Статья: Маски гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Итоги 20 лет наблюдений

Маски гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Итоги 20 лет наблюдений

И.В. Маев

Статья является обзором 20 лет исследований клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), проведенных с участием сотрудников кафедры. Установлено, что кардиальный синдром ГЭРБ выявляется у 78,8% больных без фоновой кардиальной патологии. К основным его проявлениям отнесены боли за грудиной, кардиалгия, наличие психовегетативной дисфункции, нарушения функции автоматизма, проводимости, возбудимости. Фактором развития прогностически тяжелых и фатальных аритмий можно считать нарушения ритма и проводимости у пациентов с «ночными кислотными прорывами». ГЭРБ выявлена у 53,1% обследованных пациентов, страдавших бронхиальной астмой. При этом имеется положительная корреляционная связь между тяжестью течения бронхиальной астмы и выраженностью клинических признаков ГЭРБ. Обнаружено, что у 88,5% пациентов с ГЭРБ имеется оториноларингологическая патология. Причем в подавляющем большинстве данная маска была представлена хроническим фарингитом. Обнаружено, что изменения в полости рта тесно взаимосвязаны с длительностью течения и степенью тяжести ГЭРБ. Полученные данные позволили сделать вывод, согласно которому оригинальный рабепразол является средством выбора не только для лечения ГЭРБ, но и для проявлений ее клинических масок с учетом его высокой и быстрой эффективности в отношении купирования симптомов ГЭРБ и ее масок.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, кардиальная маска, бронхолегочная маска, оториноларингологическая маска, стоматологическая маска, оригинальный рабепразол

Для цитирования: Маев И.В., Казюлин А.Н., Юренев ГЛ., Вьючнова Е.С., Лебедева Е.Г., Дичева Д.Т., Бусарова ГА. Маски гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Итоги 20 лет наблюдений. Фарматека. 2018;13:30-43.DOI: https: //dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2018.13.30-43

Masks of gastroesophageal reflux disease. Results of 20-year observation

I.V. Mayev, A.N. Kazyulin, G.L. Yurenev, E.S. Vyuchnova, E.G. Lebedeva, D.T. Dicheva, G.A. Busarova

Department of Propaedeutics of Internal Diseases and Gastroenterology, Moscow Medical Stomatological University n.a. A.I. Evdokimov, Moscow, Russia

The article represents a review of 20-year study of clinical manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD), conducted with the participation of the staff of the department. It was established that cardiac syndrome of GERD is detected in 78.8% of patients without background cardiac pathology. The main manifestations of this syndrome include retrosternal pain, cardialgia, psycho-vegetative dysfunction, violations of the function of automatism, conductivity, excitability. Disturbances in rhythm and conductivity in patients with «nocturnal acid breakthroughs» can be considered as the factors for the development of prognostically severe and fatal arrhythmias. GERD was detected in 53.1% of the examined patients suffering from bronchial asthma. There was a positive correlation between the severity of the course of bronchial asthma and the severity of the clinical signs of GERD. It was found that 88.5% of patients with GERD had otorhinolaryngological pathology, and this mask was represented by chronic pharyngitis in the overwhelming majority of cases. It was found that changes in the oral cavity are closely interrelated with the duration of the course and the severity of GERD. The obtained data led to the conclusion that the original rabeprazole is a drug of choice for the treatment of not only GERD, but also the manifestations of its clinical masks, taking into account its high and rapid effectiveness with regard to relief of symptoms of GERD and its masks. 

Key words: gastroesophageal reflux disease, cardiac mask, bronchopulmonary mask, otorhinolaryngological mask, stomatological mask, original rabeprazole

For citations: Mayev I.V., Kazyulin A.N., Yurenev G.L., Vyuchnova E.S., Lebedeva E.G., Dicheva D.T., Busarova G.A. Masks of gastroesophageal reflux disease. Results of 20-year observation. Farmateka. 2018;13:30-43. (in Russian). DOI: dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2018.13.30-43

Актуальность проблемы изучения ГЭРБ

Повышенное внимание к проблемам профилактики, диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) обусловлено широкой распространенностью данной патологии. Ежедневно изжогу испытывают примерно 7% всего населения [1, 2], 43% населения - более 2 раз в неделю [3]. В развитых странах распространенность ГЭРБ варьируется в пределах 10-40% [1, 2, 4-6]. В России распространенность ГЭРБ составляет 18-46% [2]. Cогласно данным многоцентрового исследования МЭГРЕ (Эпидемиология Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России), распространенность ГЭРБ колеблется от 11,6 до 23,67% в различных регионах страны [7]. В странах Азии этот показатель ниже, но достаточно значим - 5-10% [8]. Не случайно в 1997 г. Европейским обществом гастроэнтерологов (ESG - European Society of Gastroenterology) на VI Объединенной европейской гастроэнтерологической неделе (UEGW, 1997) в Бирмингеме (Великобритания) ГЭРБ была провозглашена болезнью XXI в. [9].

Определение ГЭРБ

В соответствии с клиническими рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации «Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» ГЭРБ - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного, в ряде случаев дуоденального содержимого, что приводит к появлению клинических симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов, повреждению слизистой оболочки дистального отдела пищевода с развитием в нем дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, катарального или эрозивно-язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагита - РЭ), у части больных - цилиндроклеточной метаплазии [1]. В VI Национальных рекомендациях по диагностике и лечению кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний указывается, что ГЭРБ - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, возникающим вследствие нарушений моторно-эвакуаторной функции эзофагогастродуоденальной зоны и проявляющимся симптомами, беспокоящими больного, и/ или развитием осложнений. Наиболее характерные симптомы ГЭРБ - изжога и регургитация, наиболее распространенное клинико-эндоскопическое проявление - РЭ [10].

В соответствии с рекомендациями Монреальского консенсуса 2006 г. [11] диагностически значимыми для ГЭРБ критериями считают следующие симптомы: изжога, регургитация, некоронарные ретростернальные боли, изменения слизистой оболочки пищевода по данным эндоскопического исследования, признаки гастроэзофагеального рефлюкса по данным инструментальных исследований при условии наличия типичных и/или атипичных симптомов ГЭРБ либо ее осложнений. Причем в Монреальской классификации нашли свое отражение не только подразделение проявлений ГЭРБ на пищеводные и внепищеводные, но и предполагаемые ассоциированные состояния (рис. 1) [12]. Необходимо отметить, что ряд типичных и атипичных симптомов и ассоциированные заболевания создают многогранную клиническую картину («маски»), симулируя другую патологию. Это создает трудности в диагностике и в ряде случаев отодвигает сроки установления правильного диагноза на несколько лет, что негативно сказывается на прогнозе заболевания. С другой стороны, данные проявления могут сами ухудшать состояние и прогноз пациентов. Так, в клинических рекомендациях РГА указывается на наличие кардиального синдрома как внепищеводного проявления ГЭРБ [2].

Рис. 1. Монреальская классификация ГЭРБ [11,12]

Соответственно, изучение проблемы данных масок ГЭРБ не только имеет медицинское, социальное значение, но и определило цель одного из научных направлений нашей кафедры за последние 20 лет. Представленный обзор включает результаты исследований, посвященных этому вопросу, проведенных с участием сотрудников нашей кафедры.

Кардиальная маска

В данном подразделе мы представим обзор результатов исследований, посвященных различным аспектам кардиального синдрома у больных без фоновой кардиальной патологии, проведенных с участием сотрудников кафедры и опубликованных в разные годы [13-35].

Целью первого исследования было изучение проявлений кардиального синдрома, непосредственно связанного с ГЭРБ, у больных, не имевших фоновой кардиальной патологии. Первая фаза исследования представляла собой проспективное клинико-инструментальное интервенционное исследование, в котором наблюдались 52 пациента с ГЭРБ (из них 30 мужчин и 22 женщины, средний возраст - 29,8±1,5 года) - основная группа. Диагноз был верифицирован на основании данных анамнеза, типичных жалоб, 24-часовой рН-метрии, эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), рентгеновского исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Наличие фоновой кардиальной патологии исключалось на основании данных анамнеза, электрокардиограммы (ЭКГ) покоя, эхокардиографии, пробы с физической нагрузкой, суточного мониторирования ЭКГ, измерения артериального давления. Контрольную группу представляли 50 здоровых лиц (31 мужчина, 19 женщин, средний возраст - 32,3±2,1 года).

Изжога отмечена у всех пациентов, ноющие боли умеренной интенсивности в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне - у 78,8%, чувство горечи во рту по утрам - у 61,5%, регургитация, отрыжка воздухом - у 53,8%, метеоризм - у 50,0%, дисфагия и одинофагия - у 26,9% больных. По данным ЭГДС, недостаточность кардии диагностирована у 59,6%, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - у 26,9%, РЭ I степени - у 26,9%, единичные эрозии в кардиальной части желудка - у 5,8%, в антральном отделе - у 15,3%, эрозивный бульбит - у 23,1% больных. Гиперацидность регистрировалась у 51,9%, нормацидность - у 36,5%, гипоацидность - у 11,5%. рН пищевода при неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ) составил 2,18±0,11 ЕД, при эрозивной рефлюксной болезни (ЭРБ) - 2,14±0,1, рН желудка - 1,90±0,1 и 1,86±0,1 ЕД соответственно. Дуоденогастральный рефлюкс выявлен у 61,5% пациентов.

Клинические проявления кардиального синдрома имели место у 78,8% больных. Сильные и умеренные боли за грудиной отмечены у 26,9%, длительные ноющие и колющие боли в области сердца - у 59,6% пациентов; они возникали или усиливались на фоне проявлений ГЭРБ, не сопровождались признаками ишемии миокарда по данным ЭКГ и эхокардиографии, не купировались сублингвальным приемом нитратов. Приступы сердцебиения испытывали 57,7%, перебои в деятельности сердца - 32,7%, субъективную одышку - 32,7%, головные боли - 59,6% и головокружение - 46,2% пациентов, возникавшие или усиливавшиеся при ухудшении течения ГЭРБ, стрессах, на фоне болей в грудной клетке.

Психовегетативная дисфункция манифестировала широким спектром жалоб: на частую беспредметную смену настроения, повышенную ранимости, агрессивность, немотивированные страхи - у 45,0%, 28,6 и 33,3% больных соответственно. Повышенная потливость отмечена у 46,2% пациентов, чувство жара и озноба - у 17,3%, демпинг-подобные состояния - у 19 (36,5%). Вегетативные кризы наблюдались у 53,8% пациентов с соматовегетативным компонентом в виде потливости, перебоев в деятельности сердца, сердцебиения, удушья, головокружения, чувства дурноты; ослабление I тона на верхушке выявлено у 38,4% больных.

При анализе ЭКГ покоя умеренные диффузные изменения миокарда выявлены у 75%, сочетаясь с кардиалгией. Нагрузка на левый желудочек регистрировалась у 21,2%, синусовая тахикардия была у 18 (34,6%), синусовая брадикардия - у 11,5%, синусовая аритмия - у 25,0% обследованных. Суточное мониторирование ЭКГ проведено 31 больному основной группы и 8 пациентам КГ (табл. 1).

Таблица 1. Данные суточного мониторирования ЭКГ у больных ГЭРБ до и после лечения

*Достоверность отличия величины показателя в стадию обострения и стадию ремиссии (р<0,05); * достоверность отличия от КГ (р<0,05).

В основной группе отмечено меньше эпизодов синусовой брадикардии и больше эпизодов синусовой тахикардии по сравнению с таковыми в КГ.

Частота суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии преобладала в основной группе с сочетанием суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол у 21 больного. У 10 отмечена только суправентрикулярная экстрасистолия. Крайне тревожным было наличие у 8 пациентов с «ночными кислотными прорывами» преходящего нарушения проводимости по ножкам пучка Гиса, политопной экстрасистолии, у 5 - кратковременных эпизодов суправентрикулярной и желудочковой тахикардий, в 1 случае - синоатриальной блокады II ст., развивавшихся в ночные и ранние утренние часы.

При эхокардиографическом исследовании (табл. 2) все показатели находились в пределах вариаций нормы. Однако пациентов с кардиалгией, нарушениями функции автоматизма, возбудимости и проводимости, диффузными изменениями миокарда отличала тенденция к расширению левого предсердия (ЛП), конечно-диастолического (КДО) и конечно-систолического (КСО) объемов и левого желудочка, снижению фракции выброса (ФВ), что нашло отражение в достоверном отличии средних величин данных показателей от контрольных.

Таблица 2. Данные эхокардиографии у больных ГЭРБ до и после лечения

* Достоверность отличия данных по сравнению с контрольной группой (р<0,05); ** достоверность отличия данных, полученных до и после лечения (р<0,05).