценка их динамики на фоне монотерапии ИПП [26, 27, 31, 32, 61-67].

Обследованы 88 больных ГЭРБ: 50 (58,8%) мужчин и 38 (43,2%) женщин, у которых отмечены изменения в полости рта. Диагноз ГЭРБ был поставлен на основании анамнеза, клинических симптомов, эндоскопического, рентгенологического исследований и суточного рН-мониторирования. По результатам исследований все пациенты были разделены на 4 группы. В I группу вошли 24 (27,3%) пациента с НЭРБ. Остальные группы были определены в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией ГЭРБ: II группу составили 23 (26,1%) пациента с РЭ степени А, III - 21 (23,9%) с РЭ степени В, IV - 20 (22,7%) пациентов с РЭ степени С.

При проведении 24-часовой рН-метрии было выяснено, что в I группе имело место увеличение общего времени с рН<4 ЕД, общего числа реф-люксов за сутки до 64,0±6,1, хотя среднее значение рН пищевода находилось в пределах нормы. Во II группе обследованных были выявлены отклонения от нормы всех показателей, определенных в пищеводе при суточной рН-метрии, с незначительным сдвигом рН в кислую сторону до 5,9±0,1 ЕД. В III группе было зарегистрировано увеличение общего времени с рН<4, общего числа рефлюксов до 97,0±9,2, закисление пищевода со средним значением рН, равным 5,4±0,2 ЕД. У больных IV группы наблюдалось закисление в пищеводе до 5,1+0,1 ЕД, увеличение общего количества реф-люксов - почти в 2 раза по сравнению с нормой, увеличение доли времени стоя и лежа с рН<4 ЕД до 15,2±1,0 и 11,0±0,6% соответственно (р<0,05). То есть с возрастанием степени тяжести ГЭРБ было отмечено увеличение количества ГЭР в сутки, сдвиг рН в кислую сторону.

Рис. 10. Динамика симптомов ГЭРБ на фоне 4-недельного курса антисекреторной терапии

При осмотре полости рта состояние слизистой оболочки отличалось неоднородностью: степень повреждения слизистой оболочки нарастала, достигая статистически значимых различий по сравнению с НЭРБ при высоких степенях («В» и «С») РЭ (табл. 4).

Состояние слизистой оболочки полости рта (СОПР), отраженное в табл. 5, также отличалось неоднородностью, степень повреждения СОПР нарастала, достигая статистически значимых различий по сравнению с НЭРБ при высоких степенях (стадии В и С) РЭ.

У 2,3% пациентов наблюдалось гиперкератотическое утолщение эпителия слизистой оболочки щек в виде бляшек, у одной пациентки III группы очаг локализовался на слизистой оболочке левой щеки в области моляров нижней челюсти. У 7,9% больных на слизистой оболочке щек и губ были выявлены единичные болезненные эрозии овальной формы около 0,5 см в диаметре, покрытые фибринозным налетом и ограниченные гиперемированным венчиком. Пациенты отметили периодичность возникновения таких эрозий и ухудшение состояния в момент обострения ГЭРБ (в среднем 1 раз в 4-6 месяцев). При обследовании языка (табл. 6) у больных ГЭРБ были отмечены его отек с отпечатками зубов на боковых поверхностях, что придавало им фестончатый вид, а также процессы повышенного ороговения нитевидных сосочков и изменения сосочкового аппарата: увеличение размеров нитевидных сосочков всегда сочеталось с обложенностью языка. Десквамативные изменения слизистой оболочки языка были отмечены у больных ГЭРБ во всех группах. Больные отметили увеличение размеров очагов поражения при часто возникавшей изжоге. У больных IV группы наблюдались обширные участки десквамации языка, располагающиеся справа и слева от средней линии, окруженные тонким белесоватым или желтоватым валиком. Пациентов III и IV групп беспокоило чувство жжения, «ошпаренности» языка, боль в языке, ощущение сухости, проходящее при приеме пищи, но увеличивавшееся при приступах ночной и дневной изжоги.